CABG圍術期抗血小板治療專家共識推薦要點

抗血小板治療是冠狀動脈旁路移植術（CABG）圍術期最重要的藥物治療之一，抗血小板藥物對於CABG改善患者旁路血管通暢率及降低圍術期心梗發生率的積極作用已有廣泛共識。

近日，我國《冠狀動脈旁路移植術圍術期抗血小板治療專家共識》專家組全面回顧近年來與抗血小板治療相關的臨床試驗及文獻證據，結合美國及歐洲的最新權威指南，充分考慮我國患者的特點及我國外科醫師的診療習慣撰寫了本共識。以下為共識的推薦要點。

● 對於術前患者進行血小板功能檢測，特別是對於高危患者進行檢測，可以作為重要依據決定手術時間及圍術期處理策略，從而減少圍術期血栓及出血事件的發生。

● 圍術期積極應用血小板功能檢測可以有效減少圍術期血製品應用。

需要心臟手術的患者儘早進行出血及缺血事件風險篩查並進行干預是非常必要的。

● 以下危險因素可以預測心臟外科手術出血和輸血的增加：① 高齡；② 貧血；③ 複雜手術（非單純CABG、合併瓣膜手術和主動脈手術）；④ 慢性病（如內在血小板疾病、腎衰、慢阻肺和肝病等）；⑤ 消化道潰瘍出血史。

● 以下危險因素可以預測圍術期心臟缺血及血栓事件發生的增加：① 術前病情不穩定的ACS患者；② 1年內曾置入冠狀動脈支架；③ 左主幹及血管瀰漫性病變；④ 合併其他外周血管病變；⑤ 嚴重的代謝功能異常（嚴重高脂血症、血糖控制不佳的糖尿病）；⑥ 既往腦卒中或動脈栓塞病史；⑦ 選擇off-pump手術方式。

臨床推薦3：術前服用抗血小板藥物的處理原則

● 對於擬行CABG的患者應在術前每日給予阿司匹林100mg。原則上術前不必停用阿司匹林，特別對於病情不穩定的患者不應停用。

●氯吡格雷和替格瑞洛在術前至少停服5天以上，而普拉格雷至少停服7天以上，以減少輸血，停葯期間可配合使用低分子肝素。對於急診或需儘快CABG的患者，氯吡格雷和替格瑞洛至少要停服24h以減少嚴重出血併發症。

● 短效的經靜脈途徑的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑製劑（埃替非巴肽或替羅非班）應在術前停用至少2～4h，而阿昔單抗則停用至少12h以上。

●對於穩定不出血的患者，CABG術後6h內應給予阿司匹林以保證旁路通暢率。

●術後早期雙聯抗血小板治療可以提高靜脈旁路的通暢率，尤其是血管條件不佳的患者，但需要考慮可能帶來的出血風險。

●術前不穩定的患者（如ACS或急診手術），在出血風險減小的情況下應該重新開始雙聯抗血小板治療，且新型的抗血小板藥物替格瑞洛的作用優於氯吡格雷。

●術後早期對抗血小板藥物反應的測試將會優化抗血小板治療的效益並降低靜脈旁路血栓形成風險。

●鑒於抗血小板藥物反應多樣性（VPR）導致的氯吡格雷抵抗廣泛存在，應積極應用血小板功能監測，發現抵抗後應更換新型抗血小板藥物。

對於不同出血及缺血風險的患者應採用不同的圍術期抗血小板治療策略，推薦可以考慮的治療方案見表1。

臨床推薦5：對在某些特定臨床情況下使用抗血小板藥物的患者管理

（1）急診手術患者的抗血小板藥物處理策略

●正在進行雙聯抗血小板治療藥物的患者如果需要緊急手術，延遲手術1天或2天可以減少出血風險。

●對進行雙聯抗血小板治療的患者，應更積極進行血小板功能檢測以決定手術延遲是否合理。

● 雙聯抗血小板治療患者在進行緊急手術時，可以考慮換用短效抗血小板藥物減少停葯時間。

（2）合併瓣膜置換或房顫的CABG患者的抗血小板治療

●對於同時進行機械瓣置換的CABG患者應終身予以華法林抗凝同時聯用小劑量的阿司匹林（75～100mg每日）。

●對於生物瓣及瓣膜成形環置入的CABG患者術後頭3個月應予以華法林抗凝同時聯用阿司匹林，3個月後恢復正常的抗血小板治療，且推薦應用雙聯抗血小板方案。

●對於非瓣膜性房顫的CABG患者應先評價栓塞風險，必要時予以華法林抗凝同時聯用阿司匹林。

●同時應用華法林及阿司匹林時應密切注意消化道出血風險，加用胃黏膜保護藥物。

（3）阿司匹林或其他抗血小板藥物不耐受

●對於阿司匹林不耐受的患者應給予氯吡格雷75mg每日，應終身服用。

● 對於氯吡格雷不耐受而無法進行雙聯抗血小板治療的患者可考慮單獨應用阿司匹林，將劑量增加至300mg每日。

對於不同危險分層的患者應多學科共同討論決定抗血小板治療方案，在保證患者安全的前提下盡量減少出血改善手術的預後。

來源：冠狀動脈旁路移植術圍術期抗血小板治療專家共識，中華胸心血管外科雜誌，2016年1月第32卷第1期

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