阿壩州馬爾康縣「2012.3.13」重大道路交通事故調查報告
日前，省政府已經同意《阿壩州馬爾康縣「3.13」重大道路交通事故調查報告》，省安全監管局已批複結案，現予發布。
阿壩州馬爾康縣「2012.3.13」重大道路交通事故調查報告
事故發生後，副省長劉捷庚即帶領省政府應急辦、省安全監管局、公安廳、交通運輸廳、監察廳、省總工會等部門負責同志連夜趕到事故現場，指導事故搶救和善後處理工作。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）等有關法律法規規定，省政府成立了阿壩州馬爾康縣「3.13」重大道路交通事故調查組（以下簡稱調查組），由省安全監管局牽頭，監察廳、公安廳、交通運輸廳、省總工會、阿壩州人民政府組成，並邀請省檢察院參加事故調查。調查組由主持省安全監管局工作的黃錦生同志任組長。
調查組通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因，認定了事故性質及責任，提出了對事故相關責任人員及單位的處理建議和整改措施。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）肇事車輛情況
肇事車輛川U20777為金龍牌大型普通客車，登記車主為阿壩州九寨運業有限公司（以下簡稱「九寨運業」），入戶時間為2007年1月23日，檢驗有效期至2012年7月31日。肇事駕駛人王千是該車車主，2011年3月從原車主張倫處購買，2011年4月起駕駛該車運行馬爾康至成都往返線路。
經四川西華機動車司法鑒定所對該事故車輛進行車輛技術鑒定，鑒定結論（川西華司鑒所[2012]車鑒字第159號）為：
、該車橫拉杆左側球銷螺母的裝配扭緊力矩不夠，轉向橫拉杆球銷存在明顯的松曠現象，不符合國家標準《機動車運行安全技術條件》（GA7258-2004）中第6.12條「轉向節及臂，轉向橫直拉杆及球銷不允許有裂紋和損傷，並且球銷不應松曠。」的要求。 1 2 、該車左後制動氣室皮膜存在一條穿透性裂縫，右後制動摩擦片厚度已超過使用極限，不符合國家標準《機動車運行安全技術條件》（GA7258-2004）中第3、由於該車左後制動氣室皮膜存在穿透性裂縫，後軸車輪制動器摩擦副接觸面積不足，導致該車在長下坡持續制動過程中整車制動效能嚴重下降。同時，因右前車輪的地面制動力小於左前車輪，導致該車在制動過程中出現制動向左跑偏的現象。
4 、該車在駛離路面碰撞土坎之前（二）肇事駕駛人情況
王千，男，藏族，1965年12月出生，住馬爾康縣黨壩鄉，身份證號：51322919651210051X，初次領證時間為1994年6月29日，准駕車型：A1A2，有效期限：2007年6月29日至2013年6月29日。
（三）事故路段情況
事故發生地點位於鷓鴣山隧道西洞口和小隧道往馬爾康方向長下坡彎道路段，公路等級為二級山嶺重丘標準。2001年4月開工，2004年12月主體工程完工，項目業主為國道317線鷓鴣山隧道工程項目辦，設計單位為中國鐵路第二勘測設計院，西引道施工單位為中國鐵路第十二工程局。根據《公路工程竣（交）工驗收辦法》的規定，項目分3次進行交工驗收，2004年12月主體工程通過交工驗收，2005年8月機電工程通過交工驗收，2007年11月綠化工程、滑坡處治工程通過交工驗收。主體工程交工驗收後具備了運營條件，項目移交至鷓鴣山隧道管理處進行運營管理，目前尚未竣工驗收。道路為水泥路面，全寬9.3米，兩側有排水溝，左側臨崖處設有混凝土防護欄，道路右邊為山體，設有混凝土防護牆，標誌標線齊全，該路段限速40公里/小時。實測曲線半徑120米，縱坡4%，與公路設計曲線半徑116.558米、路基寬度8.5米～10米，縱坡3% 基本一致。
（四）九寨運業情況
九寨運業由阿壩州第一汽車運輸公司轉制組建而成，2004年1月6日在阿壩州工商行政管理局註冊，註冊資金1600萬元，註冊地點為阿壩州汶川縣威州鎮，辦公地點在成都市都江堰市。公司下設車站、車隊及分公司共30個單位，員工1500餘人（其中駕駛員980人），營運車輛700餘輛。2010年7月16日由四川省交通運輸廳公路運輸管理局換髮道路運輸經營許可證，屬道路旅客運輸二級企業。
（五）其他情況
據調查，該車當天沒有發班計劃，沒有進入發班車站候客，沒有進行車輛例行安全檢查。所有乘客都是站外上車，售票員收取每人100元車費，沒有給乘客車票。
據乘車人劉光明證實，客車出隧道後，方向盤右側操縱桿和制動失效，在與一輛白色麵包車會完車後，車子就開始左右晃動，速度越來越快，到第三個彎處就翻下去了。
據調查，該車於2011年12月30日在東風汽車公司阿壩州技術服務站犀浦分站修理廠（該廠為九寨運業內設機構，不具有獨立法人資格，具有汽車二級維修資質）進行了二級維護，2012年1月6日經阿壩州公安局交警支隊車輛管理所通過機動車安全技術檢驗，結論為「合格」。通過查看維修記錄和詢問維修工證實，該車二級維護是根據駕駛員王千的要求，維修時只更換了右前輪制動蹄片，對底盤部分做了維護（包括制動、轉向和傳動），但未對該車其他二級維護項目進行維護。根據《汽車維護、檢測、診斷技術規範》（GB/T18344-2001），該車此次二級維護存在漏項漏保問題，根據《四川省機動車維修管理辦法》（省政府令第210號）第二十一第規定「二級維護的質量保證期為行駛5000公里或者30日」和《四川省道路旅客運輸管理辦法》（省政府令第211號）第十八條規定「二級維護的間隔里程不得超過15000公里；行駛里程不便統計的，以間隔時間3個月為準（運行線路長度在800公里以上的客車二級維護間隔時間為1個月）」，此次二級維護質量保證期到2012年1月29日止，下一次二級維護時間為2012年3月29日，故截至事故發生當天，該車二級維護質量保證期已過，但仍在有效期內。
經調取GPS數據，該車在駛出隧道口後僅有翻車時的一次反饋數據，數據反映的車速為83公里/小時，其前一次數據記錄為駛入隧道前的22公里/小時。
四川華西法醫鑒定中心鑒定報告證實：駕駛人王千無病例特徵，血液內無乙醇含量。
二、事故發生經過及救援情況
（一）事故經過
（二）事故救援及善後情況
事故發生後，阿壩州、馬爾康縣立即啟動事故應急救援預案，州、縣有關領導第一時間趕赴現場指揮搶救工作，並成立應急救援指揮部，組織搶險救援工作。目前，傷員救治和遇難者善後處理工作已結束，當地社會秩序穩定。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
駕駛人王千駕駛制動、轉向存在安全隱患的川U20777大客車，在車輛無調度計劃安排的情況下，未進入車站進行車輛例行安全檢查和對旅客驗票上車；違反規定在客車站外攬客發車。該車駛出鷓鴣山隧道西洞口和小隧道進入長下坡路段後，制動效能不足，駕駛人應急處置措施不當，導致車輛擦掛護欄後衝出左側道路墜入65米高的山崖下。
（二）間接原因
1、九寨運業對安全生產工作重視不夠，安全管理制度不健全，未及時按照國家、省相關法律法規對安全生產管理制度修改完善；對公司從業人員的安全教育培訓不到位；對客運車輛營運和駕駛員疏於管理，未採取有效措施杜絕違規站外攬客問題，違規攬客營運。對內設修理廠管理不力，未有效督促其嚴格按照《汽車維護、檢測、診斷技術規範》對事故車輛進行二級維護，存在漏項漏保問題。
2、有關單位和部門履行安全生產監管職責不到位。汶川縣運管所對九寨運業的安全管理工作監管不到位，未能有效督促九寨運業加強對客運車輛的管理和對駕駛員的安全教育；阿壩州運管處對九寨運業的安全生產管理工作指導不夠，未有效督促運輸企業加強對客運車輛的管理和對駕駛員的安全教育工作；汶川縣交通運輸局未有效督促汶川縣運管所加強對運輸企業的監督管理；馬爾康縣交警大隊組織對九寨運業駐馬爾康客車站的駕駛員進行安全教育培訓的工作不夠落實，未有效督促客運駕駛員遵守道路交通安全法規；阿壩州交通運輸局未有效督促阿壩州運管處加強對九寨運業的安全生產監督管理；汶川縣人民政府督促所屬相關職能部門對九寨運業的安全管理力度不夠，以致九寨運業對車輛和駕駛員安全管理工作鬆懈不力。
四、事故性質
調查認定，阿壩州馬爾康縣「3.13」重大道路交通事故是一起責任事故。
五、事故責任追究建議
根據《中華人民共和國道路交通安全法》、《中華人民共和國道路交通法實施條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《安全生產領域違法違紀政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局令第11號）等法律法規規定，本著教育和懲處相結合的原則，在認真分析事故原因、性質的基礎上，對相關責任單位和責任人員提出如下處理建議：
（一）企業責任人員
1、王千，肇事車輛駕駛人。違反《四川省道路運輸管理條例》第十條之規定，私自站外攬客；忽視乘客生命安全，駕駛制動、轉向存在嚴重安全隱患的機動車，站外攬客上路運行，且臨危處置不當，導致車輛墜崖，對此次事故的發生負有直接責任。涉嫌犯罪，鑒於其已在事故中死亡，不再追究責任。
、史瑩，九寨運業董事長，負責公司全面工作，公司安全生產第一責任人。未認真落實企業安全生產主體責任，未有效履行安全生產工作職責，對安全生產相關工作領導、督促、檢查不力，對事故發生負有重要領導責任。依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）第三十七條第一款第三項之規定，給予其2011年度個人總收入60%的經濟處罰。 2 、田光仲，中共黨員，九寨運業總經理，公司安全生產第二責任人。對公司安全工作重視不夠，履行安全生產工作職責不力，未有效督促九寨運業及時按照國家、省相關法律法規對安全生產管理制度修改完善；未認真落實對營運車輛路檢路查、隱患排查整治等安全生產相關制度，對駕駛員的安全教育和臨危應急處置培訓督促指導不力；未採取有效措施杜絕川U20777營運車輛站外攬客違規經營行為，同時未有效督促公司下屬部門利用GPS動態監管手段加強對營運車輛運營線路、時段和超速等違法行為進行監管；未有效督促分管副總經理加強對內設修理廠管理，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第一款之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分；依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）第三十七條第一款第三項之規定，給予其2011年度個人總收入60%的經濟處罰。 3 、張勳祿，中共黨員，九寨運業副總經理，分管公司安全生產工作，公司安全生產第三責任人。對公司安全工作重視不夠，未有效履行安全生產工作職責，未認真落實對營運車輛路檢路查、隱患排查整治等安全生產相關制度，對駕駛員的安全教育和臨危應急處置培訓不力；未有效督促公司下屬部門利用GPS動態監管手段對營運車輛營運線路、時段和超速等違法行為進行監管，未採取有效措施杜絕川U20777營運車輛站外攬客違規經營行為；對內設修理廠管理不到位，對事故發生負有主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第一款之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分；依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）第三十八條第一款第三項之規定，給予其5萬元的經濟處罰。 4 、羅響明，中共黨員，九寨運業客運分公司經理，負責客運分公司全面工作，客運分公司安全生產第一責任人。對安全生產工作重視不夠，未有效履行安全生產工作職責，對客運分公司存在的營運車輛安全隱患排查整治不力，未有效督促駕駛員加強車輛技術狀況維護；對駕駛員的安全教育和臨危應急處置培訓指導督促不力；未嚴格利用GPS動態監管手段對營運車輛營運線路、時段和超速等違法行為進行監管，未採取有效措施杜絕川U20777營運車輛站外攬客違規經營行為，對事故發生負有主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第一款之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分；依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）第三十八條第一款第三項之規定，給予其5萬元的經濟處罰。 5 、雷毅，中共黨員，九寨運業客運分公司副經理，負責客運分公司安全管理、生產經營等工作，客運分公司安全生產第二責任人。對安全生產工作重視不夠，未有效履行安全生產工作職責，對客運分公司存在的營運車輛安全隱患排查整治不力，未有效督促駕駛員加強車輛技術狀況維護；對駕駛員的安全教育和臨危應急處置培訓不力，未採取有效措施杜絕川U20777營運車輛站外攬客違規經營行為，對事故發生負有主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第一款之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分；依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）第三十八條第一款第三項之規定，給予其5萬元的經濟處罰。 6（二）行政責任人員
1、劉川江，中共黨員，汶川縣公路運輸管理所安全運輸業務股股長，負責縣運管所客貨運輸道路安全工作。對客運企業的安全管理工作監管不到位，未能有效督促九寨運業加強對客運車輛的管理和對駕駛員的安全教育培訓。對此次事故的發生負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀政紀處分暫行規定》第八條第五款之規定，建議給予其行政記大過處分。
、趙興，中共黨員，汶川縣公路運輸管理所所長，主持縣運管所全面工作。對運輸企業的安全生產監督檢查工作不到位，未有效督促九寨運業落實客運車輛管理和加強駕駛員安全教育培訓工作。對此次事故的發生負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀政紀處分暫行規定》第八條第5款之規定，建議給予其行政記過處分。 23、程喬，中共黨員，汶川縣交通運輸局黨組書記、局長，主持縣交通運輸局全面工作。督促相關職能部門對加強九寨運業客運車輛管理和駕駛員安全教育培訓的工作力度不夠，對汶川縣公路運輸管理所業務指導不力。對此次事故的發生負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀政紀處分暫行規定》第八條第五款之規定，建議給予其行政警告處分。
4、王宇，中共黨員，汶川縣人民政府黨組成員、副縣長，分管全縣交通運輸工作。督促相關職能部門加強對運輸企業監督管理工作力度不夠。對此次事故的發生負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀政紀處分暫行規定》第八條第五款之規定，建議給予其行政警告處分。
、鄭峰，中共黨員，馬爾康縣公安局交警大隊大隊長，負責縣公安局交警大隊全面工作，負責對九寨運業駐馬爾康客車站的駕駛員組織安全教育。組織駕駛員進行安全教育培訓的工作不夠落實，未有效督促客運駕駛員遵守道路交通安全法規，對此次事故的發生負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀政紀處分暫行規定》第八條第5款之規定，建議給予其行政警告處分。 56、花松筠，中共黨員，阿壩州交通運輸局公路運輸管理處運輸安全科科長，負責州運管處道路運輸行業源頭安全管理。督促九寨運業落實安全生產管理責任制力度不夠；未有效督促該公司加強客運車輛管理和駕駛人員的安全教育培訓。對此次事故的發生負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀政紀處分暫行規定》第八條第五款之規定，建議給予其行政記過處分。
7、任鳳萍，中共黨員，阿壩州交通運輸局公路運輸管理處副處長，分管州運管處運輸安全工作。未有效督促相關職能科室和下屬單位加強對九寨運業的安全生產監督管理，督促九寨運業貫徹執行安全目標管理責任制力度不夠。對此次事故的發生負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀政紀處分暫行規定》第八條第五款之規定，建議給予其行政記過處分。
8、馬興明，中共黨員，阿壩州交通運輸局黨組成員、阿壩州交通運輸局公路運輸管理處處長，主持州運管處全面工作。未有效督促分管副處長、相關職能科室和下屬單位加強對九寨運業的安全生產監督管理。對此次事故發生負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀政紀處分暫行規定》第八條第五款之規定，建議給予其行政警告處分。
9、劉顯輝，中共黨員，阿壩州交通運輸局黨組成員、副局長，分管州交通運輸局公路運輸管理處。未有效督促分管處室加強對九寨運業的安全生產監督管理。對此次事故發生負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀政紀處分暫行規定》第八條第五款之規定，建議給予其行政警告處分。
（三）責任單位
、九寨運業未有效履行企業安全生產主體責任，對事故的發生負有重要管理責任；依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）第三十五條第一款第三項之規定，建議給予其50萬元的經濟處罰。 12、責成汶川縣交通運輸局向汶川縣人民政府寫出書面檢查。
3、責成汶川縣人民政府向阿壩州人民政府寫出書面檢查。
4、責成阿壩州交通運輸局向阿壩州人民政府寫出書面檢查。
5、責成阿壩州人民政府向省人民政府寫出書面檢查。
六、整改防範措施
（一）由於阿壩州大型客運企業都在汶川縣註冊，在成都市都江堰市辦公，日常管理有難度，阿壩州、汶川縣要研究有效辦法幫助客運企業解決異地監管的問題。公路管理部門要結合當地實際，在隧道出口長下坡路段增設避險措施。運管部門要加大監管力度，督促運輸企業加強客運車輛管理和駕駛員安全教育。建議公安、運管、車站等部門和單位要組織開展聯合執法行動，以長途車站周邊為重點，打擊站外攬客運營行為。深化路面交通秩序管控，依法從嚴查處無證駕駛，無線路運營等交通違法行為。加大對站外乘坐「黑車」危害性的宣傳，進一步提高乘客交通安全意識、法制意識，增強其抵制乘坐「黑車」的自覺性，消除「地下」客運市場的土壤。
（二）運輸企業要加強客運車輛駕駛員的教育培訓和日常監督管理。重點對應急處置能力、駕駛員職業道德、交通法律法規及安全操作規程的培訓，防止在教育培訓中走過場和流於形式。加重對違規違章客運車輛駕駛員的處罰，消除違規違章根源，並建立企業內部強有力的處罰制度。
（三）運輸企業要經常開展安全大檢查。加強內部管理，做到對每一台車技術狀況、駕駛人員、運行線路、營運時段承運情況等一清二楚，嚴格落實車檢、進站上客、五不出站等制度。從人、車、路、安全管理制度入手，認真排查公司安全隱患，加大安全隱患整治力度和經費投入，建立健全安全管理制度。加強車輛的日常維修維護管理，整治規範車輛二級維護；制定危險路段安全保障措施，在安全管理制度落實上下功夫，切實有效遏制重特大事故發生。要充分運用GPS監控平台，加強車輛動態監控，強化客運車輛路面監控，杜絕駕駛人員的違規違法駕駛行為。
四川省人民政府
阿壩州馬爾康縣「3.13」重大道路交通事故調查組
二〇一二年八月八日
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