造成偏癱異常運動模式的因素分析

痙攣

所謂肌張力就是將身體的一部分在被動活動時，或是肌肉收縮時，引起與之相反方向的肌肉牽張、放鬆等活動而產生的抵抗。正常的肌張力是在運動中感到有適當的抵抗，運動的過程不會受到阻礙，是在柔韌中進行的活動。肌張力低下或稱弛緩，是在被動活動時，只有很少一點抵抗或無抵抗感，四肢喪失了固有的彈性和緊張。當解除被動的支撐時，肢體就會因重力而失去控制。

肌張力增高或稱痙攣，是在被動活動時產生過大的抵抗感，這種抵抗範圍較大，四肢產生沉重感。當解除外力對肢體的支撐時，肢體受到痙攣肌群的牽拉而受到控制。痙攣是緊張性反射活動，因失抑制狀態而引起，它常以固定的模式出現，因而構成偏癱患者特定的外形，也是影響患者運動功能的最重要的原因。偏癱患者常見的痙攣模式是以上肢屈肌亢進、下肢伸肌亢進為特點，在美國Home care for stroke Patient一書中以線條圖的方式形象地表現出了痙攣模式。

具體表現：

頭：向患側屈曲，面部轉向健側。 軀幹：向患側屈曲並向後方旋轉。

上 肢（屈曲模式） 骨盆：患側上抬並向後方旋轉。

肩胛帶：後撤，下沉。 下肢（伸肌模式）

肩關節：內收，內旋。 髖關節：伸展，內收，內旋。

肘關節：屈曲。 膝關節：伸展。

前 臂：旋前。 踝關節：胛跖屈，內翻。

腕關節：掌屈，尺偏。 趾：屈曲，內收。

手指：屈曲，內收。

實際上痙攣不是刻板的不可逆轉的運動特徵，而是通過與環境相互作用發展起來的，是異常活動強化的結果。因此，是可以通過治療得到控制的一種反應。

Bobath用以下六點組成控制痙攣的基礎訓練：

（1）抗痙攣肢位的應用； （2）患側負重； （3）軀幹旋轉；

（4）患側上肢伸展； （5）肩向前伸； （6）正確的訓練方案。

無論患者處在什麼時期都可以設計應用，效果良好。

聯合反應

1921年Riddoch和Buzzard、1970年Brunnstrom會為偏癱患者中常見的聯合反應下定義為"因隨意性的用力或反射的刺激，當身體某部分活動時出現與運動無關部分或身體更大範圍的活動或呈姿勢被固定的異常變化"。聯合反應是患側的異常反射活動。往往通過痙攣增強這種運動模式。Walshe回指出："聯合反應破壞了隨意控制，是一種從抑制中被解放的姿勢反應。"這種反應常在患者打哈欠、咳嗽、打噴嚏或努力完成一個動作、維持平衡以及在將要跌倒的恐懼時出現。

聯合反應是在肢體喪失運動功能時引起的，是不能通過意志控制而改變的。

聯合反應對偏癱患者有以下不良影響：

（1）聯合反應對偏癱患者上、下肢痙攣加重，肢體被強制在固定的肢位上難以完成功能上需要的動作。如穿鞋時踝關節跖屈、內翻、下肢伸展，導致穿鞋的動作不能完成。患者如果努力去做就會使伸肌痙攣進一步強化。

（2）如果上肢經常處於屈曲位，會導致關節攣縮（特別是肘關節和手指），影響上肢功能的改善。

（3）聯合反映影響上、下肢的平衡反應，造成全身的平衡功能障礙。

（4）加重孿縮，影響運動功能的改善。

代償動作

代償是通過另一部分較大的活動來抗衡缺損的異常狀態。偏癱患者由於一側肢體功能的喪失或低下，利用健側的隨意運動來實現功能性目標從而形成代償動作。

代償動作的發展對偏癱患者的運動功能有如下影響：

（1）動作不對稱。

（2）重心轉移至健側。

（3）重心轉移能力降低。

（4）穩定性降低。

（5）出現身體中線向健側偏移的異常感覺。

（6）平衡反映受到抑制。

（7）運動功能進一步下降。

患者從坐位到立位的代償運動，首先是身體重心向健側偏移，原來的軀幹與雙側下肢對稱性的活動遭到破壞。僅由健側完成的動作穩定性降低。正常的平衡反應到抑制，這種不對稱的動作形成，雖然可以完成從坐位到立位的運動目的，但會導致患者經過訓練可以掌握的動作，被異常的運動模式所替代，從而大大降低了患者的運動功能。

步行的代償動作是將身體重心向健側轉移，使身體中線向健側偏斜，即使在患側下肢處於支撐相時，身體重心也不能充分地向患側轉移。導致患側支撐相明顯縮短，健側下肢快速完成擺動相動作，造成身體穩定性差，步態異常，運動功能進一步受到影響。

代償可導致比最初損傷更大的功能喪失。因此，在偏癱患者的康復治療中，要注意預防代償動作的出現，盡最大可能利用正常運動模式進行訓練。

上肢聯帶運動

聯帶運動是病理性的異常運動模式，偏癱患者上、下肢的運動功能從弛緩階段（第I階段）進入痙攣階段（第II階段）時，便可出現隨意運動，但是此時的運動模式與正常的隨意運動有質的區別。其上肢分為兩種類型，即上肢屈肌聯帶運動和上肢伸肌聯帶運動。這種異常的運動模式逐漸發展，當進入聯帶運動階段（第III階段）時，便達到高峰（具體特點見1.5.4）。由於上肢的運動被以上兩種病理性的、刻板的運動模式束縛，嚴重地影響應用動作的出現，應該通過訓練加以抑制。

上肢聯帶運動對患者運動功能的影響舉例如下：

（1）由於上肢屈肌聯帶運動的影響，肩關節屈曲時伴隨著外展、外旋，所以手模頭部有困難，造成上肢上舉時不能完成梳頭、洗臉、刷牙等一切需要配合內收、內旋的動作。

（2）由於肩關節屈曲時伴隨著肘關節的屈曲和前肩旋後，所以當上肢前伸時，肘關節不能伸展，不能完成各個方位的拿取物品的動作。

（3）上肢屈肌聯帶運動造成腕關節的掌屈和手指屈曲，所以拿取物品功能喪失。

（4）當上肢伸展時，因受到伸肌聯帶運動束縛，肘關節不能完成屈曲動作，所以患者穿褲子、洗澡、上廁所、摸後背等，需要肩關節伸展、肘關節屈曲的日常生活動作全部喪失。

因此，上肢屈肌聯帶運動和伸肌聯帶運動是病理性運動，是嚴重影響患者應用動作完成的異常模式，如不能有效地予以抑制，上肢應用動作的出現是不可能的。

下肢聯帶運動

下肢聯帶運動分為下肢伸肌聯帶運動和下肢屈肌聯帶運動兩種類型，由於下肢運動被這兩種固定的、病理性的運動模式束縛，嚴重地影響患者的步態和下肢應用動作的完成，為了改善患者的步態和提高下肢應用動作的水平，必須抑制下肢聯帶動雲，誘發分離運動和多種運動模式隨意組合的選擇性運動。

下肢聯帶運動對患者運動功能的影響舉例如下：

（1）由於下肢屈肌聯帶運動的影響，髖關節屈曲時伴隨著外展，外旋，所以當患者抬腿時，下肢必須向外偏歪，影響步態。

（2）由於下肢伸肌聯帶運動的影響，髖關節伸展時膝關節不能完成屈曲，踝關節出現跖屈、內翻，所以患者邁步感到困難，不得不將骨盆向健側傾斜，將患側下肢劃一個圈，出現異常的步態。

（3）由於站立時髖關節伸展，踝關節出現跖屈、內翻，所以不能做到全足著地，影響身體的平衡和穩定。

緊張性迷路反射

緊張性迷路反射是患者頭在空間位置變化引起的，是腦幹水平的反射。出生後四個月以前呈陽性反映為正常，四個月後應隨著神經反射發育的進展而被抑制。

其臨床特徵為：患者仰卧位時，全身伸肌張力增高，脊柱伸展，頭後仰，肩關節後撤，四肢伸展；俯卧位時，全身屈肌張力增高，如果患者呈嚴重的伸肌痙攣狀態時，屈肌張力增高不明顯，則常以伸肌緊張程序減弱的方式表現出來。

偏癱患者常受到緊張性迷路反射的影響，表現如下：

（1）如果長時間使用輪椅，軀幹屈曲，看周圍事物時不得不將頭部抬起，頸部伸展，導致下肢伸肌張力增高，髖關節伸展，臀部向前滑動，膝關節伸展，腳從踏板上滑脫，造成患者左右不對稱的半卧位姿勢。

（2）進行翻身動作時，由於頸部伸展，導致伸肌張力增高，一側下肢不能完成前傾動作，使難以完成翻身。

（3）站立時，患者頭向後伸下肢伸肌張力增高，肩和軀幹後伸，膝關節過伸展不能屈曲，加之踝關節跖屈內翻，造成異常的運動模式。

（4）步行時，同樣因伸肌張力的影響，下肢屈曲困難，患者向前邁步艱難。

對稱性緊張性頸反射

對稱性緊張性頸反射，是腦幹水平的反射，通過頸部肌肉和關節的屈伸而引出的。當頸部伸展時（仰頭）上肢伸肌張力增高，下肢屈肌張力增高；頸部屈曲時（低頭）下肢伸肌張力增高，上肢屈肌張力增高。

正常發育時，該反射應在出生6個月以後消失，偏癱患者由於神經失抑制狀態，此反射被釋放出來，

使患者的姿勢與動作出現以下特徵：

（1）卧床取半卧位時，頭和軀幹的下面 枕頭過高，或乘坐輪椅時頸和軀幹呈屈曲位，則患側下肢伸肌、上肢屈肌張力增高。

（2）患者從仰卧位坐起時，由於抬頭動作導致下肢伸肌張力增高，動作難以完成。

（3）步行時患者低頭看地面，造成下肢伸肌張力增高，患側支撐相，膝關節出現過伸展，踝關節跖屈與地面接觸，在擺動相對，髖、膝關節不能充分屈曲。上肢呈屈曲位，聯合反應又通過頭的位置得到強化。

（4）患者從床轉移到輪椅時，由於抬頭，上肢伸展支撐床面，造成患側下肢屈肌張力增高，膝關節屈曲，足不能著地，使患側不能負重。

（5）步行時由於抬頭，頸部伸展，導致下肢屈肌張力增高，患肢不能負重。

非對稱性緊張性頸反射

非對稱性緊張性頸反射，是腦幹水平的反射，通過頸部肌肉和關節的牽張而引出的。當頭部旋轉時，面部朝向的一側，上、下肢伸肌張力增高；頭後部朝向的一側，上、下肢屈肌張力增高。

正常發育時，該反射應在出生6個月以後消失，偏癱患者因與對稱性緊張性頸反射同樣的原因而被釋放出來，

對其姿勢與動作出現以下的影響：

（1）患者上肢伸展時，用力將臉轉向患側。如果不將臉轉向患側，肘關節就不能伸展。

（2）上肢屈肌痙攣的患者，肘關節常取屈曲位，但是當臉轉向患側時，肘關節卻不能完成屈曲動作。當進行吃飯、洗臉、梳頭等日常生活動作時，患側上肢屈曲，面部必須向健側轉動，而影響正常生活動作的完成。

（3）下肢肌張力低下的患者，在輔助下站立時往往臉朝向患側，使下肢的伸展得到強化。這種姿勢會影響正常的平衡反應，應予以抑制。

陽性支持反射

陽性支持反射是足趾的未端及其內側拇趾、小趾的皮膚等部位受到刺激時，引起骨間肌伸張，刺激本體感受器導致下肢伸肌張力增高。偏癱患者常因站立，足趾與地面接觸受壓而出現陽性反應。該反射是小兒出生後3~8個月出現陽性反應為正常，8個月後應隨著神經反射的發育而被抑制。偏癱患者如原始反射處於抑制狀態而被釋放，則對其運動功能出現如下影響：

（1）患肢膝關節過伸展，踝關節跖屈、內翻，影響支撐相的足跟著地。

（2）患責處於支撐相時，踝關節跖屈，難以完成重心轉移動作。

（3）訓練患肢踝關節背屈運動時，要盡量防止刺激足趾導致屈肌張力增高。

交叉性伸展反射

交叉性伸展反射是脊髓水平的反射，2個月以內的嬰兒出現陽性反應為正常，2個月以後的嬰兒應隨著神經反射的發育而被抑制。Bobath等會發表過通過動物實驗對交叉性伸展反射進行描述的報告。報告中指出，對動物的一側下肢施以伴有疼痛的刺激時，另一側下肢為了支撐體重，就會出現伸肌張力增高。

在偏癱患者中，也會見到由於這種反射的影響，出現如下的臨床表現：

（1）患者在床上做搭橋動作時，如將健側下肢抬起，患側下肢就會受到交叉伸展的影響而倒下來。

（2）患者用健側下肢單腿負重，從坐位起立時，只要健側下肢主動伸展，患側下肢就會出現屈曲，這種反應會影響患肢的負重。

（3）部分患者，患側下肢可單腿站立，負重時膝關節可以完成屈曲動作，並不出現伸肌過度緊張的現象；但是當健側下肢向前邁出，呈屈曲狀態十，患側下肢就會出現伸肌亢進模式，造成平衡障礙，當患肢進入擺動相時，就會出現屈曲困難，影響步行。

抓握反射

抓握反射是由於手掌和手指掌側的觸覺、本體感覺受到刺激而引起手指屈曲、內收的抓握動作。此反射是正常嬰兒出生時出現，隨著隨意抓握動動作的發育而消失，偏癱患者如因原始反射失抑制狀態而被釋放時，將會出現如下表現：

（1）患者手中無論放入什麼物體，都會引起肘關節，腕關節和手指的屈肌張力增高。

（2）對手指屈曲痙攣嚴重的患者，以往治療師為其設計矯形器，或是將毛巾卷等物品讓其抓在手中，以固定手指於伸展位。這種方法刺激了抓握反射，往往導致痙攣加重。

（3）以往治療師為了讓患者練習手的抓握動作，設計抓握網球或帶刺激物的橡膠圈等，這種活動往往會引出抓握反射，影響手的伸展功能。

（4）訓練時，為了利用自我輔助的方法，雙手手指交叉，由於健側手指從患側手掌近端伸向遠端，引出抓握反射，導致手指屈曲、內收，使動作難以完成。

（5）部分患者雖然已經掌握了手指隨意伸展的運動功能，但當要將手中的物品放開時，往往由於抓握反射的影響而遇到困難。

平衡障礙

平衡反應是腦皮質水平的反應，由仰卧位傾斜反應、膝手位平衡反應、坐位平衡反應、跪位平衡反映和邁步反應組成。一般分別小兒出生後6個月、8個月、12個月、15個月、18個月時出現並伴隨一生。如平衡功能不出現或遭到破壞，就會影響坐位、膝手位、跪位、立位的維持。偏癱患者由於腦組織的損傷，伴有平衡障礙的病例較多。如不能得到改善，就會影響相應的運動功能。具體表現如下：

（1）坐位平衡反應正常者，身體重心變化時，將會出現頭部、胸部向重心偏移的對側調整，同時出現上下肢的伸展、外展，以維持坐位姿勢。

如患者坐位平衡消失，就不能獨立維持坐位。

（2）立位平衡反應正常者，站立時，如外力導致平衡破壞，隨時出現頭、軀幹和踝關節的各種調整反應。如仍不能維持平衡，就會出現相應方向的邁步反應，以維持身體平衡。但伴有立位平衡障礙的患者，即使下肢功能良好，也不能獨立站立和行走。

（3）由於平衡功能欠佳，患者具有隨時可能跌倒的工具心理，使全身肌肉高度緊張，加重軀幹及四肢痙攣。

（4）少數患者忽略平衡功能的重要性，缺乏保護意識，導致外傷的發生，由於調整和保護性的反應不充分，往往造成骨折等嚴重損傷。

因此，平衡功能對偏癱患者的康復是至關重要的環節，不容忽視。

感覺障礙

感覺的分類方法較多，一般可分為軀體感覺和內臟感覺兩大類，其中軀體感覺對偏癱患者的運動功能影響很大。在康復治療中心分為淺感覺（包括觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（包括關節覺、振動覺、深部痛覺）、複合感覺（包括兩點識別覺、圖形覺、實體覺）。偏癱患者中伴有感覺障礙的比例相當高，是嚴重影響康復水平的重要因素之一，也是常被忽略的部分。感覺障礙對偏癱患者的影響舉例如下：

（1）由於患者感覺喪失，使患者的運動意識缺乏，對於下肢著地與否不能正確地判斷，使患者對步行的平衡穩定缺乏自信，產生恐懼感。

（2）關節覺的喪失導致患者關節位置覺和運動識別覺的障礙，患者閉目，檢查其關節屈伸或是屈伸的角度，患者不能準確的判斷，所以難以控制其關節屈伸或是屈伸的角度，造成步態異常。

（3）患手握物品時，不能判斷物品的形狀、溫度，也會影響日常生活的自理。

重要感覺障礙的患者，往往功能恢復預後不佳。因此，為了改善偏癱患者的運動功能，必須重視感覺障礙的康復治療。