產科診治寶典系列之四：雙胎妊娠的治療方案及處理原則

06-09

作者：吳姍姍

所在單位：廣東東莞廣濟醫院

隨著各種產科疾病診治指南的不斷更新，對於產科一些常見疾病的診治越來越規範，現今的醫療環境對我們產科臨床醫生的要求也越來越高，在臨床工作中，只有嚴格按照指南以及教科書來對各種各樣的疾病進行相關輔助檢查、診斷、治療、溝通及病歷的書寫等工作，才能夠做到「常在河邊走盡量不濕鞋」。之前對各位老師關心的產科的難點問題，發布了一個投票，得到了廣大老師的熱烈回應。接下來，第一婦產將在5月份的每周星期二、星期四、星期六，發布一篇診治寶典（寶典來自廣東東莞廣濟醫院的吳姍姍老師的歸納匯總。）每一篇都是滿滿乾貨喔！往期精彩回顧：第一期回顧：產科診治寶典系列之一：對於妊娠期甲狀腺功能減退症你了解多少？第二期回顧：產科診治寶典系列之二：妊娠期甲狀腺功能亢進最全診治攻略來襲！第三期回顧：產科診治寶典系列之三：胎膜早破竟然這樣診斷最有效？概述

一次妊娠同時有兩個或者兩個以上胎兒稱多胎妊娠。隨著輔助生殖技術的發展及高齡孕婦的增多，雙胎妊娠的發生率逐年上升。本節主要討論雙胎妊娠，雙胎妊娠已成為導致流產、早產、出生缺陷及圍產兒病率和死亡率增加的重要原因。絕大多數雙卵雙胎為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎；而單卵雙胎則根據發生分裂時間的不同，分別演變成為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎或單絨毛膜雙羊膜囊雙胎；若分裂發生的更晚，則形成單絨毛膜單羊膜囊雙胎、甚至聯體雙胎。故單絨毛膜雙胎均為單卵雙胎，而雙絨毛膜雙胎不一定是雙卵雙胎。

臨床表現

1.妊娠期：雙胎妊娠噁心、嘔吐等早孕反應重，中期妊娠後體重增加迅速，腹部增大明顯，下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀出現早而明顯。妊娠晚期常有呼吸困難，活動不便。易並發缺鐵性貧血、妊高征、羊水過多、前置胎盤、胎膜早破、早產等。胎兒易發生雙胎輸血綜合征，胎兒畸形、FGR等。

2.分娩期：產程延長、胎位異常、胎膜早破、臍帶脫垂、胎盤早剝、雙胎胎頭交鎖及胎頭嵌頓、產後出血及產褥感染。

診斷要點

1.病史

多胎妊娠家族史，生殖鋪助生育技術受孕。

2.臨床表現

腹部增大明顯大於實際孕周大小的單胎妊娠。

3．產科檢查

子宮明顯大於相同孕周的單胎妊娠，羊水較多。可觸及兩個胎頭和多個肢體，不同部位可聞及不同頻率的胎心音。

4.輔助檢查

4.1 B型超聲

妊娠8周即可見兩個妊娠囊、並可分辨胎囊之間的隔膜，初步區別單卵或雙卵雙胎。可見兩個或以上胎頭光環。妊娠早、中期（妊娠 6～14周）超聲檢查發現為雙胎妊娠時，應該進行絨毛膜性的判斷，保存相關的超聲圖像。如果判斷絨毛膜性有困難時，需要及時轉診至區域性產前診斷中心或胎兒醫學中心。

4.2 多普勒胎心儀

可聞及不同頻率的胎心音。

5.絨毛膜性判斷

雙胎的預後取決於絨毛膜性，而並非合子性。單絨毛膜性雙胎可能會發生一系列併發症，如雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）、雙胎動脈反向灌注序列征（ twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）及雙胎選擇性生長不一致等，且由於胎盤存在血管交通吻合支的特點，如果其中之一發生胎死宮內，對存活胎兒存在發生腦損傷的風險。因此，早期診斷絨毛膜性對雙胎的評估及妊娠期管理至關重要。單絨毛膜雙胎妊娠胎死宮內的風險是雙絨毛膜雙胎的3.6 倍，在妊娠24周前發生流產的風險是後者的9.18 倍，在妊娠 6～9 周，可通過孕囊數目判斷絨毛膜性，如宮腔內為兩個孕囊，為雙絨毛膜雙胎，如僅見一個孕囊，則單絨毛膜性雙胎可能性大。妊娠 10～14 周，可以通過雙胎間的羊膜與胎盤交界的形態判斷絨毛膜性。單絨毛膜雙胎羊膜分隔與胎盤呈「T」征，而雙絨毛膜雙胎胎膜融合處夾有胎盤組織，所以胎盤融合處表現為「雙胎峰」（或「λ」征）。妊娠中期「雙胎峰」或「T」征不容易判斷，只能通過分離的胎盤個數或胎兒性別判斷絨毛膜性。如為2個胎盤或性別不同，則為雙絨毛膜雙胎；如2個胎兒共用一個胎盤，性別相同，缺乏妊娠早期超聲檢查資料，絨毛膜性判定會很困難。以往通過羊膜分隔的厚度判斷絨毛膜性，但準確性不佳。如絨毛膜性診斷不清，建議按單絨毛膜雙胎處理。

治療方案及原則

1.妊娠期處理及監護

1.1 補充足夠營養

進食高熱卡、高蛋白質、高維生素以及必須脂肪酸的食物，注意補充鐵、葉酸及鈣劑，預防貧血及妊娠期高血壓疾病。

1.2 防治早產

是雙胎產前監護的重點。雙胎孕婦應增加休息時間，減少活動量。產兆若發生在34周以前，應給予宮縮抑製劑。一旦出現宮縮或陰道流水，應住院治療。雙胎妊娠的糖皮質激素促胎肺成熟方案與單胎妊娠相同。孕期經陰道超聲宮頸長度測定可預測早產的發生。妊娠 18～24 周雙胎妊娠子宮頸長度<25 mm="" 是預測早產的最理想指標，因此，需在妊娠18～24="">

1.3 及時防治妊娠期併發症

妊娠期應注意血壓計尿蛋白變化，發現妊娠期高血壓疾病及時治療。妊娠期間，應注意孕婦瘙癢主訴，動態觀察血膽酸及肝功能變化，發現妊娠期肝內膽汁淤積症應及早治療。

1.4 監護胎兒生長發育情況及胎位變化

對於雙絨毛膜性雙胎，定期（每4周一次）超聲監測胎兒生長情況。對於單絨毛膜性雙胎，應該每2周超聲監測胎兒生長發育以及早期發現TTTS或SFGR。超聲發現雙胎胎位異常，一般不予糾正。妊娠晚期確定胎位對於選擇分娩方式有幫助。

1.5 雙胎妊娠的產前篩查及產前診斷

妊娠 11～13 周+6天超聲篩查可以通過檢測胎兒頸部透明層厚度（nuchaltranslucency，NT）評估胎兒發生唐氏綜合征的風險，並可早期發現部分嚴重的胎兒畸形，建議在妊娠 18～24 周進行超聲雙胎結構篩查。雙胎容易因胎兒體位的關係影響結構篩查質量，有條件的醫院可根據孕周分次進行包括胎兒心臟在內的結構篩查，對於雙絨毛膜雙胎妊娠，妊娠 11～13 周 +6 雙胎NT 檢測並結合胎兒鼻骨、靜脈導管、三尖瓣反流情況，對唐氏綜合征的檢出率可達80%，與單胎妊娠的篩查結果相似。對於單絨毛膜雙胎，應按 1 個胎兒的唐氏綜合徵發生風險計算（使用頭臀長最大值和 NT 的平均值）。對於雙絨毛膜雙胎，因多數為雙卵雙胎，則應獨立計算各個胎兒的唐氏綜合徵發生概率，不推薦單獨使用血清學指標進行雙胎的非整倍體篩查。建議在妊娠 18～24 周，最晚不要超過 26 周對雙胎妊娠進行超聲結構篩查。雙胎妊娠應按照高危妊娠進行管理。建議在妊娠中期每月至少進行 1 次產前檢查。由於雙胎妊娠的妊娠期併發症發生率高於單胎妊娠，建議在妊娠晚期適當增加產前檢查次數。至少每月進行 1 次胎兒生長發育的超聲評估和臍血流多普勒檢測。建議妊娠晚期酌情增加對胎兒的超聲評估次數，便於進一步發現雙胎生長發育可能存在的差異，並準確評估胎兒宮內健康狀況。雙胎妊娠的妊娠期熱量、蛋白質、微量元素和維生素的需求量增加，缺鐵性貧血較為常見。

2.單絨毛膜雙胎及其特有併發症的處理

如果確診為TTTS、嚴重的SFGR或者單絨毛膜雙胎一胎合併畸形或TRAPS，均建議去具備產前診斷資質的醫院進一步治療。

3.終止妊娠指征

（1）單絨毛膜雙胎出現嚴重的特殊併發症，如TTTS或SFGR，為防止一胎死亡對另一胎兒產生影響；（2）母親有嚴重併發症，如子癇前期或子癇，不能繼續妊娠時。（3）預產期已到但尚未臨產，胎盤功能減退者。

4.終止妊娠時機

雙絨毛膜雙胎分娩孕周可在38-39周左右。如果不合併併發症，單絨毛性雙胎的分娩孕周一般為35-37周，一般不超過37周。嚴重SFGR和TTTS圍產兒發病率和死亡率均增高，在嚴密監護下可期待至32～34周分娩。單絨毛膜單羊膜囊雙胎髮生臍帶纏繞打結的概率較高，分娩孕周亦為32～34周。

5.產程中的處理

多數雙胎能經陰道分娩。

產程中應注意：（1）單絨毛膜雙胎孕婦的分娩方式需綜合患者意願、胎兒宮內情況、NICU實力等制定個體化方案。（2）雙胎妊娠均為頭位時可經陰道分娩，如果第一個胎兒頭先露，第二個胎兒為非頭位，接產者需擁有嫻熟的助產技術。（3）第一個胎兒臀先露時，通常建議行剖宮產終止妊娠。（4）雙頭位分娩時，如果胎先露下降情況與宮口開大程度不相符，需警惕有無胎頭嵌頓。（5）雙胎孕婦計劃陰道分娩，無論何種胎方位，產科醫師均需做好陰道助產及第二個胎兒急診剖宮產術的準備，並有新生兒醫師在場，備床旁超聲設備在產房，根據情況隨時B超監測。（6）臨產後第一產程備血，加強產程中監護，第二產程常規開放靜脈通道、備好氧氣、胎心監護、B超監護第二胎兒位置，應配備能同時檢測雙胎胎心的胎兒監護儀及床旁超聲設備，臨產後需對對每個胎兒的胎產式和先露做進一步評估。（7）第一個胎兒分娩產程中的處理同單胎妊娠。（8）若出現宮縮乏力，可以給予低濃度的縮宮素緩慢點滴，警惕宮縮過強。（9）第一個胎兒娩出後，立即斷臍，夾閉胎盤側的臍帶，以防第二個胎兒失血，同時應有專人於孕婦腹部固定第二個儘可能為縱產式（頭或臀），定時記錄胎心及宮縮，直到先露銜接為止，接生者儘快行陰道檢查判斷第二個胎兒的胎方位及先露位置，注意有無臍帶脫垂及胎盤早剝。特別注意娩出第一個胎兒時不宜過快，以免發生胎盤早剝，根據孕周的不同，第二個胎兒娩出後，第二個胎兒胎產式自然發生變化的比例可高達20%，由於宮腔內壓力突然減低及宮腔容積仍然較大、第二個胎兒活動範圍大而轉成橫位，一旦出現橫位，則會給母親和第二個胎兒帶來極大風險，需密切觀察胎心及宮縮情況，陰道檢查或床旁超聲檢查確定為頭或臀先露且胎心正常者可耐心等待，如無干預，第二個胎兒娩出的時間約有25%是在第一個胎兒娩出厚度20分鐘內，約75%在20～60分鐘內娩出，若第一個胎兒娩出後立即進行手術娩出第二個胎兒，會增加胎兒創傷性損傷，而若相隔時間太長，宮口回縮也會導致難產。（10）第一個胎兒娩出後，第二個胎兒的宮內環境有所改變，臍帶動、靜脈 PO2、PCO2 都比第一個差，宮腔容積突然縮小，胎盤附著面驟然減小，可能發生胎盤早剝，要注意陰道流血情況，因此，第二個胎兒在宮內停留時間不宜過長，應盡量縮短兩胎兒之間分娩的間隔時間，最好不超過 20 分鐘。若無陰道出血，胎心正常，可等待自然分娩，若等待 10～15 分鐘仍無有效宮縮，可行靜脈點滴低濃度縮宮素促進子宮收縮，待先露入盆後可行人工破膜。注意陰道流血情況，如發現臍帶脫垂、胎盤早剝或胎心異常時需立即行陰道助產，可以用產鉗或臀牽引，迅速娩出第二個胎兒，如胎頭高浮，若短時間內不能結束分娩，立即轉為剖宮產。（10）第一個胎兒娩出後，第二個胎兒先露下降過程中破膜容易發生臍帶脫垂，如出現這種情況應立即產鉗助娩或胎頭吸引及臀牽引助娩。（11）第一個胎兒娩出後，第二個胎兒先露下降過程中破膜容易發生臍帶脫垂，如出現這種情況應立即產鉗助娩或胎頭吸引及臀牽引助娩。（12）如第二個胎兒為肩先露，立即予以轉胎位術娩出胎兒，必要時急診剖宮產。（13）對於非縱產式第二個胎兒的分娩方式存在爭議，有學者主張不論第二個胎兒為臀位或橫位，一律外倒轉成頭位分娩，也有學者主張轉成臀位行臀牽引分娩，有文獻報道對第二個胎兒橫位者行臀牽引與外倒轉為頭位分娩相比較，臀牽引所導致胎兒窘迫、中轉剖宮產術的發生率明顯低於外倒轉為頭位者，總之，對第二個胎兒橫位者，應根據孕周和胎兒情況，根據接生者的經驗綜合處理，並且做好隨時急診手術的準備。如果第二個胎兒為橫位不能糾正、胎盤早剝、胎兒窘迫，短時間內無法分娩，應儘快剖宮產終止妊娠。如第一個胎兒娩出後 30 分鐘不能娩出者，第二個胎兒為頭位，可嘗試行人工破膜使胎頭銜接，並行胎吸或產鉗助產，如助產困難，則轉為剖宮產終止妊娠。（14）第一個胎兒為臀位，第二個胎兒為頭位分娩時，第一個胎頭尚未娩出，第二個胎頭已降至骨盆腔內時，易發生兩個胎頭的頸部交鎖而造成難產。儘可能早期發現，採用手術分娩。如胎兒已死亡，則將第一個胎兒斷頭後，再產鉗助娩第二個胎兒。（15）注意防治產後出血，分娩過程中需作好處理嚴重產後出血的準備工作。在第二個胎兒前肩娩出時積極加強宮縮，立即給予縮宮素，產後嚴密觀察子宮收縮及陰道出血量，酌情使用前列腺素製劑促進子宮收縮，必要時抗生素預防感染，嚴格控制輸液速度、輸液量，防止急性心衰發生。

雙胎如有下列情況之一，應考慮剖宮產：

（1）異常胎先露，如第一胎兒為肩先露、臀先露。（2）宮縮乏力導致產程延長，經處理效果不佳。（3）單胎妊娠的所有剖宮產指征，如短期內不能分娩的胎兒窘迫、嚴重妊娠併發症等。（4）單絨毛膜單羊膜囊雙胎。

聲明：

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