楊傑孚：心力衰竭非藥物治療進展

長期以來，對心力衰竭（簡稱心衰）的治療主要以藥物為主，包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑和β受體阻滯劑等。然而，藥物治療具有一定的局限性，近年來，越來越多的國內外指南對心衰的非藥物治療做了補充和更新。衛生部北京醫院楊傑孚教授，對心衰目前的主要非藥物治療進展進行了匯總。

2014年中國心衰指南中，將CRT適應證擴大到了NYHA Ⅱ級患者，但對QRS波寬度及形態也有了更嚴格的限制。該指南中推薦NYHA Ⅱ級患者的適應證為：（1）左室射血分數（LVEF）≤30%，伴左束支傳導阻滯（LBBB）及QRS≥150ms，推薦置入CRT，最好是心臟再同步化並置入心臟復律除顫器（CRT-D）（Ⅰ，A）。（2）LVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS＜150ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱa，B）。（3）LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱb，B）；非LBBB且QRS＜150ms，不推薦CRT（Ⅲ，B）。同時，指南也對心衰患者的非藥物治療流程做出了推薦（如圖1所示）。

2.最新進展

臨床仍有20%~30%患者置入CRT後治療無效，主要原因是目前左室（LV）電極都是經冠狀靜脈竇（CS）放置，但其中存在很多影響因素，如右房或右室明顯增大、轉位和冠狀竇自身因素可導致電極無法到達最佳靶靜脈，膈神經刺激、閾值升高及脫位等也會影響療效。因此，眾多學者對新的技術和設備進行了探索。

（1）左室四極導線

①優勢：有10種可配對向量起搏方式，不需要來回更換靶靜脈，可顯著提高LV電極置入成功率，減少了手術及X線曝光的時間。同時，幾乎可以解決膈肌刺激，更有效地處理閾值升高，最大限度避免心尖部位起搏。

②不足：因血管太短導致四極導線不能完全置入靶血管內，因此不適合靶靜脈過短扭曲的患者。

（2）左室心內膜起搏

①優勢：LV電極置入成功率較高，且左心室起搏閾值和膈神經刺激風險較低。同時，左心室起搏點選擇更多，也更符合生理性，不易誘發心律失常。

②不足：易導致LV電極血栓及栓塞併發症，故需要終生抗凝。同時，會對左心室心內膜電極二尖瓣產生影響，拔除相關風險高。另外，經房間隔穿刺的術式還有待改進。

（3）無導線左室起搏

①手術過程：LV電極經股動脈逆行送入左心室內膜，測得起搏閾值等參數後，將電極錨入心內膜，最後使用體外超聲能量進行起搏。

②應用情況：目前僅有小樣本臨床試驗顯示可行，尚未普遍應用於臨床。

二、埋藏式心臟復律除顫器（ICD）

流行病學資料顯示，在輕中度心衰患者中，心臟性猝死（SCD）佔總死亡率的50％以上，而ICD是預防心衰患者SCD最有效的方法，近年來新技術也在不斷進展。

（1）優點：手術過程簡單，無需X線。因電極不進入心腔，可避免電極導線斷裂、心內感染、經靜脈拔除的相關風險，更換風險也較小。

（2）缺點：無起搏功能，不能提供抗心動過速起搏（ATP）治療。目前也不能用於CRT技術，且脈衝發生器體積偏大。

（1）優點：無需手術，使用簡單，短期使用費用較低。同時可降低ICD隨訪所帶來的費用，可做ICD短暫移除時的替代治療。

（2）缺點：除顫主機較大；無分層治療，無法進行ATP治療；需對患者家屬進行培訓；無法完全代替ICD；未佩戴WCD時存在SCD風險（如洗澡、游泳時）。

（3）適用範圍：急性心梗後早期高危人群；再血管治療後室速（VT）/室顫（VF）高危人群；非缺血性心肌病發生急性心衰患者的高危人群；心臟移植等待者或需要心室輔助裝置患者的突發心律失常；懷疑為快速心律失常所致暈厥患者；ICD治療中斷或ICD計劃置入前的保護。

該裝置由脈衝發生器、VNS導線和I導線組成。NECTAR-HF研究對96例心衰患者在頸部接近右側迷走神經處置入VNS裝置，並與置入於胸部的脈搏發生器相連。在對該系統作基線刺激後，患者分為對照組和VNS刺激組。前者的裝置關閉，後者開始刺激振幅為1.24 mA，3個月隨訪觀察期為1.42 mA。6個月後對比VNS組與對照組，結果發現兩組主要終點事件和次要終點事件無顯著差異。但另一項由印度10個醫療中心進行的ANTHEM-HF研究，則證實VNS可改善心衰患者心功能。這一治療方式目前仍處於臨床探索階段，療效尚需更多臨床試驗的證實，其應用前景可能有限。

CCM又稱不應期刺激術，是在心室1次正常拔除（QRS波）後的有效不應期內發放脈衝刺激，該刺激不起搏心臟，但增加鈣離子內流，並且可調節自主神經張力，從而增加迷走神經張力。

藥物治療效果差或QRS波時限正常（＜120 ms）的心衰患者。

3.臨床效果

小規模臨床試驗顯示，CCM可改善心衰患者運動耐力和生活質量，而無明顯致心律失常作用。同時，不增加全因死亡率和住院率。

目前的研究病例數規模較小，結果有待進一步證實。