血壓┃專家談基層高血壓的合理用藥

目前，農村地區高血壓的知曉率、控制率、治療率仍然很低，究其根本原因在於基層醫務人員對高血壓防控知識掌握不足、診斷不規範。很多醫務人員血壓知識欠缺，導致農村高血壓防治形勢不容樂觀。高血壓藥物應用不合理，一味追求快速降壓，降壓目標值不明確，對高血壓併發症認識不到位等問題比較突出。為此，本刊特邀請我國高血壓領域知名專家，就高血壓藥物合理應用、合理飲食防治高血壓及其併發症進行了詳細解讀，以此為基層醫生診治高血壓提供科學、規範的臨床指導資料。

高血壓是我國的常見慢性病，是心腦血管系統疾病最重要的危險因素，我國現有高血壓患者近3億。合理控制血壓是心腦血管疾病預防和治療的切入點和關鍵措施。非藥物治療如戒煙限酒、適量運動、合理飲食(限鹽為主)、心理平衡等是高血壓治療的基礎。在改善生活方式的基礎上，大部分高血壓患者需要長期或終生服用降壓藥物。在治療時，需要對高血壓患者進行分級和危險水平分層，判斷影響預後的因素，包括心血管病的危險因素、靶器官損害和並存的臨床疾病等，將患者分為低危、中危、高危、極高危，根據風險度確定降壓策略。高血壓治療的最終目標是減少高血壓所致的心腦血管事件，提高患者的生存率。高血壓藥物治療的目的是降低血壓；減少對臟器的損害，或延緩高血壓已經造成的臟器損害的進程。一般高血壓患者血壓降至＜140/90 mmHg；老年(≥65歲)高血壓患者降至＜150/90 mmHg，如果能耐受，可進一步降至＜140/90 mmHg。糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可進一步降低。高血壓的藥物治療原則小劑量開始　能夠達到控制血壓目標的最小藥物劑量是合理的，以達到盡量減少藥物不良反應的目的。根據血壓逐漸增加藥量或聯合用藥。對於初診即為2級高血壓的患者初始即可給予常規劑量或聯合用藥。盡量應用長效藥物　谷/峰比值＞50%的長效或緩釋降壓藥物能夠避免血壓過度波動，更有效地控制夜間高血壓和晨峰高血壓，有效防止併發症出現。推薦1次/d用藥能夠維持24 h藥效的藥物，提高患者依從性。合理聯合用藥 對於初始測量為2級及以上的高血壓患者推薦聯合用藥，可從不同機制降低血壓，減少每種降壓藥物的不良反應，合併高血壓併發症者有各自推薦的首選降壓藥物。個體化治療 根據患者具體情況選用更適合的降壓藥。我國常用的降壓藥物為鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、利尿劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及β受體阻滯劑，以上5類降壓藥物及其固定復方製劑均可作為首選降壓治療或維持治療的選擇。如有需要，也可選用α受體阻滯劑或醛固酮拮抗劑、中樞性降壓藥等二線降壓藥物作為聯合治療用藥。熟練掌握各種藥物的適應證和禁忌證降壓藥物的初始治療方案和維持治療方案應根據患者的個體情況而定，但要兼顧患者的合併疾病和經濟狀況，定期隨訪降壓效果、不良反應和對不良反應的耐受性。CCB 無明確禁忌證，適用於大多數高血壓患者，對糖脂代謝沒有影響，尤其適用於老年高血壓、單純收縮期高血壓、心絞痛、周圍血管病患者。少數患者有下肢水腫、牙齦增生等不良反應。利尿劑　常用於降壓的利尿劑為氫氯噻嗪及吲達帕胺，小劑量利尿劑對糖脂代謝、電解質影響小，可作為首選降壓藥物，尤其對於老年人、心衰、水腫及肥胖患者尤其有益。大劑量利尿劑對糖脂代謝、尿酸、電解質及原有腎功能不全患者有影響，需定期監測。利尿劑也是難治性高血壓的基礎及必需用藥之一。ACEI　適用於1～2級高血壓患者，對於合併心肌梗死、心功能不全、輕度腎功能不全、糖尿病、尿蛋白/尿微量白蛋白陽性的患者尤其適合，對糖脂代謝無不良影響，保護靶器官作用明確。但需注意，雙側腎動脈重度狹窄和高鉀血症或是妊娠的患者禁用，與醛固酮拮抗劑和補鉀藥物合用易導致高鉀血症。ARB 適應證、禁忌證與注意事項與ACEI基本一致，無ACEI的咳嗽不良反應，可作為替代用藥。β受體阻滯劑　對於高血壓伴心絞痛、心肌梗死、心功能不全、快速心律失常的患者尤其適用，有預防猝死、改善預後的作用。常規劑量也可應用於慢性阻塞性肺疾病的患者。大劑量的β受體阻滯劑會影響糖脂代謝，誘發支氣管痙攣。本類葯禁用於支氣管哮喘或高度房室傳導阻滯。使用大劑量β受體阻滯劑時注意避免突然停葯，以免出現心率和血壓反彈。α受體阻滯劑 不作為一線降壓藥物，合併前列腺肥大的高血壓患者可以考慮應用，不影響糖脂代謝。固定復方製劑 多為常用的一線降壓藥物組合，使用方便，有利於提高患者依從性。根據我國醫療特點也有中西醫降壓藥物的複合製劑，只要能良好地控制血壓也可應用，尤其適合經濟欠發達地區，但需注意各成分的禁忌證。降壓藥物聯合應用方案推薦降壓治療優先推薦以下聯合方案 CCB+ACEI；CCB+ARB；ARB+小劑量噻嗪類利尿劑；ACEI+小劑量噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+小劑量β受體阻滯劑；二氫吡啶類CCB+小劑量噻嗪類利尿劑。不建議ACEI與ARB合用。需要聯合應用3種降壓藥物時推薦ACEI/ARB+CCB+小劑量噻嗪類利尿劑。難治性高血壓可加用醛固酮拮抗劑。當高血壓合併糖尿病、心功能不全、肝腎功能不全等其他系統疾病時，應從常用降壓藥物中選取對相應器官有保護作用的降壓藥物，如糖尿病腎病、尿蛋白/尿微量白蛋白陽性的患者首選ACEI/ARB類降壓藥；合併穩定性心絞痛或心動過速者首選β受體阻滯劑。要注意其他系統藥物可能存在的降壓作用以及與降壓藥物的協同作用。長期應用降壓藥物要考慮患者的依從性和經濟能力，以達到長期穩定用藥的目的。降壓藥的維持與調整　①盡量選擇長效降壓藥，晨起服藥。若需特殊控制夜間血壓或晨峰血壓，可調整降壓藥物服用時間。②若血壓能夠穩定達標且能夠耐受者，應長期維持治療，不需且不宜定期更換降壓藥物。③若血壓控制不達標或不穩定，可將原降壓藥物加至靶劑量或聯合用藥，注意利尿劑的使用，必要時加用醛固酮拮抗劑，以提高血壓的控制率。特殊人群高血壓治療策略老年人　多見單純收縮期高血壓，常合併腦血管疾病、心功能不全、肝腎功能不全、體位性低血壓、血壓波動大、脈壓大。對老年單純收縮性高血壓首選小劑量CCB或噻嗪類利尿劑。盡量維持舒張壓＞60 mmHg。心力衰竭　首選ACEI或ARB、利尿劑(包括醛固酮拮抗劑)、β受體阻滯劑。糖尿病或尿蛋白/尿微量白蛋白陽性 首選ACEI或ARB，為達到控制血壓的目的，可加用CCB，或少量噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑。腦血管疾病　降壓治療常用小劑量利尿劑。難治性高血壓　在改善生活方式的前提下，應用包括利尿劑在內的3種足量降壓藥物仍不能使血壓維持在正常範圍或使用4種降壓藥物才能使血壓維持在正常範圍的稱為難治性高血壓，在常規降壓藥物應用基礎上可加用醛固酮拮抗劑或α受體拮抗劑。總之，高血壓的降壓治療應以改善生活方式為基礎，在考慮患者的意願、經濟條件、地域條件等情況下根據我國高血壓指南選取合理的個體化降壓方案，做到穩定長期用藥，達到控制血壓、減少高血壓併發症、改善生活質量的目的。作者：吳海英　王文（國家心血管病中心　中國醫學科學院阜外醫院）
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