[CHC2017]怕不怕？抗凝患者ACS介入圍術期處理

2017年8月10號，中國心臟大會（CHC 2017）在北京召開。在此次大會的心內科醫師繼續教育及規範化課程中，來自國家心臟病中心、中國醫學科學院、阜外醫院的趙雪燕醫生以「服用NOAC患者出現ACS介入圍術期的處理」為題做了精彩報告。

2014年美國房顫指南顯示，超過60%的房顫患者伴發冠心病；全球註冊Garfield研究發現，中國32.4%房顫患者合併冠心病。2014年公佈於《JACC》及2008年公佈於《Heart》的數據顯示，ACS合併房顫患者比例高，預後差，臨床需積極應對。計劃PCI的患者5%-10%正在口服抗凝，如果術前暫停抗凝，則患者的圍術期血栓風險增加，如果繼續抗凝，則圍術期出血風險增加。

雖然華法林是經典抗凝藥物，但也存在很多問題。例如華法林可能與食物、藥物相互作用，治療窗狹窄、需定期監測，此時便出現了作用於Xa、IIa因子的新型口服抗凝藥物（NOAC）。NOAC能夠同樣有效的降低房顫患者的卒中風險，跟華法林相比有多種優勢。當服用NOAC的患者發生了ACS時，應該如何處理？

一、術前管理

1.手術時機

1）華法林

AFCAS註冊研究、WOEST亞組研究及2015 ESC NSTE-ASC指南顯示，不推薦擬行PCI的華法林抗凝患者中斷及橋接治療。小規模回顧性研究發現，STEMI不停用口服抗凝葯（64%華法林，36%NOAC）不會增加主要出血風險。

2）NOAC

?鑒於STEMI患者的出血風險遠低於心肌壞死風險，所以強烈推薦此類患者進行急診PCI；

? 接診此類患者後停用NOAC，予以負荷量阿司匹林+P2Y12抑製劑；

? 如需溶栓，僅在NOAC作用消失後開始溶栓。

對於NSTE-ACS患者，2017年AHA NOAC圍術期管理聲明推薦：

? 接診後暫停NOAC藥物，立即起始DAPT（除出血高危患者）；

? 非緊急患者延遲PCI至最後一次服用NOAC後≥12小時；

? 緊急患者根據NOAC最後一次服藥時間、肌酐清除率、凝血功能指導抗栓治療。

2016年歐洲非瓣膜性房顫NOAC實踐指南推薦，正在服用NOAC的患者需接受PCI時，如可等待PCI，推薦術前停用NOAC≥24小時，STEMI患者還是要緊急上台；術後啟用同一類NOAC。

2.抗血小板藥物選擇

? 對於使用NOAC且需要急診上台的患者，推薦使用阿司匹林加氯吡格雷作為三聯方案中的雙聯抗血小板治療；

? 不推薦使用更強效的抗血小板葯替格瑞洛或普拉格雷，因為2013年公佈於《JACC》的一項前瞻性研究發現新一代P2Y12抑製劑會增加三聯治療時的出血風險，但療效無顯著差異；另一研究發現，替格瑞洛加華法林跟傳統三聯相比血栓及出血均無差異。

2015年ESC NSTE-ACS指南：

? 不鼓勵使用普拉格雷或替格瑞洛三聯治療；

? 除非使用OAC+氯吡格雷+阿司匹林過程中出現了明確的支架血栓。

二、術中管理

1.血管入路的選擇

2017年AHA NOAC圍術期管理聲明推薦：

? NOAC患者行冠脈造影或PCI時，出血風險增加；

? 血管入路盡量選擇橈動脈入路

? 不得不選擇股動脈入路時考慮使用超聲和X線透視指導；

? 建議使用血管閉合裝置。

2.NOAC術中抗凝

? 沙班類不能預防接觸性血栓；

? Vrackx等人研究發現口服常規劑量達比加群也不能提供足夠的導管介入抗凝；

? ESC共識建議導管室加用普通肝素或比伐盧定。

2015年ESC NSTE-ACS指南推薦：

? 不論最後一次口服抗凝藥物使用時間，建議靜脈補充抗凝葯；

? 此前使用達比加群，優先選擇比伐盧定；此前X因子抑製劑，優先選擇依諾肝素；避免交叉；

? 除非緊急情況，不建議使用GP IIb/IIIa抑製劑。

2017年AHA NOAC圍術期管理聲明：

? 行PCI患者均應選擇肝素或比伐盧定減少圍術期血栓發生；

? 盡量減少糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑；

? 肝素選擇較低劑量，活化凝血時間控制約250s。

3.支架選擇

? 推薦橈動脈入路減少出血；

? 新一代藥物支架優於BMS；

? 僅藥物治療的患者，一種抗血小板葯聯合OAC 1年以上。

三、術後管理

對植入支架後的患者而言，抗栓需求與出血風險疊加，這促成了ACS合併房顫的抗栓困境。對於房顫患者，三聯抗栓的出血風險高於其他治療方案。ACS合併房顫的臨床抗栓方案：

? 1種抗血小板藥物+1種口服抗凝藥物

? 雙聯抗血小板+1種口服抗凝劑（三聯治療）

共識推薦使用系統評分工具指導決策抗凝和抗血小板的時程。亞太心律學會2017 APHRS房顫患者卒中預防共識推薦，亞組非瓣膜性房顫患者應使用CHA2DS2VASc評估卒中風險；0-2分患者若對VKA反應良好，則選擇VKA；≥3分者起始採用NOAC治療。

表1 2016年ESC房顫管理指南

表2 2017年APHRS房顫卒中預防指南

術後抗凝是華法林還是NOAC：

? 如患者正服用華法林，INR比較容易維持，建議繼續華法林；若INR不易控制，換用NOAC；

? 若患者正服用NOAC，則建議繼續使用NOAC，不換用華法林；

?口服抗凝時應注意患者年齡、腎功能評估及監測。

四、出血的預防及出血的處理

圖12016年歐洲非瓣膜性房顫患者NOAC抗凝出血處理

腦血管意外患者NOAC再次使用原則：

? TIA或缺血性卒中患者，可根據病情輕重，在事後1-12天後啟動或重新啟動口服抗凝；

? 對顱內出血患者，如出血原因或風險可以治療，推薦4-8周後重啟抗凝，否則接受左心耳封堵。

抗凝逆轉藥物

達比加群有有特異性逆轉劑伊達珠單抗，能夠快速逆轉抗凝；凝血酶原複合物（PCC）和血液透析可能有效。利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班沒有特異性逆轉劑，現有管理選擇包括4因子PCC或新鮮冰凍血漿。

總結

? 服用華法林或NOAC的患者不建議橋接治療；

? 不建議使用普拉格雷或替格瑞洛三聯治療；

? 對STEMI患者，強烈建議緊急PCI；NSTEMI患者如有可能延遲冠脈造影或PCI至NOAC藥效消退；

? PCI術中優先選擇新一代藥物支架、橈動脈入路、使用低劑量肝素，活化凝血時間約為250s；

? PCI後根據缺血和出血評分決定抗栓方案；

? 根據年齡、體重、腎功能水平等調整藥物劑量。

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