關於預後

關於預後

2010-11-6（標籤：預後）

預後，就是根據目前疾病的表現，預測病人將來可能發生的變化，如可能痊癒、病重或死亡以及疾病進一步傳變的可能途徑和部位等。依時預後，可推測疾病的傳變或病人的痊癒或病重或死亡的時期。推測預後亦屬於診法運用的一個方面。

由於各臟腑經脈在不同的季節、日和時辰中，有各自不同的氣血盛衰的節律性變化規律，因此根據臟腑經脈與時日季節的對應關係，臨床上就可以推測某臟或某經疾病可能出現變化的時間。如：

肝系統疾病——

《素問·臟氣法時論》曰：「病在肝，愈於夏；夏不愈，甚於秋；秋不死，持於冬，起於春，禁當風。肝病者，愈在丙丁；丙丁不愈，加於庚辛；庚辛不死，持於壬癸，起於甲乙。肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜。肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之。」肝屬木，肝木之氣得腎水相資而初生於冬季，自得其位而生長於春季，必隆盛於夏季始可生心火（即火當令，火克金，金不制木），克脾土耗氣而始衰於長夏，得肺金相剋而衰敗於秋季。正氣盛則邪氣衰，正氣衰則邪氣盛，故肝之病，愈於夏季，正盛而邪衰；甚於秋季，正衰而邪盛；持於冬季，正氣始生，邪氣始衰；起於春季，正氣當長而不長，正氣不足，邪氣客之。丙丁之日，火氣當令，木氣隆盛，故愈於丙丁之日；庚辛之日，金氣當令，木氣衰敗，故甚於庚辛之日；壬癸之日，水氣當令，木氣始生，故持於壬癸之日；甲乙之日，木氣當令，當生不生，邪氣客之，故起於甲乙之日。寅時（3點至5點）謂之平旦，寅時木氣當令，肝病起於寅時；申時（15點至17點）謂之下晡（申酉時之末），申時金氣當令，肝病甚於申時；子時（23點至01點）謂之夜半，子時水氣當令，肝病緩解於子時。肝屬木，以升散為其功用，辛味葯可以助升散，故曰肝欲散，急食辛以散之。肝的功用不足謂之虛證，補肝用辛味葯，辛乃肝之用味，故曰用辛補之（辛味散發，合於木性，助其發生之氣，故為補）；肝的質體不足而邪氣客之謂之實證，用酸味葯補肝之質體而瀉邪氣（酸可瀉肝邪），酸乃肝之體味（木性升散，酸味收斂，逆於散發，故以酸瀉木氣之味），故曰酸瀉之。

「肝主春，足厥陰、少陽主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以緩之。」（《素問·臟氣法時論》）肝與膽相表裡，足厥陰肝經、足少陽膽經可以治療肝臟疾患。肝屬木，與春氣相通，於甲日、乙日當令。肝所以產生苦急，是因為風邪太過內淫於肝，或陰傷致陽急而苦急，或陽急則自傷致陰累證急而苦急。因肝性疏達而不能屈抑，故淫邪稍勝便常過中而苦急，且以剛乘剛呈象（其發暴怒）。然不耐郁而欲散，即苦急欲散者，肝之性情也。味甘入肝能補能緩，故「肝苦急，急食甘以緩之」（甘緩）。又見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，亦即甘味補脾以緩肝急。

心系統疾病——

《素問·臟氣法時論》曰：「病在心，愈在長夏；長夏不愈，甚於冬；冬不死，持於春，起於夏，禁溫食熱衣。心病者，愈在戊己；戊己不愈，加於壬癸；壬癸不死，持於甲乙，起於丙丁。心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜。心欲耎，急食咸以耎之，用咸補之，甘瀉之。」心屬火，心火之氣得肝木相資而初生於春季，自得其位而生長於夏季，必隆盛於長夏而始可生脾土（土克水，則水無力制火），克肺金耗氣而始衰於秋季，得腎水相剋而衰敗於冬季。正氣盛則邪氣衰，正氣衰則邪氣盛，故心之病，愈於長夏，正盛而邪衰；甚於冬季，正衰而邪盛；持於春季，正氣始生而邪氣始衰；起於夏季，正氣當長而不長，正氣不足，邪氣客之。戊己之日，土氣當令，火氣隆盛，故愈於戊己之日；壬癸之日，水氣當令，火氣衰敗，故甚於壬癸之日；甲乙之日，木氣當令，火氣始生，故持於甲乙之日；丙丁之日，火氣當令，當生不生，邪氣客之，故起於丙丁之日。午時（11點至13點）謂之日中，午時火氣當令，火氣當隆不隆，邪氣客之，心病起於日中；子時（23點至01點）謂之夜半，子時水氣當令，水旺火敗，心病甚於子時；寅時（3點至5點）謂之平旦，寅時木氣當令，木旺生火，心病緩解於寅時。心屬火，心於象為離，離之明在外，當柔順而養之於中，故欲軟（耎）以柔順為其功用，鹹味葯軟堅而助柔順，故曰心欲軟急食咸以軟之。心之功用不足謂之虛證，補心用鹹味葯，鹹味乃心之用味，故曰用咸補之（咸可軟堅，從心所欲，故以咸為補）；心之質體不足，邪氣客之謂之實證，用甘味葯補心之質體而瀉邪氣（甘可瀉邪火），甘味乃心之體味（火性急速猛烈，甘味則反其性而緩其急，故以甘為瀉），故曰甘瀉之。

「心主夏，手少陰、太陽主治，其日丙丁，心苦緩，急食酸以收之。」（《素問·臟氣法時論》）心與小腸相表裡，手少陰心經、手太陽小腸經可以治療心臟疾患。心屬火，與夏氣相通，於丙日、丁日當令。當火熱淫於內致心氣太過而擾神耗氣傷津時，心陰不足心陽失依，即心液消亡則心氣缺失，終致心火失調，神不守舍並心氣渙散不收，從而使心之功用（其用則明，其官則思）每苦離照之不充（心氣不足），是以病常苦緩。酸味能使心氣安於內而不外馳，故「心苦緩，急食酸以收之」（酸收）。且見心之病，知心傳肺，當先實肺，酸可斂肺（補肺用）收心。

脾系統疾病——

《素問·臟氣法時論》曰：「病在脾，愈在秋；秋不愈，甚於春；春不死，持於夏，起於長夏，禁溫食飽食、濕地濡衣。脾病者，愈在庚辛；庚辛不愈，加於甲乙；甲乙不死，持於丙丁，起於戊己。脾病者，日昳慧，日出甚，下晡靜。脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之。」脾屬土，脾土之氣得心火相資而初生於夏季，自得其位而生長於長夏，必隆盛於秋季而始可生肺金，克伐腎水耗氣而始衰於冬季，得肝木相剋而衰敗於春季。正氣盛則邪氣衰，正氣衰則邪氣盛，故脾之病，愈於秋季，正氣盛而邪氣衰；甚於春季，正氣衰而邪氣盛；持於夏季，正氣始生而邪氣始衰；起於長夏，正氣當長而不長，正氣不足，邪氣客之。庚辛之日，金氣當令，土氣隆盛，故愈於庚辛之日；甲乙之日，木氣當令，土氣衰敗，故甚於甲乙之日；丙丁之日，火氣當令，土氣始生，故持於丙丁之日；戊己之日，土氣當令，當長不長，邪氣客之，故起於戊己之日。未時（13點至15點）謂之日昳，土氣當隆不隆，邪氣客之，故脾病發於未時；卯時（5點至7點）謂之日出，木氣當令，土氣衰敗，故脾病甚於卯時；申時（15至17點）謂之下晡，金氣當令，金旺由土生（土隆盛於金旺之時），故脾病緩解於申時。脾屬土，以運化為其功用，甘味葯為脾臟所合之味，故可以助運化，又甘能緩脾之急，故曰脾欲緩，急食甘以緩之（甘緩為五臟之用）。脾的功用不足謂之虛證，補脾用甘味葯（土性緩和，甘為緩和之味，則順其氣而緩之，故以甘為補），甘味乃脾之用味；濕為土氣，燥能勝之，苦從火化，火能助燥。以苦味葯燥脾濕生脾土補其質體不足並瀉脾邪（苦可瀉土邪），苦味亦為脾的體味（土本性濕，苦性燥則反土性之濕，故以苦瀉土之味），故曰用苦瀉之。

「脾主長夏，足太陰、陽明主治，其日戊己，脾苦濕，急食苦以燥之。」（《素問·臟氣法時論》）脾與胃相表裡，足太陰脾經、足陽明胃經可以治療脾臟疾患。脾屬土，與長夏之氣相通，於戊日、己日當令。濕為陰邪傷陽滯氣，致火（腎陽衰微）不暖土，中寒脾濕。脾濕則陽陷中軸失運，使寒（水）泛氣（氣機）滯。苦能燥濕下寒，補水暖土，即苦能下滯，滯去則濕去也，故「脾苦濕，急食苦以燥之」（苦堅）。見脾之病，知脾傳腎，當先實腎，即苦可燥濕堅腎（補水）。

肺系統疾病——

《素問·臟氣法時論》曰：「病在肺，愈在冬；冬不愈，甚於夏；夏不死，持於長夏，起於秋，禁寒飲食寒衣。肺病者，愈在壬癸；壬癸不愈，加於丙丁；丙丁不死，持於戊己，起於庚辛。肺病者，下晡慧，日中甚，夜半靜。肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之。」肺屬金，肺金之氣得脾土相資而始生於長夏，自得其位而生長於秋季，必隆盛於冬季方可始生腎水（水克火則火無力勝金），因克伐肝木耗氣而始衰於春季，受心火之克而衰敗於夏季。肺之病癒於冬季屬正氣盛而邪氣衰，甚於夏季屬正氣衰而邪氣盛，持於長夏屬正氣始生而邪氣始衰，起於秋季屬正氣當長而不長，正氣不足，邪氣客之。壬癸之日，水氣當令，金氣隆盛，故愈於壬癸之日；丙丁之日，火氣當令，金氣衰敗，故甚於丙丁之日；戊己之日，土氣當令，金氣始生，故持於戊己之日；庚辛之日，金氣當令，當長不長，邪氣客之，故起於庚辛之日。申時（15至17點）謂之下晡，金氣當令，金氣當隆不隆，邪氣客之，故肺病發於申時；午時（11點至13點）謂之日中，火氣當令，金氣衰敗，故肺病甚於午時；子時（23點至01點）謂之夜半，水氣當令，水旺由金生（金隆盛於水當令之時），故肺病緩解於子時。肺屬金，以清宣肅降收斂為其功用，酸味葯可以助收斂，故曰肺欲收，急食酸以收之。肺的功用不足謂之虛證，補肺用酸味葯，酸味乃肺之用味（金欲收，酸則順其氣，故以之為補）；肺的質體不足而邪氣客之謂之實證，用辛味葯補肺的質體不足而瀉邪氣，辛味乃肺的體味（金性收斂，辛性散發，則反於金性，故以之為瀉），故曰用辛瀉之。

「肺主秋，手太陰、陽明主治，其日庚辛，肺苦氣上逆，急食苦以泄之。」（《素問·臟氣法時論》）肺與大腸相表裡，手太陰肺經、手陽明大腸經可以治療肺臟疾患。肺屬金，與秋氣相通，於庚日、辛日當令。肺為嬌臟，喜潤而惡燥。燥邪（性乾澀）犯肺，耗傷肺津，使宣發肅降失職，甚則傷及肺絡。也就是說，金主肺，肺主治節，得職則其氣下行，失職則其氣上行，而燥邪金逆（順則斂），吸少呼多（腎少納氣），肺氣不降，氣機上逆則為肺失職之象。因燥邪（陽）內淫肺陰致肺為熱蒸而氣機上逆，故肺苦於氣上逆為火，亦為肺氣上不足。苦為沉降之味，即性清寒而能下，用苦則可瀉其火，瀉（泄）其上逆而下之，以制外來之侮，故「肺苦氣上逆，急食苦以泄之」（苦寒下）。見肺之病，知肺傳肝，當先實肝，然苦可燥濕堅腎降金（泄上炎之心肺火），溫水暖土降氣自可肝木發榮。

腎系統疾病——

《素問·臟氣法時論》曰：「病在腎，愈在春；春不愈，甚於長夏；長夏不死，持於秋，起於冬，禁犯焠熱食溫灸衣。腎病者，愈在甲乙；甲乙不愈，甚於戊己；戊己不死，持於庚辛，起於壬癸。腎病者，夜半慧，四季甚，下晡靜。腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之。」腎屬水，腎水之氣得肺金相資而初生於秋季，自得其位而生長於冬季，必隆盛於春季始可生肝木（木克土則土無力克水），克心火耗氣而始衰於夏季，受脾土之克而衰敗於長夏。正氣盛則邪氣衰，正氣衰則邪氣盛，故腎之病，愈於春季，正盛而邪衰；甚於長夏，正衰而邪盛；持於秋季，正氣始生，邪氣始衰；起於冬季，正氣當長而不長，正氣不足，邪氣客之。甲乙之日，木氣當令，水氣隆盛，故愈於甲乙之日；戊己之日，土氣當令，水氣衰敗，故甚於戊己之日；庚辛之日，金氣當令，水氣始生，故持於庚辛之日；壬癸之日，水氣當令，當生不生，邪氣客之，故起於壬癸之日。子時（23點至01點）謂之夜半，子時水氣當令，腎病起於子時；辰（7至9點）戌（19至21點）丑（1至3點）未（13至15點）四時謂之四季，四季時土當令，故腎病甚於四季；申時（15點至17點）謂之下晡（申酉時之末），申時金氣當令，腎病緩解於申時。腎屬水，腎於象為坎，坎之明在內，以剛健而行之於外，故欲堅，即以行水化氣為其功用，苦從火化，因此苦味葯可以助腎之行水化氣。因寒水通於腎，腎不堅則寒易起，故曰腎欲堅，急食苦以堅之。腎的功用不足謂之虛證，補腎用苦味葯，苦乃腎之用味，故曰用苦補之（腎欲堅而惡瀉，苦則堅軟而補水）；腎的質體不足而邪氣客之謂之實證，用鹹味葯補腎之質體而瀉邪氣（咸可瀉水邪），咸乃腎之體味（咸能軟之瀉之），故曰咸瀉之。

「腎主冬，足少陰、太陽主治，其日壬癸，腎苦燥，急食辛以潤之。開腠理，致津液，通氣也。」（《素問·臟氣法時論》）腎與膀胱相表裡，足少陰腎經、足太陽膀胱經可以治療腎臟疾患。腎屬水，與冬氣相通，於壬日、癸日當令。腎主藏真水而行客水（寒邪），若燥熱淫內耗津損液而傷腎陰，則致津液分泌減少而見乾燥。燥則真水自病（腎陰虧虛，虛熱內生），故腎苦燥。辛以潤之者是辛為金味，金能生水兼溢並能活水而使腎得潤。又辛氣通達（疏滯散瘀），氣行則水行，水行則潤，故以辛潤之（開腠理，致津液，通氣也），亦即「腎苦燥，急食辛以潤之」（辛散）。見腎之病，知腎傳心，當先實心，因辛可潤（生）腎水補肝木，所以有木可生火咸（水）可補心。

顯然，預後不僅僅是預後，其意義還在於和疾病鬥爭時，讓人更趨理性與明智。

如對病人用藥火候的把握，這種法時施治可以讓生命少受傷害並使疾病得到有效治療。一般情況下，病「甚」指疾病偏重，邪氣至極，若此時再行給葯，則時必晚矣，但也只能在這個時候對邪氣下重葯。這就提示人們，如能在「甚」時到來之前給葯，就能避免病勢加重，實現有效調治。故在本臟當令或本臟受生之際，即在「持」、「起」或「晡」、「慧」前後以扶正祛邪、培補正氣為主，是可以達到這一預期的。這叫與時俱進，事半功倍，也是治療法時的首選。關於病「甚」治邪，必須以保證人體免受其它過分傷害為前提。譬如人們利用生物節律抗癌有兩個認識過程，一開始時，對治癌的生物節律的認識僅局限於利用癌細胞的變化周期，即在某些癌分裂增殖最活躍時給予抗癌藥進行有效的殺滅，卻忽視了人體健康細胞和人自身的生物節律。有關研究結果提示，如果在健康細胞分裂最慢的時候給予另一些抗癌藥，這樣就只有極少量的健康細胞被殺死，而且病人能夠耐受較大劑量的藥物，從而能殺死更多的癌細胞。例如，研究人員發現骨髓前體母細胞在午夜與凌晨4點之間分裂繁殖的科學研究性最小，而在早上8點到下午16點之間活性最高，粒細胞（白細胞之一種）的節律與骨髓細胞差不多，只是推遲約4小時。根據這一規律，對宮頸癌、直腸癌患者，在午夜與凌晨之間給予三種細胞毒抗癌藥，結果療效是一般療法的2~3倍，2/3的病人腫瘤比原來縮小了一半，而按常規方法給葯只有1/4能獲得同樣的結果。若強調葯的利用率，我們建議癌症等疑難病患者，在上午9時至10時，晚上22時左右用藥，因為這兩個時辰里生命吸收能力最強，葯中的抗癌能量能被最大限度地吸收。

又如對病甚者死期的把握，這種法時推算能讓生命得到充分理解和尊重。五行生剋原理是預測死亡的重要原理。中醫強調被克之時，往往是疾病加重或危重病人死亡的時刻，這在文中已作介紹，其總的趨勢是「死於其所不勝」之時，如肝病多死於庚辛年、金秋季節（三個月）、庚辛日、申酉時（余臟均可以五行之理推知）。故《素問·臟氣法時論》進一步明確道：「夫邪氣之客於身也，以勝相加（相剋），至其所生而愈（生子臟時），至其所不勝而甚（死於被克年月日時），至於所生而持（生己年月日時），自得其位而起（本臟當令之年月日時）。必先定五藏之脈，乃可言間甚之時，死生之期也。」《素問·平人氣象論》也直接歸納道：「肝見庚辛死，心見壬癸死，脾見甲乙死，肺見丙丁死，腎見戊己死。」《黃帝內經》在相剋原理的指導下，還總結了許多脈舌預測死期的經驗，如《素問·玉機真藏論》指出：「臟逆四時，為不可治。……所謂逆四時者，春得肺脈，夏得腎脈，秋得心脈，冬得脾脈。」陰陽盛衰推測法認為，一日之子午與一年之二至是陰陽氣交之偏極，為一日和一年水火不濟、氣血失交的最關鍵時刻，疾病的陰陽屬性受其影響，容易惡化，甚至死亡，可依此以推測死亡的時日。如陰病（陰氣盛而陽氣少）在冬至或夜半陰盛之時，陰邪得陰助，陽氣更衰，可出現有陰無陽而死（如腎衰、心衰、心梗等）；同樣，陽病在夏至或日中之時，陽邪得陽助，導致陽盛陰竭，陽無所依而脫散，故死亡也可能出現（諸如腦出血等一些出血性疾病）。又如心屬火，病死多在「冬夜半，夏日中」，其理如張景岳所說：「冬月夜半，水旺之極也；夏月日中，火旺之極也。心火畏水，故冬則死於夜半；陽邪亢極，故夏則死於日中。蓋衰極亦死，盛極亦死。有所偏盛，則有所偏絕也。」故《素問·三部九候論》說，陰病「主冬，故以夜半死」，陽病「主夏，故以日中死」。由於子午時是氣機升降的偏極點，所以氣盛極或氣衰極的疾患也容易在這兩個時刻死亡。等等。生命節律（生物鐘）還告訴我們，凌晨4時血壓更低，腦部供血量最少，全身器官工作節律緩慢，故病危者最容易在此時去世。

通過論述我們知道，時間對藏象的影響極大，《內經》藏氣法時論篇便是五臟之氣象法於四時的專論，對藏氣生理法時及藏氣病理法時的立論是絕無僅有的。關於疾病的愈、甚、持、起、死與時日季節的關係，是「合人形以法四時五行而治」（《素問·臟氣法時論》）及判斷病患者生死的依據。