胃腸外科危重症患者的營養支持治療

本文原載於《中華胃腸外科雜誌》2016年第3期

營養支持治療是外科危重症患者的重要治療措施之一，早期實施營養支持尤其是腸內營養，可以顯著減少併發症發生率和病死率，加速患者康復，改善預後^[1]。胃腸外科危重症，如最為常見的嚴重腹腔感染、嚴重腹部創傷、大手術後、各種消化道瘺（腸瘺、胰瘺和膽瘺）、重症急性胰腺炎以及重要器官功能障礙和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等，往往存在胃腸道解剖、結構和（或）功能改變的複雜特點，實施營養支持治療尤其是腸內營養（enteral nutrition，EN）的難度更大、要求更高，如何適時、合理、有效地應用營養支持治療是臨床中經常遇到的一系列重要問題。

一、外科危重症患者代謝特點

外科危重症患者存在一個共同的病理生理學變化，即創傷、感染、休克等應激反應，導致機體主要出現以下代謝改變^[2,3]：（1）高分解代謝：分解代謝大於合成代謝，是機體遭受應激後的損傷機制，蛋白質分解加速，尿氮排出增加，出現負氮平衡；（2）內分泌系統紊亂：兒茶酚胺類激素釋放增加，胰島素分泌相對減少，糖異生增加，胰島素抵抗，糖利用障礙，出現高血糖；（3）炎性反應：應激後機體產生各種細胞體液介質，如各種細胞因子、肽類物、白烯酸、白介素、腫瘤壞死因子（TNF-α）和一氧化氮（NO），在炎性細胞及其分泌的炎性介質大量激活和過量釋放，產生持續性全身性瀑布樣炎性級聯反應，可導致全身炎性反應綜合征（SIRS）和MODS；（4）免疫反應：應激狀態下，早期機體內炎性細胞和介質對T、B淋巴細胞活性激活，CD4 T淋巴細胞亞群功能改變、免疫細胞凋亡、人類白細胞抗原DR和共刺激分子表達下降，細胞免疫抑制和抗感染能力下降；後期高分解代謝導致以低熱量為主的營養不良和腸屏障功能障礙，加劇對免疫功能的損害，導致各種感染併發症的發生。以上代謝改變，造成機體細胞、組織和器官功能改變，直接與危重症患者病情進展和高病死率相關。

二、外科危重症患者營養支持治療的重要性

由於外科危重症患者應激狀態下的代謝特點，以及存在無法經口進食或進食不足的狀況，實施營養支持治療顯得十分必要和重要。現代營養支持治療理念和技術，不只限於"提供熱量、恢復正氮平衡"，還包括代謝調理和免疫功能調節，兼顧結構支持和功能支持。通過營養支持治療不僅可以供給機體細胞代謝所需的能量與營養底物，維持組織器官結構和功能；還可通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調控炎性反應，調節免疫功能，調整內分泌紊亂，增強機體抗病能力，改善和保護器官功能，從而影響疾病的發展與轉歸^[4,5]。可見，現代營養支持治療已經成為危重症患者綜合治療策略中的一個重要組成部分，其中關鍵措施主要包括早期EN，提供適當的主要營養素和微量營養素，以及嚴格控制血糖。臨床研究和Meta分析顯示，現代營養支持治療可以降低危重症患者疾病嚴重程度，減少併發症，縮短機械通氣及ICU住院時間，改善預後，降低病死率^[6]。

三、胃腸外科危重症患者實施營養支持治療原則

除了同樣遵循危重症患者營養支持治療的一般原則之外，由於胃腸外科危重症患者大多存在胃腸道解剖、結構和（或）功能改變的複雜特點，或是胃腸道完整性、連續性受到破壞，或是存在胃腸吻合口同時伴有不同程度的胃腸功能障礙，因此，實施營養支持治療尤其是EN的難度更大、要求更高，需要注意的事項更多。

（一）營養支持治療的時機選擇

從危重症患者整個綜合治療來看，維持機體水、電解質、酸鹼平衡是第一需要，復甦早期、血流動力學尚未穩定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，機體組織處於低灌注狀態，常存在細胞缺血、缺氧和線粒體功能障礙，此時任何形式的營養供給都會加重機體代謝紊亂、組織缺血缺氧和臟器功能損害，對預後造成不利影響。此時，應以補充單純液體、電解質及葡萄糖為主。

早期有效復甦，糾正內臟缺血缺氧，維持細胞的正常代謝，是實現安全、有效營養支持治療供給、尤其是EN的前提和保障；充分復甦、獲得穩定的血流動力學狀態、糾正嚴重的代謝紊亂以及平穩的循環和呼吸等生命體征是開始實施營養支持治療的先決條件。此外，還要考慮不同原發疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點，評估受損器官的耐受能力，存在嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血症以及嚴重高血壓未得到有效控制等情況下，很難有效實施營養支持治療^[7,8]。就胃腸外科危重症患者而言，在實施EN前尤其要評估餵養管末端位置以遠胃腸道的完整性、連續性、通暢性以及吻合口癒合情況。

（二）營養支持治療的實施方式和途徑選擇

營養支持治療分為腸外營養（parenteral nutrition，PN）和EN兩種方法，前者通過外周或中心靜脈途徑，後者藉助餵養管經胃腸道途徑實施。現代研究表明，PN與外科患者感染性併發症增加有關，而EN可直接實現營養物質對腸黏膜上皮細胞局部營養和刺激，有助於維持腸道黏膜結構和功能的完整性，維護腸黏膜機械、生物、免疫、化學四大屏障功能，防止腸道細菌和內毒素易位，減少腸源性感染的風險，進而改善危重症患者的預後^[9,10]。"當腸道有功能時，就應利用它"，"如果可以有效地利用EN，這例危重患者就有救了"^[11]。可見，EN的藥理和治療作用遠大於營養支持本身的價值。

1．營養支持治療實施方式選擇：

目前，對於危重症患者的營養支持治療，已由早年PN為主要的營養供給方式，轉變成經胃腸道途徑的EN為主。國內外營養支持治療指南均強烈推薦EN為危重症患者的首選營養支持治療方式^[7,12,13]。因此，只要胃腸道解剖與功能允許，腸道存在功能或部分功能，並能安全使用，均應及早積極採用EN；一般說來，應激後48 h內或入住ICU 24~48 h內，在生命體征平穩、不存在明顯EN禁忌證的基礎上，即應開始實施早期EN，並在後續48~72 h內達到目標水平，早期EN可從少量水或部分營養素開始，逐漸增加至全營養素餵養^[13]。PN一般僅用於合併嚴重腸功能障礙等情況而無法實施EN以及單純EN供給不足時的聯合應用，更多的是扮演配合和補充EN的角色。

臨床實際中，不少危重尤其是胃腸外科危重症患者由於腸功能所限，早期無法實施EN，或者在一段時間內單純使用EN難以滿足機體對熱量和蛋白質的需求，需要先給予PN再向EN過渡，或者同時聯合PN的方式，隨著腸功能的改善和耐受性的提高，逐漸增加EN的供給量，同時逐漸減少PN用量，循序漸進，直至達到目標需要量^[14]。對於EN攝入不足時，聯合PN開始的時機尚存爭議。歐洲營養支持治療指南推薦，EN實施2 d後仍未達到目標量時即應早期聯合PN^[12]；而美國和加拿大營養支持指南建議，EN實施1周後才開始補充PN^[13]。近期研究顯示，晚期開始PN患者比早期開始給予者康復更快，且營養相關併發症更少^[15,16]。

2．營養支持治療實施途徑選擇：

（1）PN實施途徑：有經中心靜脈和經外周靜脈兩種，經外周靜脈途徑適合於營養液容量、濃度不高及接受部分PN支持的患者，需要提供完整、充分的營養供給時多應選擇經中心靜脈途徑。經中心靜脈途徑包括經鎖骨下靜脈、經頸內靜脈、經股靜脈和經外周中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）途徑，其中鎖骨下靜脈感染和血栓併發症發生率最低，一般作為經中心靜脈途徑實施PN的首選。（2）EN實施途徑：主要分經胃和經空腸途徑，可通過鼻胃管、鼻空腸管、經皮內鏡下胃造口術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）、經皮內鏡下空腸造口術（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）、術中胃（空腸）造口或腸造口等方式實施。總體而言，經胃途徑適用於反流誤吸風險較低者，經空腸途徑適用於不能耐受經胃營養或有反流和誤吸高風險者，PEG和PEJ更多用於預計營養支持治療時間超過6周以上者。就胃腸外科危重症患者來講，最常見的EN實施途徑為經鼻胃管、經鼻腸管、術中胃（空腸）造口或經腸造瘺口等方式，選擇時應綜合考慮預計餵養時間、胃腸結構和功能上是否允許、併發症風險情況、難易程度和創傷大小。一般而言，預計短期EN者可選擇鼻胃管或鼻腸管，中長期EN者可選擇空腸置管途徑^[17]。

（三）營養供給量和營養素的選擇

1．營養供給量的選擇：

不同疾病狀態、時期以及不同個體，其能量需求並不相同。危重症患者急性應激期，營養支持治療應遵循"允許性低熱量"原則，能量供給標準為83.7~104.6 kJ·kg^-1·d^-1，此時"允許性低熱量"供給可避免高血糖、高碳酸血症、淤膽和脂肪沉積等營養支持相關併發症；在危重症患者應激與代謝狀態穩定後，能量供給量需要適當增加至125.5~146.4 kJ·kg^-1·d^-1。需要注意的是，營養供給時應充分考慮到危重症患者器官功能、代謝狀態及其對營養底物的代謝、利用能力，既要避免過度餵養，又要防止餵養不足。肝腎功能受損患者，營養底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，必將加劇代謝紊亂和臟器功能損害。餵養不足則患者低蛋白血症難以糾正，且發生獲得性血源性感染風險增高。肥胖患者應根據其理想體質量計算所需能量。

2．經PN補充的主要營養素及其應用原則：

（1）碳水化合物：是PN主要的供能物質，其中臨床上葡萄糖是主要來源，一般占非蛋白質熱量的50%~60%，並應根據糖代謝狀態和肝、肺等臟器功能進行調整。危重症患者普遍存在應激性高血糖，若PN中過量補充葡萄糖，必將加重高血糖、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險，因此，應降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖與脂肪比例保持在60∶40~50∶50之間，同時重視聯合強化胰島素治療控制血糖水平。（2）脂肪：補充量一般為非蛋白質熱量的40%~50%，攝入量可達1.0~1.5 g·kg^-1·d^-1，同時根據血脂廓清能力進行調整，高齡與合併脂代謝障礙的患者應適當減少脂肪乳劑的補充量，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（3）蛋白質：PN蛋白質供給一般以氨基酸液為主要來源，必需氨基酸與非必需氨基酸比例為1∶1~1∶3，蛋白質供給量一般為1.2~1.5 g·kg^-1·d^-1，相當於0.20~0.25 g·kg^-1·d^-1氮，危重症患者非蛋白熱量：氮比一般為418.4~627.6 kJ∶1 gN，對於嚴重膿毒症與MODS患者，熱氮比可進一步降低至334.72~543.92 kJ∶1 gN。（4）微營養素：維生素和微量元素是危重症患者營養支持的組成成分，特別是創傷、感染及ARDS患者應適當增加抗氧化維生素及硒的補充量。

3．藥理營養素和免疫增強型營養製劑：

某些特殊營養素如谷氨醯胺（Gln）、ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）、精氨酸、核苷酸、膳食纖維、抗氧化劑（谷胱甘肽、維生素E和維生素C、β-胡蘿蔔素）和微量元素（硒、鋅、銅）等，在發揮營養支持治療作用之外，還可增強免疫細胞應答能力，調控細胞因子的產生和釋放，減輕有害或過度的炎性反應，維持腸黏膜屏障的結構與功能^[18,19]。目前，PN供給的免疫營養主要依靠以上單個營養素的添加，EN的免疫營養已有固定配方的免疫營養製劑可供選擇，如免疫增強型腸內營養製劑。在此基礎上，近年來還出現了加用機體正常菌群中的益生菌和益生元以改善患者腸道微環境的方法，稱之生態免疫營養，有助於改善腸道菌落構成，有效保護腸黏膜屏障功能，減少感染和膿毒症的風險^[11]。另外，生長激素和重組生長激素也是近年來應用於臨床的特殊營養素，可促進機體蛋白質合成，降低蛋白質分解，改善氮平衡。值得強調的是，危重症患者早期存在嚴重應激的狀態下，不宜使用；度過急性應激期的創傷、大手術後及呼吸機依賴等危重症患者，在營養底物提供充足的前提下，可以嘗試應用。

（四）其他注意事項

1．血糖監控與強化胰島素治療：

危重症患者均存在不同程度的應激性高血糖，同時營養支持中葡萄糖的攝入量與速度也直接影響血糖水平。因此，任何形式的營養支持，均應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平在6.1~8.3 mmol/L範圍，中華醫學會重症醫學分會推薦< 7.5 mmol/L，對提高綜合治療效果、改善患者預後、提高存活率具有重要意義^[7]。需強調的是，應避免低血糖的發生，特別注意胰島素在PN營養液中的懸浮和附壁現象，導致臨近輸注結束時最易發生低血糖，營養液使用前務必搖勻。

2．膿毒症患者與精氨酸免疫治療：

嚴重膿毒症患者使用富含精氨酸的免疫營養製劑是否改善預後尚存爭議，甚至有研究顯示可能導致不利結局。儘管研究結果可能受到精氨酸的補充途徑、劑量和給藥方式以及疾病嚴重程度等因素的影響，但是目前多項營養支持指南均不推薦、甚至強調應避免對此類患者常規補充精氨酸治療。

3．急性腎功能衰竭與腎臟替代治療：

腎臟替代治療可導致部分氨基酸、蛋白質、電解質、維生素和微量元素的丟失，含糖透析液可導致額外糖負荷，因此，接受腎臟替代治療的急性腎功能衰竭患者應額外補充丟失的營養素，強化血糖監控。

4．肝功能不全：

合併肝功能不全的危重症患者存在不同程度的糖利用障礙和脂肪氧化增加，因此，非蛋白質熱量以糖脂雙能源供給，其中碳水化合物提供熱量的比例宜適當減少。脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑，其不需要肉毒鹼參與可直接進入線粒體氧化代謝，對肝功能及免疫功能影響較小。同時，適當增加支鏈氨基酸的供給，並降低芳香族氨基酸的比例，有利於改善肝臟蛋白合成，減少分解代謝，減輕肝性腦病。

5．急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征：

急性呼吸窘迫綜合征患者EN過程中應採取充分措施避免反流和誤吸，避免過度餵養，添加ω-3PUFA和抗氧化劑有助於降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能。

6．心功能不全：

心功能不全患者的營養支持應兼顧心臟負荷能力和營養狀態兩者的平衡，宜選擇熱量密度較高的營養配方，適當增加碳水化合物比例，並在營養支持過程中嚴密監測心臟功能指標，如心率、血壓、中心靜脈壓和24 h出入液體量等。

四、提高早期EN耐受性的管理策略

加強營養支持治療的管理，對減少營養支持治療相關併發症、提高安全性和耐受性至關重要。特別是EN耐受性、安全性和有效性的改善，對提高營養支持治療的療效具有積極意義。（1）體位：EN過程中，尤其是經胃途徑EN時，患者應取半卧位，始終保持床頭抬高30°~45°，可減少反流和吸入性肺炎的風險。（2）監測胃內殘留量：經胃途徑EN患者應嚴密監測胃內殘留量，100 ml以內，可增加輸注速度20 ml/h，100~200 ml之間，可維持原速度；> 200 ml，應考慮暫時停止輸注或降低輸注速度。值得強調的是，胃內殘留量並不是判定營養液停止輸注的唯一指標，臨床中還要評估患者癥狀體征、腹部平片等輔助檢查是否出現不耐受的證據，應避免過度依賴胃內殘留量單一指標而停止EN的情況出現，防止不恰當地中止EN。（3）促胃腸動力藥物：胃動力障礙、胃內殘留量> 200 ml且伴嘔吐者，可應用促胃腸動力藥物，如甲氧氯普胺、紅霉素及西沙比利等。（4）營養液輸注溫度、濃度、速度和劑量的控制：營養液適當加溫，濃度由低至高，速度由慢至快，劑量由少到多，先增加量後增加濃度。（5）營養液劑型：根據胃腸功能情況，合理選擇整蛋白、短肽或氨基酸型營養液，糖尿病患者還可選擇糖尿病特殊劑型。

綜上所述，胃腸外科危重症患者的營養支持治療複雜而困難。根據疾病特點制定個體化營養支持治療方案，及時、恰當地選擇好營養支持治療的方式和途徑，供給適當的營養底物和特殊營養素，是提高營養支持治療安全性和有效性的關鍵所在。而加強營養支持治療的管理，提高患者耐受性，降低相關併發症，則是順利實施營養支持治療的前提保障。目前，儘管危重症患者營養支持治療的一些內容仍在循證醫學研究探討之中，但是相信隨著營養支持治療的不斷發展，其在外科危重症患者綜合治療中的地位必將更加重要。

參考文獻（略）

（收稿日期：2015-12-09）

（本文編輯：王靜 ）

推薦閱讀：