關於預後
關於預後
2010-11-6(標籤:預後)
預後,就是根據目前疾病的表現,預測病人將來可能發生的變化,如可能痊癒、病重或死亡以及疾病進一步傳變的可能途徑和部位等。依時預後,可推測疾病的傳變或病人的痊癒或病重或死亡的時期。推測預後亦屬於診法運用的一個方面。
由於各臟腑經脈在不同的季節、日和時辰中,有各自不同的氣血盛衰的節律性變化規律,因此根據臟腑經脈與時日季節的對應關係,臨床上就可以推測某臟或某經疾病可能出現變化的時間。如:
肝系統疾病——
《素問·臟氣法時論》曰:「病在肝,愈於夏;夏不愈,甚於秋;秋不死,持於冬,起於春,禁當風。肝病者,愈在丙丁;丙丁不愈,加於庚辛;庚辛不死,持於壬癸,起於甲乙。肝病者,平旦慧,下晡甚,夜半靜。肝欲散,急食辛以散之,用辛補之,酸瀉之。」肝屬木,肝木之氣得腎水相資而初生於冬季,自得其位而生長於春季,必隆盛於夏季始可生心火(即火當令,火克金,金不制木),克脾土耗氣而始衰於長夏,得肺金相剋而衰敗於秋季。正氣盛則邪氣衰,正氣衰則邪氣盛,故肝之病,愈於夏季,正盛而邪衰;甚於秋季,正衰而邪盛;持於冬季,正氣始生,邪氣始衰;起於春季,正氣當長而不長,正氣不足,邪氣客之。丙丁之日,火氣當令,木氣隆盛,故愈於丙丁之日;庚辛之日,金氣當令,木氣衰敗,故甚於庚辛之日;壬癸之日,水氣當令,木氣始生,故持於壬癸之日;甲乙之日,木氣當令,當生不生,邪氣客之,故起於甲乙之日。寅時(3點至5點)謂之平旦,寅時木氣當令,肝病起於寅時;申時(15點至17點)謂之下晡(申酉時之末),申時金氣當令,肝病甚於申時;子時(23點至01點)謂之夜半,子時水氣當令,肝病緩解於子時。肝屬木,以升散為其功用,辛味葯可以助升散,故曰肝欲散,急食辛以散之。肝的功用不足謂之虛證,補肝用辛味葯,辛乃肝之用味,故曰用辛補之(辛味散發,合於木性,助其發生之氣,故為補);肝的質體不足而邪氣客之謂之實證,用酸味葯補肝之質體而瀉邪氣(酸可瀉肝邪),酸乃肝之體味(木性升散,酸味收斂,逆於散發,故以酸瀉木氣之味),故曰酸瀉之。
「肝主春,足厥陰、少陽主治,其日甲乙,肝苦急,急食甘以緩之。」(《素問·臟氣法時論》)肝與膽相表裡,足厥陰肝經、足少陽膽經可以治療肝臟疾患。肝屬木,與春氣相通,於甲日、乙日當令。肝所以產生苦急,是因為風邪太過內淫於肝,或陰傷致陽急而苦急,或陽急則自傷致陰累證急而苦急。因肝性疏達而不能屈抑,故淫邪稍勝便常過中而苦急,且以剛乘剛呈象(其發暴怒)。然不耐郁而欲散,即苦急欲散者,肝之性情也。味甘入肝能補能緩,故「肝苦急,急食甘以緩之」(甘緩)。又見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,亦即甘味補脾以緩肝急。
心系統疾病——
《素問·臟氣法時論》曰:「病在心,愈在長夏;長夏不愈,甚於冬;冬不死,持於春,起於夏,禁溫食熱衣。心病者,愈在戊己;戊己不愈,加於壬癸;壬癸不死,持於甲乙,起於丙丁。心病者,日中慧,夜半甚,平旦靜。心欲耎,急食咸以耎之,用咸補之,甘瀉之。」心屬火,心火之氣得肝木相資而初生於春季,自得其位而生長於夏季,必隆盛於長夏而始可生脾土(土克水,則水無力制火),克肺金耗氣而始衰於秋季,得腎水相剋而衰敗於冬季。正氣盛則邪氣衰,正氣衰則邪氣盛,故心之病,愈於長夏,正盛而邪衰;甚於冬季,正衰而邪盛;持於春季,正氣始生而邪氣始衰;起於夏季,正氣當長而不長,正氣不足,邪氣客之。戊己之日,土氣當令,火氣隆盛,故愈於戊己之日;壬癸之日,水氣當令,火氣衰敗,故甚於壬癸之日;甲乙之日,木氣當令,火氣始生,故持於甲乙之日;丙丁之日,火氣當令,當生不生,邪氣客之,故起於丙丁之日。午時(11點至13點)謂之日中,午時火氣當令,火氣當隆不隆,邪氣客之,心病起於日中;子時(23點至01點)謂之夜半,子時水氣當令,水旺火敗,心病甚於子時;寅時(3點至5點)謂之平旦,寅時木氣當令,木旺生火,心病緩解於寅時。心屬火,心於象為離,離之明在外,當柔順而養之於中,故欲軟(耎)以柔順為其功用,鹹味葯軟堅而助柔順,故曰心欲軟急食咸以軟之。心之功用不足謂之虛證,補心用鹹味葯,鹹味乃心之用味,故曰用咸補之(咸可軟堅,從心所欲,故以咸為補);心之質體不足,邪氣客之謂之實證,用甘味葯補心之質體而瀉邪氣(甘可瀉邪火),甘味乃心之體味(火性急速猛烈,甘味則反其性而緩其急,故以甘為瀉),故曰甘瀉之。
「心主夏,手少陰、太陽主治,其日丙丁,心苦緩,急食酸以收之。」(《素問·臟氣法時論》)心與小腸相表裡,手少陰心經、手太陽小腸經可以治療心臟疾患。心屬火,與夏氣相通,於丙日、丁日當令。當火熱淫於內致心氣太過而擾神耗氣傷津時,心陰不足心陽失依,即心液消亡則心氣缺失,終致心火失調,神不守舍並心氣渙散不收,從而使心之功用(其用則明,其官則思)每苦離照之不充(心氣不足),是以病常苦緩。酸味能使心氣安於內而不外馳,故「心苦緩,急食酸以收之」(酸收)。且見心之病,知心傳肺,當先實肺,酸可斂肺(補肺用)收心。
脾系統疾病——
《素問·臟氣法時論》曰:「病在脾,愈在秋;秋不愈,甚於春;春不死,持於夏,起於長夏,禁溫食飽食、濕地濡衣。脾病者,愈在庚辛;庚辛不愈,加於甲乙;甲乙不死,持於丙丁,起於戊己。脾病者,日昳慧,日出甚,下晡靜。脾欲緩,急食甘以緩之,用苦瀉之,甘補之。」脾屬土,脾土之氣得心火相資而初生於夏季,自得其位而生長於長夏,必隆盛於秋季而始可生肺金,克伐腎水耗氣而始衰於冬季,得肝木相剋而衰敗於春季。正氣盛則邪氣衰,正氣衰則邪氣盛,故脾之病,愈於秋季,正氣盛而邪氣衰;甚於春季,正氣衰而邪氣盛;持於夏季,正氣始生而邪氣始衰;起於長夏,正氣當長而不長,正氣不足,邪氣客之。庚辛之日,金氣當令,土氣隆盛,故愈於庚辛之日;甲乙之日,木氣當令,土氣衰敗,故甚於甲乙之日;丙丁之日,火氣當令,土氣始生,故持於丙丁之日;戊己之日,土氣當令,當長不長,邪氣客之,故起於戊己之日。未時(13點至15點)謂之日昳,土氣當隆不隆,邪氣客之,故脾病發於未時;卯時(5點至7點)謂之日出,木氣當令,土氣衰敗,故脾病甚於卯時;申時(15至17點)謂之下晡,金氣當令,金旺由土生(土隆盛於金旺之時),故脾病緩解於申時。脾屬土,以運化為其功用,甘味葯為脾臟所合之味,故可以助運化,又甘能緩脾之急,故曰脾欲緩,急食甘以緩之(甘緩為五臟之用)。脾的功用不足謂之虛證,補脾用甘味葯(土性緩和,甘為緩和之味,則順其氣而緩之,故以甘為補),甘味乃脾之用味;濕為土氣,燥能勝之,苦從火化,火能助燥。以苦味葯燥脾濕生脾土補其質體不足並瀉脾邪(苦可瀉土邪),苦味亦為脾的體味(土本性濕,苦性燥則反土性之濕,故以苦瀉土之味),故曰用苦瀉之。
「脾主長夏,足太陰、陽明主治,其日戊己,脾苦濕,急食苦以燥之。」(《素問·臟氣法時論》)脾與胃相表裡,足太陰脾經、足陽明胃經可以治療脾臟疾患。脾屬土,與長夏之氣相通,於戊日、己日當令。濕為陰邪傷陽滯氣,致火(腎陽衰微)不暖土,中寒脾濕。脾濕則陽陷中軸失運,使寒(水)泛氣(氣機)滯。苦能燥濕下寒,補水暖土,即苦能下滯,滯去則濕去也,故「脾苦濕,急食苦以燥之」(苦堅)。見脾之病,知脾傳腎,當先實腎,即苦可燥濕堅腎(補水)。
肺系統疾病——
《素問·臟氣法時論》曰:「病在肺,愈在冬;冬不愈,甚於夏;夏不死,持於長夏,起於秋,禁寒飲食寒衣。肺病者,愈在壬癸;壬癸不愈,加於丙丁;丙丁不死,持於戊己,起於庚辛。肺病者,下晡慧,日中甚,夜半靜。肺欲收,急食酸以收之,用酸補之,辛瀉之。」肺屬金,肺金之氣得脾土相資而始生於長夏,自得其位而生長於秋季,必隆盛於冬季方可始生腎水(水克火則火無力勝金),因克伐肝木耗氣而始衰於春季,受心火之克而衰敗於夏季。肺之病癒於冬季屬正氣盛而邪氣衰,甚於夏季屬正氣衰而邪氣盛,持於長夏屬正氣始生而邪氣始衰,起於秋季屬正氣當長而不長,正氣不足,邪氣客之。壬癸之日,水氣當令,金氣隆盛,故愈於壬癸之日;丙丁之日,火氣當令,金氣衰敗,故甚於丙丁之日;戊己之日,土氣當令,金氣始生,故持於戊己之日;庚辛之日,金氣當令,當長不長,邪氣客之,故起於庚辛之日。申時(15至17點)謂之下晡,金氣當令,金氣當隆不隆,邪氣客之,故肺病發於申時;午時(11點至13點)謂之日中,火氣當令,金氣衰敗,故肺病甚於午時;子時(23點至01點)謂之夜半,水氣當令,水旺由金生(金隆盛於水當令之時),故肺病緩解於子時。肺屬金,以清宣肅降收斂為其功用,酸味葯可以助收斂,故曰肺欲收,急食酸以收之。肺的功用不足謂之虛證,補肺用酸味葯,酸味乃肺之用味(金欲收,酸則順其氣,故以之為補);肺的質體不足而邪氣客之謂之實證,用辛味葯補肺的質體不足而瀉邪氣,辛味乃肺的體味(金性收斂,辛性散發,則反於金性,故以之為瀉),故曰用辛瀉之。
「肺主秋,手太陰、陽明主治,其日庚辛,肺苦氣上逆,急食苦以泄之。」(《素問·臟氣法時論》)肺與大腸相表裡,手太陰肺經、手陽明大腸經可以治療肺臟疾患。肺屬金,與秋氣相通,於庚日、辛日當令。肺為嬌臟,喜潤而惡燥。燥邪(性乾澀)犯肺,耗傷肺津,使宣發肅降失職,甚則傷及肺絡。也就是說,金主肺,肺主治節,得職則其氣下行,失職則其氣上行,而燥邪金逆(順則斂),吸少呼多(腎少納氣),肺氣不降,氣機上逆則為肺失職之象。因燥邪(陽)內淫肺陰致肺為熱蒸而氣機上逆,故肺苦於氣上逆為火,亦為肺氣上不足。苦為沉降之味,即性清寒而能下,用苦則可瀉其火,瀉(泄)其上逆而下之,以制外來之侮,故「肺苦氣上逆,急食苦以泄之」(苦寒下)。見肺之病,知肺傳肝,當先實肝,然苦可燥濕堅腎降金(泄上炎之心肺火),溫水暖土降氣自可肝木發榮。
腎系統疾病——
《素問·臟氣法時論》曰:「病在腎,愈在春;春不愈,甚於長夏;長夏不死,持於秋,起於冬,禁犯焠熱食溫灸衣。腎病者,愈在甲乙;甲乙不愈,甚於戊己;戊己不死,持於庚辛,起於壬癸。腎病者,夜半慧,四季甚,下晡靜。腎欲堅,急食苦以堅之,用苦補之,咸瀉之。」腎屬水,腎水之氣得肺金相資而初生於秋季,自得其位而生長於冬季,必隆盛於春季始可生肝木(木克土則土無力克水),克心火耗氣而始衰於夏季,受脾土之克而衰敗於長夏。正氣盛則邪氣衰,正氣衰則邪氣盛,故腎之病,愈於春季,正盛而邪衰;甚於長夏,正衰而邪盛;持於秋季,正氣始生,邪氣始衰;起於冬季,正氣當長而不長,正氣不足,邪氣客之。甲乙之日,木氣當令,水氣隆盛,故愈於甲乙之日;戊己之日,土氣當令,水氣衰敗,故甚於戊己之日;庚辛之日,金氣當令,水氣始生,故持於庚辛之日;壬癸之日,水氣當令,當生不生,邪氣客之,故起於壬癸之日。子時(23點至01點)謂之夜半,子時水氣當令,腎病起於子時;辰(7至9點)戌(19至21點)丑(1至3點)未(13至15點)四時謂之四季,四季時土當令,故腎病甚於四季;申時(15點至17點)謂之下晡(申酉時之末),申時金氣當令,腎病緩解於申時。腎屬水,腎於象為坎,坎之明在內,以剛健而行之於外,故欲堅,即以行水化氣為其功用,苦從火化,因此苦味葯可以助腎之行水化氣。因寒水通於腎,腎不堅則寒易起,故曰腎欲堅,急食苦以堅之。腎的功用不足謂之虛證,補腎用苦味葯,苦乃腎之用味,故曰用苦補之(腎欲堅而惡瀉,苦則堅軟而補水);腎的質體不足而邪氣客之謂之實證,用鹹味葯補腎之質體而瀉邪氣(咸可瀉水邪),咸乃腎之體味(咸能軟之瀉之),故曰咸瀉之。
「腎主冬,足少陰、太陽主治,其日壬癸,腎苦燥,急食辛以潤之。開腠理,致津液,通氣也。」(《素問·臟氣法時論》)腎與膀胱相表裡,足少陰腎經、足太陽膀胱經可以治療腎臟疾患。腎屬水,與冬氣相通,於壬日、癸日當令。腎主藏真水而行客水(寒邪),若燥熱淫內耗津損液而傷腎陰,則致津液分泌減少而見乾燥。燥則真水自病(腎陰虧虛,虛熱內生),故腎苦燥。辛以潤之者是辛為金味,金能生水兼溢並能活水而使腎得潤。又辛氣通達(疏滯散瘀),氣行則水行,水行則潤,故以辛潤之(開腠理,致津液,通氣也),亦即「腎苦燥,急食辛以潤之」(辛散)。見腎之病,知腎傳心,當先實心,因辛可潤(生)腎水補肝木,所以有木可生火咸(水)可補心。
顯然,預後不僅僅是預後,其意義還在於和疾病鬥爭時,讓人更趨理性與明智。
如對病人用藥火候的把握,這種法時施治可以讓生命少受傷害並使疾病得到有效治療。一般情況下,病「甚」指疾病偏重,邪氣至極,若此時再行給葯,則時必晚矣,但也只能在這個時候對邪氣下重葯。這就提示人們,如能在「甚」時到來之前給葯,就能避免病勢加重,實現有效調治。故在本臟當令或本臟受生之際,即在「持」、「起」或「晡」、「慧」前後以扶正祛邪、培補正氣為主,是可以達到這一預期的。這叫與時俱進,事半功倍,也是治療法時的首選。關於病「甚」治邪,必須以保證人體免受其它過分傷害為前提。譬如人們利用生物節律抗癌有兩個認識過程,一開始時,對治癌的生物節律的認識僅局限於利用癌細胞的變化周期,即在某些癌分裂增殖最活躍時給予抗癌藥進行有效的殺滅,卻忽視了人體健康細胞和人自身的生物節律。有關研究結果提示,如果在健康細胞分裂最慢的時候給予另一些抗癌藥,這樣就只有極少量的健康細胞被殺死,而且病人能夠耐受較大劑量的藥物,從而能殺死更多的癌細胞。例如,研究人員發現骨髓前體母細胞在午夜與凌晨4點之間分裂繁殖的科學研究性最小,而在早上8點到下午16點之間活性最高,粒細胞(白細胞之一種)的節律與骨髓細胞差不多,只是推遲約4小時。根據這一規律,對宮頸癌、直腸癌患者,在午夜與凌晨之間給予三種細胞毒抗癌藥,結果療效是一般療法的2~3倍,2/3的病人腫瘤比原來縮小了一半,而按常規方法給葯只有1/4能獲得同樣的結果。若強調葯的利用率,我們建議癌症等疑難病患者,在上午9時至10時,晚上22時左右用藥,因為這兩個時辰里生命吸收能力最強,葯中的抗癌能量能被最大限度地吸收。
又如對病甚者死期的把握,這種法時推算能讓生命得到充分理解和尊重。五行生剋原理是預測死亡的重要原理。中醫強調被克之時,往往是疾病加重或危重病人死亡的時刻,這在文中已作介紹,其總的趨勢是「死於其所不勝」之時,如肝病多死於庚辛年、金秋季節(三個月)、庚辛日、申酉時(余臟均可以五行之理推知)。故《素問·臟氣法時論》進一步明確道:「夫邪氣之客於身也,以勝相加(相剋),至其所生而愈(生子臟時),至其所不勝而甚(死於被克年月日時),至於所生而持(生己年月日時),自得其位而起(本臟當令之年月日時)。必先定五藏之脈,乃可言間甚之時,死生之期也。」《素問·平人氣象論》也直接歸納道:「肝見庚辛死,心見壬癸死,脾見甲乙死,肺見丙丁死,腎見戊己死。」《黃帝內經》在相剋原理的指導下,還總結了許多脈舌預測死期的經驗,如《素問·玉機真藏論》指出:「臟逆四時,為不可治。……所謂逆四時者,春得肺脈,夏得腎脈,秋得心脈,冬得脾脈。」陰陽盛衰推測法認為,一日之子午與一年之二至是陰陽氣交之偏極,為一日和一年水火不濟、氣血失交的最關鍵時刻,疾病的陰陽屬性受其影響,容易惡化,甚至死亡,可依此以推測死亡的時日。如陰病(陰氣盛而陽氣少)在冬至或夜半陰盛之時,陰邪得陰助,陽氣更衰,可出現有陰無陽而死(如腎衰、心衰、心梗等);同樣,陽病在夏至或日中之時,陽邪得陽助,導致陽盛陰竭,陽無所依而脫散,故死亡也可能出現(諸如腦出血等一些出血性疾病)。又如心屬火,病死多在「冬夜半,夏日中」,其理如張景岳所說:「冬月夜半,水旺之極也;夏月日中,火旺之極也。心火畏水,故冬則死於夜半;陽邪亢極,故夏則死於日中。蓋衰極亦死,盛極亦死。有所偏盛,則有所偏絕也。」故《素問·三部九候論》說,陰病「主冬,故以夜半死」,陽病「主夏,故以日中死」。由於子午時是氣機升降的偏極點,所以氣盛極或氣衰極的疾患也容易在這兩個時刻死亡。等等。生命節律(生物鐘)還告訴我們,凌晨4時血壓更低,腦部供血量最少,全身器官工作節律緩慢,故病危者最容易在此時去世。
通過論述我們知道,時間對藏象的影響極大,《內經》藏氣法時論篇便是五臟之氣象法於四時的專論,對藏氣生理法時及藏氣病理法時的立論是絕無僅有的。關於疾病的愈、甚、持、起、死與時日季節的關係,是「合人形以法四時五行而治」(《素問·臟氣法時論》)及判斷病患者生死的依據。
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