高血壓病治療經驗談 - 日誌 - 南風勁 - 醫學全在線博客站

目前高血壓病的概況：

雖然人們的生活水平日益提高，但是膳食結構極不合理，加上經濟預期不堪重負，工作和學習節奏加快，生活壓力加大，以及不良的生活習慣等等綜合因素，致使原發性高血壓病的患病率逐年增高（以上觀點已得到大多數專家的共識）。據衛生部有關部門調查統計，近些年來，我國15歲以上人群的高血壓患病率平均為11.88%，北方比南方發病率高，40歲以上患病率高於年輕人， 50歲以上的人群中有60%以上患有高血壓，並且有繼續向年輕化發展的趨勢。而患有高血壓的知曉率僅佔44.7%,有效控制率只佔8.1%。中度以上高血壓並發冠心病的患病率是正常人的2.3倍、腦缺血是4.9倍、腦出血是11.7倍，而且與年齡和血壓高的程度呈正相關。由高血壓所引起的有極高致死率和致殘率的心腦血管並發病，嚴重地威脅著人們的生命，其死亡人數佔世界總死亡人數的41%，已經是全世界人口死因構成的第一因素，是人類生命的第一殺手！高血壓是這一事件的罪魁禍首，人們不可不重視！

然而，對於高血壓病的治療，在全世界至今也還沒有一個較好的治療方案，更沒有什麼特效藥出現，根治高血壓一直是人們的夢想。目前的醫生，只能使用降壓藥物來控制病情的發展。把過高的血壓長期控制在正常水平，從而有效地減少由高血壓帶來的併發症，是降低其致死率和致殘率的關鍵所在。因此，合理用藥、有效降壓，盡量達到理想控制水平，且又盡量減少治療費用，也就成了治療高血壓的研究目標。

筆者回顧從醫三十多年的臨床經驗，將理想控制高血壓的用藥心得總結如下，以引起同行的共鳴，並呼籲高血壓患者要積極配合醫生的醫療指導，使更多的高血壓患者病情得到有效地控制。

高血壓病的治療：

一、在積極採取一級預防措施的基礎上用藥。

包括膳食結構多樣化，即什麼都吃，越雜越好；低鹽低脂肪飲食；戒煙限酒；適量運動；豁達寧靜的心情等等。也就是有關專家總結出的四句話：1.合理膳食；2.適量運動；3.戒煙限酒；4.心裡平衡。這裡不多贅述。

注意高血脂症對降壓治療效果的影響。如果血脂較高就必須應用降血脂葯治療，使血脂降至正常水平，才能有效降低血壓（尤其是舒張壓）。

二、用藥目的：

務必使血壓降到正常水平，並長期保持平穩。大多數民眾（包括多數醫生）往往不重視這一點。據觀察發現，只要是血壓在正常水平以上，就必然扼制不住高血壓所能引起的一系列病理變化，病情必然向不利方向發展，哪怕是接近正常水平也不行，血壓時常大起大落危害更大。這樣的病例是很多的，患者雖然也服用降壓藥治療，但是因為用藥不規範不得法，血壓降不到正常水平或不能保持長期穩定，最後還是早早的並發了心腦血管病，這是最須要提醒大家注意的！

三、用藥原則：

1.平穩降壓；2.能少勿多；3.科學搭配，優選組合；4.規律用藥，終生維持；5.個體化用藥。

所謂平穩降壓，就是要由小劑量開始用藥，逐步遞增，勤測量血壓，調整用藥量，適可而止，平穩過渡，避免血壓驟降帶來降壓反應。除非是當前血壓太高的急進型高血壓或高血壓危象（血壓＞200／120mmHg），需要較短時間將血壓降至安全範圍（血壓≤180／100mmHg）者，都要遵循這一原則。

長期用藥、終生維持是很麻煩的事，這的確是生活上的一項負擔。為了提高高血壓病人用藥的順從性，用藥品種數量越少越好，能使用一種葯達到理想控制目的的就不用兩種，能用兩種葯聯合治療使血壓降到正常水平的就不用三種葯聯合。而同類藥物同樣療效，能用價格低廉的就不要用貴的。目的是既要有效降壓，又要盡量經濟實惠，減輕病人負擔。

由於高血壓病的病理生理變化過程複雜，有一大部分患者單用一種降壓藥不能有效控制血壓，需要配合使用兩種甚至三種葯才能達到理想目的，因此，在聯合用藥的問題上，要做到科學搭配。注意同類葯不宜聯合使用，大多數同類葯聯合併不能有效地提高療效，反而容易增加副作用。正確的做法是：要選擇不同作用機制的兩類或三類葯在一起聯合應用，這樣才能有效地形成協同作用，提高療效。

每個人的發病原因不一樣，身體體質也不相同，病理生理變化各異，（目前的研究還不能完全認識和檢驗這些變化）因此，用藥沒有現成的模式和方案，選葯應該個體化。包括用藥品種的個體化和用藥劑量的個體化。各類葯各個品種都有其各自的優缺點，應根據病情科學選葯，合理搭配。開始治療要一類葯一類葯的試用，必要時還要一種葯一種葯的試用，調整劑量也要由小量到大量，逐步進行，才能找到適合個體的藥物、適合個體的用量。作為醫生不但要講科學，還要有耐心。特別提醒的是：一旦確定那種葯或者那種組合有效就不要輕易改變用藥方案，確定一個合適的藥量就不要隨便增減，避免血壓過大波動，長期維持治療。特彆強調務必使血壓控制在正常水平（所謂的理想水平）。

還要注意的是，降壓藥不同於抗生素類藥物，不會產生耐藥性，不必擔心抗藥力發生，長期使用一種葯不會降低療效。高血壓的病理變化是複雜多樣的，病情也是在不斷地變化，一旦病情發生了變化，治療方案才可相應改變。

強調規律用藥，力求血壓穩定，還要長期用藥，終生維持。因為高血壓病因不明，目前的藥物治療都只能控制血壓，使其達到穩定的目的，並不能使其根治。因此需要長期維持治療效果，才能有效地防止發生嚴重併發症，最大限度的提高生命質量，減少心腦卒中的發生。

四、藥物選擇：

目前我國常用的降壓藥有六類：

①.利尿劑；②.β受體阻滯劑；③.鈣拮抗劑（CCB）；④.血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）；⑤.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）；⑥. α受體阻滯劑。

另外還有一些復方製劑及近些年來出現的新葯。

㈠.利尿劑的應用： 包括排鉀利尿劑和保鉀利尿劑兩類。常用的有雙氫克尿噻、螺內酯（安體舒通）、吲達帕胺（壽比山）、速尿等。

此類藥物比較適用於舒張壓較高以及伴有水腫者。一般對病程還不長、血壓不太高的病人（一級高血壓）列為首選。宜用小劑量，因為增加劑量不會增加治療效果，而會增加副作用。也多用於與其他降壓藥聯合治療，是降壓藥中能與其他類聯合最多的藥物。長期應用應注意對體內鉀鈉的影響。

速尿多用於急進型高血壓或高血壓危象時，欲將血壓快速降至安全範圍時使用。

㈡.β受體阻滯劑的應用： 常用的有阿替洛爾、美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾、阿羅洛爾等。

β受體阻滯劑主要作用機制是通過抑制腎上腺素能受體,降低腎素水平，減慢心率,減弱心肌收縮力,降低血壓,減少心肌耗氧量,防止兒茶酚胺對心臟的損害,改善左室和血管的重構及功能。適用於不同嚴重程度的高血壓,尤其是心率較快的中青年患者,也適用於合併有心絞痛、心肌梗死後、快速心律失常、充血性心力衰竭和妊娠的高血壓患者。

㈢.鈣拮抗劑的應用： 包括二氫吡啶類：尼群地平、尼莫地平、硝苯地平、氨氯地平（絡活喜）等。 笨烷胺類：維拉帕米（異搏定）等。 笨噻氮卓類：地爾硫卓（合心爽）等。

本類藥物尤其對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。主要通過阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜上的鈣離子通道，抑制細胞外鈣離子內流，從而使血管鬆弛，阻力減小，血壓降低。

⒈氨氯地平、地爾硫卓都能選擇性地舒張冠狀動脈，用於治療心絞痛。

氨氯地平對心肌缺血者可增加心輸出量及冠脈流量，增加心肌供氧及減低耗氧，改善運動能力。此外，還具有抗動脈硬化作用。其起效作用緩慢，半衰期長，一日一次服藥即可，服藥後7~8天才能看出降壓效果，一般調整劑量需在7~14天後進行。本品可加強卡托普利、阿替洛爾、或氫氯噻嗪的降壓作用。

地爾硫卓為非二氫吡啶類鈣拮抗劑。可以有效地擴張心外膜和心內膜下的冠狀動脈，通過減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量，用於各種類型的心絞痛，尤對變異型心絞痛療效顯著。服藥時不能嚼碎。對有Ⅱ度以上房室傳導阻滯或竇房阻滯者以及孕婦不能用。

⒉短效的鈣離子拮抗劑硝苯地平，降壓速度快，必要時可咬碎舌下含服。但應注意不要長期、大量服用，因有激發心肌梗塞和充血性心力衰竭的可能。

⒊尼莫地平對腦血管擴張作用比較強，可用於腦血管痙攣、缺血性腦中風以及蛛網膜下腔出血的病人，以減輕頭痛頭暈癥狀。其降壓效果不如尼群地平。

4.尼群地平對血管選擇性較強，降壓作用持久溫和，對大多數高血壓患者實用。對於一些有嚴重冠狀動脈狹窄患者，有增加心絞痛或心肌梗塞發生的危險，其機制尚不明了。少數接受β受體阻滯劑的患者在開始服用此葯後可發生心力衰竭，應注意觀察。

CCB的常見不良反應包括：

①心動過速：為藥物擴張血管反射性激活交感神經系統所致。必要時可與β受體阻滯劑合用以減少其發生。但應注意的是：避免將非雙氫吡啶類鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發對心臟的抑制作用。

②頭痛、顏面潮紅、多尿：為其擴血管作用所致，可隨用藥時間的延長逐漸減輕或消失。

③脛前、踝部水腫：與利尿劑合用可減輕或消除水腫。

㈣.血管緊張素轉氨酶抑製劑的應用： 常用的有依那普利、卡托普利、福辛普利、笨那普利等。

ACEI抑制血管緊張素Ⅰ轉換為血管緊張素Ⅱ，不滅活緩激肽，產生降壓效應。此類葯中卡托普利作用時間最短，需每日2～3次服用。其它ACEI可每日一次。

ACEI作為單葯治療，其降低血壓的效應相當於利尿劑或β受體阻斷劑。但可能需要幾周才能達到最大降壓效應，限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的效應。也可與α1受體阻滯劑聯合增加效應，但與β受體阻斷劑聯合增加降壓作用很少。對於治療重度或急進性高血壓，ACEI與鈣拮抗劑聯用特別有效。

ACEI對下列伴隨疾病的病人可以安全使用：①哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病；②周圍血管疾病，包括雷諾現象；③抑鬱；④糖尿病。妊娠高血壓禁用ACEI ，因可致胎兒畸形。

ACEI部分阻斷血管緊張素Ⅱ的形成，對心臟血管疾病產生了顯著的治療效應，但小部分的病人因乾咳不能耐受（是其代謝產物沉積肺部所致）。

㈤.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的應用： 常用的有氯沙坦（科素亞），坎地沙坦酯等。

ARB在體內引起許多生理性反應以維持血壓及腎臟功能。在高血壓病、動脈硬化、心臟肥大、心力衰竭及糖尿病、腎病等的發病機制上都起著重要的作用。對嚴重高血壓的治療，用氯沙坦多需與氯噻嗪或其他降壓藥物聯用。

坎地沙坦對中度原發性高血壓病人服用時，其舒張壓下降最為明顯。

㈥.α受體阻滯劑的應用： 常用的有烏拉地爾（壓寧定）、哌唑嗪、可樂定等。

對小動脈和小靜脈都有舒張作用，從而明顯降低了外周阻力，使舒張期心室的負荷減少，故舒張壓明顯降低。

在高血壓急症的治療中，靜脈使用烏拉地爾，具有阻滯血管突觸後α1受體、對抗兒茶酚胺的直接縮血管作用；同時兼有興奮中樞5-羥色胺，具有抑制交感神經的外周和中樞的雙重作用，降壓作用明顯。無反射性心動過速的不良反應。在靜脈用藥5min內起效，30-60min內的降壓幅度可達25%左右，可作為高血壓急症的理想降壓藥物。並可用於急性充血性心力衰竭的治療。

鹽酸哌唑嗪可鬆弛血管平滑肌，擴張動脈和靜脈，降低周圍血管阻力，降低血壓。由降低心臟前負荷與後負荷，使左心室舒張末壓下降，改善心功能，治療心力衰竭起效快。

可樂定直接激動下丘腦及延腦的中樞突觸後膜α2受體，使抑制性神經元激動，減少中樞交感神經衝動傳出，從而抑制外周交感神經活動。可樂定還激動外周交感神經突觸前膜α2受體，增強其負反饋作用，減少末梢神經釋放去甲腎上腺素，降低外周血管和腎血管阻力，減慢心率，降低血壓。而腎血流和腎小球濾過率基本保持不變。

用可樂定治療時，長期用藥由於液體瀦留及血容量擴充，可產生耐藥性，降壓作用減弱，但加利尿劑可糾正。突然停葯或連續漏服數劑，可發生血壓反跳性增高。多於12-48小時出現，可持續數天。下列情況慎用：腦血管病、冠狀動脈供血不足、精神抑鬱史、近期心肌梗死、雷諾病、慢性腎功能障礙、竇房結或房室結功能低下、血栓閉塞性脈管炎。

在復方製劑中，復方地巴唑氫氯噻嗪膠囊（復方降壓膠囊）是一個成功的聯合用藥製劑，其療效顯著，為大部分高血壓患者接受。

上述六類降壓藥雖然理論上都有充分的依據說明其降壓效果，但在臨床實踐中並不完全顯現出其應有的療效，這可能是高血壓病因及病理變化的複雜性所致。因而在應用中必須強調遵循個體化原則，針對個例逐一調配、反覆比較才能確定最佳用藥方案。