論氣機升降理論與脾之後天的關係

摘要：通過梳理氣機升降理論在醫籍文獻的記載，對氣機升降理論與脾胃臟器生理之間的關係進行研究，探討從升舉脾陽，條暢氣機升降治法在臨床的應用，為進一步應用氣機升降理論治療疾病提供思路。關鍵詞：氣機升降；脾胃論；脾胃樞紐【中圖分類號】R25 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0021-01升降學說是中醫學理論的重要組成部分，其源於《黃帝內經》，成熟、完善、系統於東垣、丹溪，更有近代張錫純、黃元御進一步深化、發揮。氣機升降理論是辨證立法處方遣葯的依據，中醫認為氣機升降五臟皆有，因為人體臟腑經絡的功能活動，臟腑經絡以及氣血陰陽的相互關係，無不依賴於氣機的升降出入。筆者從《內經》、《脾胃論》學習入手，嘗試探討氣機升降理論與脾之後天的關係。1 氣機升降理論朔源氣機升降理論源於《黃帝內經》。《素問·陰陽應象大論篇》言：「清陽為天，濁陰為地。地氣上為雲，天氣下為雨；雨出地氣，雲出天氣。故清陽出上竅，濁陰走下竅，清陽發腠理，濁陰走五臟……」[1]。《素問·六微旨大論》言「氣之升降，天地之更用也，……升已而降，降者為天；降已而升，升者為地。天氣下降，氣流於地；地氣上升，氣騰於天。故高下相召，升降相因，而變作矣」[2]，《黃帝內經》通過闡述升降運動的基本過程，取類比象，進一步引申到人體來闡明人體氣機的升降變化；從自然界的升降出入運動化生了萬物，類比到人體的氣血化生，臟腑功能活動產生了生理和病理變化。後世醫家進一步完善、發揮了該理論，黃元御《素靈微蘊》中曰：「水宜浮而火宜沉，木宜升而金宜降，土居中皇，是為四象，轉運之機」[3]說明臟腑是通過氣機升降出入的形式以表現其生理功能的。李東垣在治療上重視生髮脾胃之氣，而且也運用四氣五味、升降浮沉之藥性來治療脾胃氣機升降失常，其在《脾胃論》中，對處方、立法就特彆強調升降機理。《四聖心源》云：脾升則肝腎亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯。……中氣者，和濟水火之機，升降金木之樞」[4]，說明脾胃升降有序，對臟腑功能平衡協調起到很好的促進作用。2 氣機升降與致病氣是生命活動的本源，人體的生命活動依賴於氣的升降出入和氣的「升清降濁」。 只有升降清濁，才能使「清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發湊里，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑。」只有在升清降濁的過程中，機體才能不斷維持新陳代謝和能量轉換的動態平衡，升者有度，降者有約，使臟腑功能井然有序。內因、外因、飲食勞倦引起氣機升降失常，則形成臟腑疾病。總的來說，氣機升降的病理不外乎升降不及、升降反作、升降太過[5]。氣機升不及多精氣不足，臟氣衰弱，升提無力，倦怠乏力，頭暈耳鳴，四肢酸軟，形寒怯冷；氣機不升反陷，則腹脹、肛門子宮下墜，下血；氣機降而太過，泄瀉無度，小便頻數等。升不及、降太過、不升反陷皆為虛證形成的原因。3 脾胃樞紐與氣機升降《四聖心源.天人解.臟腑生成》曰：「土也，土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右旋，則為戊土，戊土為胃，己土為脾……己土上行，陰升而化陽。陽升於左則為肝。升於上則為心。戊土下行，陽降而化陰。陰降於右則為肺。降於下則為腎。」[6]詳細說明了脾胃氣機升降與五髒的緊密聯繫。脾胃是人體主要消化器官，脾胃功能的升降運動是維持人體生命活動的重要環節，也具體體現了氣的升降運動和樞紐作用。《素問.經脈別論》說：「食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋，食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈，脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈，輸精於皮毛，毛脈合精，行氣於府，府精神明，留於四臟，氣歸於權衡，權衡以平」「和飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經並行」。這就是說脾胃既是人體氣血生化之場所，又是人體升降的樞紐，為人體的「後天之本」、「氣血生化之源」、「臟腑經絡之根」。脾胃是元氣之本，氣機升降之樞紐，脾胃升降浮沉的變化體現了「天地陰陽生殺之理」，正如東垣所云：「元氣充足皆由脾胃之氣無所傷而後能滋養元氣……，脾胃之氣即傷，而元氣亦不能充，而諸病之由生也」。脾胃氣機升降失調，不能化生氣血，氣血乏源，，漸至氣血雙虧， 精氣衰少，甚則全身衰弱。3 氣機升降理論運用於治脾3.1 治病當以脾胃先：脾胃氣機的升降對維持整體氣機升降平衡協調起著重要的樞紐作用。脾胃居中，交通上下。脾氣上升則清陽之氣上輸，肝腎之氣並之而上行；胃氣下降，則濁陰之氣下運，心肺之氣隨之而下達。脾胃既升清降濁，又斡旋上下氣機，以使上者下之，下者上之，升降相濟。脾胃為後天之本，其氣機升降失常，則水谷不能化，氣血不能生，清陽之氣不能布，諸多病變莫不由之而生。故在諸多升降失常的病變中，尤以脾胃升降失常影響最大，亦為臨床所常見。因此，重視脾胃氣機的升降狀態，使其升清降濁、納運有司當為治病之先。正如《脾胃論》所說： 「其治肝心肺腎有餘不足，或補或瀉，惟益脾胃之葯為切」。3.2 升脾陽，降胃陰，氣血生化有源：脾胃升降主要是脾的升清和胃的降濁，其升降的關鍵在於脾胃之氣的健旺。脾胃為生化之本，中氣之源。只有脾胃健旺，才能保證臟腑氣機升降的動力來源，才能保證氣血深化有源，其中又以脾之陽氣更為重要。只有脾運正常，清陽升發胃得血滋榮，始能發揮降濁的功能。另外，胃為濕土，脾為燥土，脾胃健運，燥濕才能調劑，升降才不致所困。如四君子湯是治療脾胃氣虛的基礎方劑，方中人蔘甘溫直升，白朮能升能降，茯苓降濁，因此本方配伍是從恢復脾胃升請降濁功能的角度而立論的。又如實脾飲，參苓白朮散、理中湯、補中益氣湯、昇陽益胃湯等東垣補益方葯，常常以參、術、芪等補益脾胃中氣，用升麻、葛根、木香、白朮，氣厚味薄之類具有生浮之性的藥物升舉陽氣，在昇陽益氣的同時又加黃苓、黃連之類苔寒降火。3.3 有升才有降，有降才有升：脾宜升為順，胃以降為和，治脾胃病常降中寓升或升中寓降，這是中焦的氣機運動。在上焦宜降，在下焦宜升，在中焦能升能降，升中寓降，降中寓升，所謂有升才有降，有降才有升。升中有降、降中有升，指的是藥物的作用趨勢，即在以升提為目的的方葯中，常配伍適量具有沉降性質的藥物；在以沉降為宗旨的方葯中，常配伍適量具有升提作用藥物。如昇陽益胃湯的目的是益氣昇陽，在黃芪、陳皮、獨活、防風等升浮葯中，配伍少量半夏、澤瀉等沉降之品，以達升中有降，使升而不過。再如濟川煎中，重用肉蓯蓉、當歸以潤燥滑腸，降瀉通便，配以升麻輕宣昇陽，清陽得升，濁陰自降，更有欲降先升之妙，終達潤腸通便之效。4 醫案舉隅王某某，女，65歲，退休職工，嗜睡伴腹脹、噯氣1月就診。患者1月多以前無明顯誘因出現嗜睡癥狀，白天嗜睡，睡而不實，西南醫院做經顱超聲多普勒檢查示腦血管椎基底動脈供血不足，給予活血通絡，改善大腦供血藥物治療多日無效。時證見白天嗜睡，睡而不實，晚間眠少，頭昏眼花，伴兩肋脹，脘腹疼痛，噯氣頻作，納呆；口乾口苦，咽中有痰感，自覺時而發熱，時而畏風惡寒，大便不成形，次數增多，小便頻急不爽。診其脈沉細，舌淡，苔薄白，邊有齒痕。此為脾胃虛弱，納運失司，清陽不升，清竅失養；土不生金，肺氣虛衰，脾失健運，濕濁內停所致，法當益氣昇陽，清熱除濕止瀉，方擬昇陽益胃湯加減治之：党參30g ，蒼朮15g，黃芪20g，川連5g，法半夏15g ，陳皮15g，白豆蔻10g，藿香15g，薏仁30g，雲苓20g，神曲20g ，雞內金20g，玄胡20g，佛手片20g，大腹皮15g，防風15g，羌活15g ，獨活20g，柴胡15g，扁豆20g，甘草6g，三劑。二診：服用三劑後患者肋脹、腹痛癥狀緩解，噯氣緩，食量增加。但仍述嗜睡、頭暈，口苦口乾，大便稀溏，小便多，面色晄白，少氣懶言，診其脈沉細，舌淡，苔薄白，邊有齒痕。此乃仍是脾胃氣虛，清陽不升，內傷不足之兆，仍以昇陽益胃湯加減治之：党參20g ，焦白朮15g 黃芪30g，川連5g，法半夏15g，陳皮15g，雲苓20g，澤瀉20g，神曲20g，雞內金20g，防風15g，羌活15g，獨活20g，柴胡15g，白芍20g，甘草6g。患者再服用六劑，愈。按：李東垣《內外傷辨惑論》言：「脾胃虛則怠惰嗜卧，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節痛，口乾口苦，飲食無味，大便不調，小便頻數，不欲食，食不消；兼見肺病，洒淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不升故也」。王子接云：「蓋脾胃虛衰，肺先受病，金令不能清肅下行，則濕熱易攘；陽氣不得升，而為諸病」。脾胃虛弱，納運失司，古飲食無味，大便不調；清陽不升，清竅失養，故頭暈眼花；土不生金，肺氣虛衰，故畏風惡寒，面色晄白；脾失健運，濕濁內停，阻礙氣機，則脘腹脹滿；脾主四肢肌肉，濕困中焦，陽氣不運，濕淫肌肉，故肢體睏倦沉重，濕熱下注，故小便頻急不爽；濕邪化燥，故口乾。由上可見，脾胃虛弱，清陽不升，濕熱內蘊為本病的基本病機變化。故升脾陽，降濁陰為治之本。參考文獻[1] 黃帝內經[M].北京：人民衛生出版社，1999：50[2] 黃帝內經[M].北京：人民衛生出版社，1999：585[3] 黃元御：黃元御醫書十一種，下冊·素靈微蘊[M].人民衛生出版社，1990：263[4] 黃元御：黃元御醫書十一種，下冊·四聖心源[M].人民衛生出版社，1990：61[5] 苗凌娜： 簡述臟腑氣機升降的生理及病理[J].河南中醫，2003，23（10）：3[6] 黃元御：黃元御醫書十一種，下冊·四聖心源[M].人民衛生出版社，1990：27
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