胰島素

什麼是胰島素？ 胰島素是機體內唯一直接降低血糖的激素，同時可以促進糖原、脂肪、蛋白質的合成。胰島素是由胰島 β 細胞分泌，正常人每天約分泌 25～50 單位，空腹時，血漿胰島素濃度是 5～15 μU/mL；進食後，血漿胰島素水平可增加 5～10 倍。 胰島素的合成分泌受哪些因素調節？ 胰島素的合成和分泌受體內許多因素調節和控制，包括:（1）血糖濃度：血糖濃度升高直接刺激β細胞，使胰島素分泌明顯增加，從而降低血糖；血糖濃度低於正常水平時，胰島素的分泌減少或停止，同時胰高血糖素分泌增加，使血糖水平上升。（2）氨基酸和脂肪酸：許多氨基酸都有刺激胰島素分泌的作用，其中以精氨酸和賴氨酸的作用最強。（3）激素：促進胰島素分泌的激素有胃腸激素、胰高血糖素、生長激素、皮質醇、甲狀腺激素；抑制胰島素分泌的激素有腎上腺素、生長抑素。（4）神經調節：胰島受迷走神經與交感神經支配，迷走神經可直接刺激並通過促進胃腸激素的釋放間接刺激胰島素的分泌，交感神經興奮則抑制胰島素分泌。 胰島素生理性分泌的規律是什麼？ 正常生理狀態下，胰島素的分泌可分為兩部分，一是持續性基礎分泌，即胰島β細胞脈衝式 4 h 微量分泌胰島素，大約 1u/h；二是刺激後胰島β細胞的激發分泌，其中葡萄糖是刺激胰島素分泌最主要的因素。這兩種模式疊加保證了組織、器官對血糖的攝取和利用，保持了血糖的穩定。 什麼是胰島素抵抗？ 胰島素抵抗是指胰島素髮揮正常生物學功能的能力減弱，組織對胰島素不敏感，外周組織如肌肉、脂肪等對胰島素促進葡萄糖攝取的作用發生了抵抗。胰島素抵抗的原因是多方面的，可能的缺陷有胰島素受體表達減少及胰島素與受體結合後信號通路的改變等。胰島素抵抗是 2 型糖尿病發病的始動因素，並伴隨疾病進程持續存在。 糖尿病患者胰島素分泌與正常人有何不同？ 1 型糖尿病患者的胰島素分泌常完全缺乏或嚴重缺乏，患者病情愈重，其胰島功能愈差，分泌的胰島素愈少。2 型糖尿病早期表現為β細胞對葡萄糖刺激的反應延遲，第一時相或早相胰島素分泌不足或缺失，第二時相胰島素分泌高峰延遲，導致餐後血糖升高以及下一餐前低血糖。隨著病情的進展，β細胞功能進一步惡化，可能還包括β細胞數量的減少，表現為胰島素分泌嚴重不足。 糖尿病的發生和吃糖的多少有關嗎？ 吃糖和糖尿病沒有必然的聯繫。導致糖尿病的病因很多，包括先天的遺傳背景、後天的生活習慣等等，遺傳所佔權重甚至更大。對於健康個體，只要如果胰腺功能正常，多吃的糖會被機體利用、轉化、儲存起來，保持血液中葡萄糖水平在正常範圍內。但這也不是說可以無限制的吃糖。糖吃多了，特別是一次性攝入大量糖份，有可能會出現一過性尿糖；長期進食過量糖分，會加重胰腺負擔、誘發肥胖，這些都是導致糖尿病發生的危險因素。只有均衡飲食、保持健康生活方式，才能遠離糖尿病的威脅。 常用胰島素製劑有哪些？ 胰島素是目前應用時間最長、使用經驗最豐富、降血糖最有效的藥物，常用劑型及作用特點為：短效胰島素：起效時間 15～60 min，達峰值時間約 2～4 h，作用持續時間 5～8 h。速效胰島素類似物（門冬胰島素）：起效時間 10～15 min，達峰值時間 1～2 h，作用持續時間 4～6 h。速效胰島素類似物（賴脯胰島素）：起效時間 10～15 min，達峰值時間 1.0～1.5 h，作用持續時間 4～5 h。速效胰島素類似物（谷賴胰島素）：起效時間 10～15 min，達峰值時間 1～2 h，作用持續時間 4～6 h。中效胰島素（NPH）：起效時間 2.5～3.0 min，達峰值時間 5～7 h，作用持續時間 13～16 h。長效胰島素（PZI）：起效時間 3～4 min，達峰值時間 8～10 h，作用持續時間約 20 h。長效胰島素類似物（甘精胰島素）：起效時間 2～3 min，無峰值，作用持續時間 30 h。長效胰島素類似物（地特胰島素）：起效時間 3～4 min，達峰值時間 3～14 h，作用持續時間 24 h。預混胰島素（30R，70 / 30）：起效時間 30 min，達峰值時間 2～12 h，作用持續時間 14～24 h。預混胰島素（50R，50 / 50）：起效時間 30 min，達峰值時間 2～3 h，作用持續時間 10～24 h。預混胰島素類似物（預混門冬胰島素 30）：起效時間 10～20 min，達峰值時間 1～4 h，作用持續時間 14～24 h。預混胰島素類似物（預混賴脯胰島素 25）：起效時間 15 min，達峰值時間 0.50～1.17 h，作用持續時間 16～24 h。預混胰島素類似物（預混賴脯胰島素 50，預混門冬胰島素 50）：起效時間 15 min，達峰值時間 0.50～1.17 h，作用持續時間 16～24 h。 糖尿病患者什麼時候開始啟用胰島素治療？ （1）1 型糖尿病患者在發病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。（2）2 型糖尿病患者在任何 3 種抗糖尿病藥物治療的情況下，或患者病程長伴胰島功能明顯衰退，或經過其他強化治療血糖仍不達標時，應及時啟動胰島素治療。（3）對新發病並與 1 型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物。（4）在糖尿病的病程中出現無明顯誘因的體重下降時，應該儘早使用胰島素治療。（5）特殊情況下為控制血糖，應考慮使用胰島素，包括初診 2 型糖尿病患者的血糖明顯升高、妊娠、圍手術期、急性併發症或應激狀態、嚴重慢性併發症、特殊類型糖尿病、合併其他一些嚴重的疾病如冠心病、腦血管病、血液病、肝病等。 糖尿病患者使用的抗糖尿病藥物都有哪些種類？ 按藥物作用機制的不同，抗糖尿病藥物主要分為：（1）胰島素類藥物；（2）磺脲類藥物：如格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮和格列美脲；（3）雙胍類：目前廣泛應用的是二甲雙胍；（4）α-葡萄糖苷酶抑製劑：代表藥物有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇；（5）噻唑烷二酮類：如吡格列酮、羅格列酮；（6）格列奈類：如瑞格列奈、那格列奈和米格列奈鈣；（7）二肽醯基肽酶Ⅳ（DDP- 4）抑製劑：代表藥物有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀；（8）鈉 - 葡萄糖協同轉運蛋白 2（SGLT2）抑製劑：代表藥物恩格列凈。 對新診斷 2 型糖尿病患者如何應用胰島素治療？ 推薦對糖化血紅蛋白 > 9% 或空腹血糖 > 11.1 mmol/L 的新診斷 2 型糖尿病患者使用短期胰島素強化治療。治療時間在 2 周到 3 個月為宜，治療目標是空腹和餐後 2 小時血糖達標，而不以糖化血紅蛋白達標作為治療目標。 使用胰島素治療時，血糖控制目標是什麼？ 不同患者因年齡、病程、基礎疾病等不同，制定血糖控制目標也應遵循個體化原則。（1）對於病程較短、預期壽命較長、無併發症、未合併心血管疾病的 2 型糖尿病患者，在無低血糖前提下，可將血糖控制目標控制在空腹血糖 4.4～6.0 mmol/L，餐後血糖 < 8.0="" mmol/l，hba1c=""><>（2）對於低血糖高危人群、高齡、肝腎功能不全、預期壽命較短、合併心腦血管疾病的 2 型糖尿病患者，實行寬鬆血糖控制目標，空腹血糖 8～10 mmol/L，餐後血糖 8～12 mmol/L，HbA1c < 7.5%="" 甚至="" 8.0%="" 或更高。=""> 基礎胰島素降糖有哪些特點？ 基礎胰島素能直接降低基礎高血糖，從而使餐後高血糖隨之降低，具有簡單易操作、嚴重低血糖的危險性較低、體重增加的比率較低、劑量的調整相對簡單等特點。 什麼是預混胰島素？ 預混胰島素是指將重組人胰島素（短效）或重組人胰島素類似物（速效）與精蛋白鋅重組人胰島素（中效）按一定比例混合而成的胰島素製劑。預混人胰島素應在早晚餐前 30 min 皮下注射，預混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐後立即注射。具有容易學習、比多次皮下注射方案注射次數少、更容易控制餐後高血糖等特點。 胰島素的劑型和劑量應如何選擇和調節？ 在胰島素劑型的選擇方面，建議首先啟動基礎胰島素（包括低魚精蛋白鋅胰島素、甘精胰島素、地特胰島素和德谷胰島素），如經聯合基礎胰島素和方案的優化，餐後血糖和糖化血紅蛋白仍不達標，可追加餐時胰島素（短效胰島素或速效胰島素），也可考慮改為預混胰島素（預混人胰島素和預混人胰島素類似物）。胰島素治療應遵從個體化原則。由於每個人胰島素敏感性不同，同一個人不同時期、不同狀態下胰島素需要量亦有差別。 胰島素的最高用量是多少？ 臨床應用中，胰島素劑量應根據實際血糖水平以及藥物療效進行調節，沒有最高用量。如果在臨床實際中，胰島素應用到很大劑量，超過了 2u/kg，應進行細緻分析，明確是否存在胰島素抗藥性、是否存在胰島素抗體、有否同時服用影響胰島素作用的藥物、患者的胰島素注射技術和胰島素保存是否合適等因素。 什麼是胰島素強化治療？ 胰島素強化治療是指基礎 + 餐時胰島素治療方案。絕大多數 1 型糖尿病患者需要每日多次胰島素皮下注射治療。妊娠糖尿病在需要時應進行胰島素強化治療。2 型糖尿病在病程任何階段出現嚴重代謝紊亂或在胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，如患者的血糖水平仍未達標或出現反覆的低血糖，可轉為強化治療方案。 基礎-餐時胰島素方案如何執行？ 如患者此前未接受過胰島素治療，則可根據不同的糖尿病類型設定胰島素的劑量：1 型糖尿病：一日總量（IU）= 體重（kg）×（0.4～0.5）2 型糖尿病：一日總量（IU）= 體重（kg）×（0.5～1.0）基礎胰島素佔全日總量的 40～60%，餘下部分平均分配給三餐。並根據空腹血糖調整睡前基礎胰島素用量，根據午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平調整三餐前的胰島素用量。 什麼是胰島素泵治療？ 胰島素泵治療是採用人工智慧控制的胰島素輸入裝置，通過持續皮下輸注胰島素的方式，最大程度模擬胰島素的生理性分泌模式，從而達到更好控制血糖的一種胰島素治療方法。胰島素泵通過人工智慧控制，以可調節的脈衝式皮下輸注方式，模擬體內基礎胰島素分泌；同時在進餐時，根據食物種類和總量設定餐前胰島素及輸注模式以控制餐後血糖。除此之外，胰島素泵還可以根據活動量大小，隨時調整胰島素用量應對高血糖和低血糖，而不是預先固定的某種模式。 哪些患者更適合胰島素泵治療？ （1）1 型糖尿病患者，尤其是存在以下情況：1）非常不穩定的糖尿病（血糖漂移不穩定且幅度大, 反覆發生酮症酸中毒 DKA）；2）頻繁發生嚴重低血糖和/或未察覺的低血糖；3）顯著黎明現象, 對胰島素極其敏感；4）特殊人群（如計劃妊娠、妊娠、兒童、青少年、競技運動員）。（2）2 型糖尿病患者，滿足下列任一或全部條件：1）C 肽陽性, 但採用最大程度的基礎-餐時胰島素注射方案，血糖控制仍不理想；2）顯著黎明現象；3）生活方式不規律（如頻繁的長途旅行、倒班工作、不可預計的日程安排導致難以保證固定的進餐時間）；4）嚴重胰島素抵抗。 低血糖都有哪些表現？ 低血糖發作時，機體可能會出現不同程度的低血糖反應，如軟弱無力、面色蒼白、冒冷汗、心慌、發抖、精神緊張、飢餓感等。如果血糖過低、超出了機體的調控範疇，又得不到及時的食物補充，腦組織長時間失去能量供應，會出現神志改變、行為異常、思維遲鈍、意識模糊等中樞神經癥狀。如果情況進一步惡化，腦組織出現不可逆損傷，會導致意識喪失、驚厥、昏迷、甚至死亡。 什麼是黎明現象？ 黎明現象是指糖尿病患者前半夜血糖控制較好，但在黎明時分出現自發性血糖升高的現象，1 型和 2 型糖尿病患者均可發生。黎明現象的發生，是由於機體在後半夜分泌更多的胰島素拮抗激素，如生長激素、皮質激素、胰高血糖素等，導致胰島素作用下降，從而引起血糖升高。可以通過睡前加用中效胰島素、調整胰島素或口服降糖藥用量來解決。 哪些患者不適合胰島素泵治療? 下列患者不適合應用胰島素泵治療：（1）不能或不願進行每日多次皮下注射（≥ 3～4 次/天）、頻繁自我血糖監測（≥ 4 次/天）和碳水化合物計算 ；（2）缺乏更嚴格控制血糖的積極性和/或有胰島素治療方案不依從史；（3）嚴重心理或精神問題史, 如精神病、重度焦慮或抑鬱；（4）泵的使用會明顯影響生活方式, 如身體接觸性運動、性行為；（5）對泵治療存在不切實際的預期, 如相信可以無需進行糖尿病管理。 胰島素製劑應當如何貯存？ 溫度是影響胰島素效果的重要因素。在低於 0 ℃ 的條件下，胰島素的活性會遭到破壞；一旦溫度超過 25 ℃，胰島素的活性會降低。未開封的胰島素應儲藏在 2 ℃～8 ℃ 的環境中，避免冷凍和陽光直射，防止反覆震蕩。已開封的胰島素可室溫保存，但隨著存放時間的延長，藥物效價呈下降趨勢，因此應盡量減少藥液開啟後的存放時間。 胰島素製劑應當如何攜帶？ 外出旅遊時攜帶胰島素應避免過冷、過熱及反覆震蕩，最好能隨身攜帶一個保溫箱。乘坐飛機旅行時，胰島素和其他降糖藥物應裝入患者隨身攜帶的包中，因為託運艙溫度過低，會使胰島素變性，因此不可隨行李託運。 胰島素有哪些常用注射部位？ 胰島素的常用注射部位包括：（1）腹部：胰島素吸收快，較少受到肌肉活動或運動的影響；（2）大腿前部/大腿側部：此部位胰島素較慢吸收；（3）臀部外上象限：較小兒童可選；（4）上臂外側：較瘦者注意防止注射到肌肉內。 胰島素治療的不良反應有哪些？ 胰島素治療的全身副作用主要包括低血糖反應、水腫、屈光不正和過敏反應。 使用胰島素為什麼會出現低血糖？ 低血糖是最常見的胰島素副反應，原因有胰島素用量過大、注射胰島素後未按時進食或進食量太少、活動量過大或時間過長等。 使用胰島素會出現水腫嗎？ 部分患者可出現水腫，多見於面部及四肢，繼續使用一段時間後常可自行消失。 使用胰島素會影響視力嗎？ 初治患者常出現屈光不正，表現為視物模糊，遠視，當血糖控制穩定後，癥狀迅速消失，常無需處理。 使用胰島素會出現過敏嗎？ 極少數患者使用胰島素後可出現蕁麻疹、血管神經性水腫、紫癜等，個別甚至可出現過敏性休克。 使用胰島素會出現皮下脂肪增生或疼痛嗎？ 使用胰島素的局部副作用主要包括皮下脂肪增生以及注射部位疼痛。皮下脂肪增生是胰島素治療中最常見的局部併發症，部分患者注射部位皮膚紅腫、發癢、皮下硬結，皮下脂肪萎縮或增生。皮下脂肪增生會導致胰島素吸收延遲或不穩定，對糖尿病的管理造成不利影響。一旦發現注射部位有疼痛、凹陷、硬結的現象出現，應立即停止在該部位注射，直到癥狀消失。少數患者會出現注射部位疼痛。避免和減輕疼痛的方法有：室溫保存正在使用的胰島素，待消毒部位酒精徹底揮發後進行注射，選用直徑較小、長度較短的針頭，每次使用新針頭，避免在體毛根部注射等。 什麼是胰島素過敏？應如何解決？ 胰島素過敏是患者接受胰島素製劑治療後出現的針對胰島素分子和或其製劑中添加成分的過敏性反應。包括局部和全身過敏反應，局部反應表現為胰島素注射部位局部皮膚風團、水泡、皮下硬結、脂肪萎縮、瘙癢、皮疹等，全身反應可有寒戰、高熱、蕁麻疹、血管性水腫、腹痛、呼吸困難、低血壓、休克等。對於不需要長期依賴胰島素的患者例如 2 型糖尿病患者，可嘗試改用口服降糖葯。對於需要胰島素補充或替代治療的患者，出現局部過敏反應時，繼續使用胰島素的過程中過敏反應可能逐漸緩解，必要時可聯用抗過敏藥物；若局部反應持續或出現全身過敏時，可考慮更換胰島素製劑，對動物和重組人胰島素製劑過敏者，可嘗試換用胰島素類似物；或者胰島素脫敏療法，通過點刺試驗選擇過敏反應最小的胰島素製劑，從最小濃度逐漸遞增以觀察是否誘導耐受。 胰島素存在「成癮性」嗎？ 「藥物成癮」是指藥物和軀體相互作用導致使用者的精神及生理異常，令使用者產生難以克制的獲取及連續使用的渴望，目的是為了體驗這些藥物產生的欣快感，是一種心理上的依賴。胰島素嚴格意義上講不是藥物，而是人體自身分泌的一種維持人血糖水平的生理激素。需不需要使用胰島素進行治療、使用後能否減停，關鍵取決於病情。注射胰島素可以很好地控制血糖，可改善 2 型糖尿病患者自身的胰島功能，對改善病情及預後大有益處。即使長期注射，也是病情的需要。因此胰島素不存在成癮的問題。 胰島素使用了一段時間後會產生耐藥性嗎？ 胰島素是人體自身分泌的生理性激素，糖尿病患者由於胰島素相對或者絕對不足導致血糖升高，應用外源性胰島素可以滿足身體對胰島素的需求，有助於胰島自我休養和功能恢復，不會產生耐受或成癮。 胰島素是否打了以後就要終身打？ 對於 1 型糖尿病患者，由於自身胰島β細胞功能受損，胰島素分泌絕對不足，必須終身依賴外源性胰島素代替治療。對於 2 型糖尿病患者，如果胰島自身功能保存良好，應用胰島素控制血糖穩定後，也可換用口服藥物；如果糖尿病病程長、長期血糖控制不佳、胰島功能衰竭，此時也必須終身接受胰島素治療。 中國 2 型糖尿病患者啟動胰島素治療與西方有何不同？ 中國 2 型糖尿病患者更需要適時啟動胰島素治療。這主要是由於亞裔人群和西方白種人的差異造成的。西方白種人飲食攝入脂肪含量較高，空腹血糖升高較為明顯，胰島素抵抗和腹型肥胖尤為突出；而中國人群的飲食以碳水化合物為主，餐後血糖升高顯著，2 型糖尿病人群β細胞功能缺陷相對明顯，胰島素分泌儲備能力低，早相減退更嚴重，體重指數相對較低，糖脂毒性及氧化應激等對β細胞的不良作用更明顯。在亞洲人群中, 餐後血糖升高更常見，餐後血糖對 HbA1c 的貢獻顯著高於空腹血糖。因此，在干預策略上，應同時針對β細胞功能缺陷和胰島素作用障礙兩個方面，兼顧基礎和餐時胰島素。 注射胰島素能否改為口服降糖葯來治療糖尿病？ 胰島素是 1 型糖尿病患者的必需選擇，不能用口服藥物替代。對於 2 型糖尿病患者，如果血糖控制在理想水平、全天胰島素劑量在 30u 以下、胰島分泌功能良好，且不存在感染、手術、外傷、妊娠等情況下，可以選擇換用口服藥物。 如果患者忘記注射胰島素應如何補救？ 餐時胰島素和預混胰島素一般要求在餐前注射，如果患者吃完，飯後才想起胰島素還沒有打，這要具體情況具體對待：（1）對於使用速效胰島素類似物治療的患者，可以在餐後即刻注射，對療效影響不大；（2）對於早、晚餐前注射預混胰島素的患者，如果早餐前忘記打胰島素，也可在餐後立即補註，其間要注意監測血糖，必要時中間加餐；如果已快到中午，應檢查午餐前血糖，當超過 10 mmol/L 時，可以在午餐前臨時注射一次短效人胰島素或速效胰島素類似物，切不可把早晚兩次預混胰島素合併成一次在晚餐前注射。責任編輯：劉婧
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