李德新中醫基礎理論講稿10.1

三、現在開始上課，上一節我們講了肺和心的基本病理變化。接下來我們講脾的病機，（一）脾的病機特點，也就是說一般的規律。也就是說，脾的病理變化當中突出的特點表現為：一消化功能減退；二氣血生成不足；三水液代謝失調。在脾的陰陽氣血失調當中，其病理變化以脾的陽氣功能失調為多見。

（二）我們講脾的病理變化（1）脾氣不足，這是脾陽氣，脾氣血功能失調最常見最常見的，也就是最基本的病理變化。脾氣不足又稱脾氣虛。何謂脾氣虛？脾氣虛是指脾氣不足，功能減退，運化失常的病理變化。脾氣虛，我們習慣上又稱脾氣虛弱。脾氣虛的主要病機特點是：消化吸收功能減退；升清降濁失司；水谷精微化生減少；臟腑組織失於濡養；有氣虛的一般改變。這是脾氣虛損的病機變化的特點。大家看這個示意圖，脾氣虛病理變化的基礎是脾的健運功能失調。我們前面講脾運化水谷，為氣血生化之源，為後天之本。脾氣虛表現為消化吸收功能減退，也是最常見的。它臨床表現的特點也就是說病理現象表現的特徵，納食不化。就是消化不好叫納食不化。納食不化就必然出現腹脹，甚則出現便溏，影響了消化吸收功能。由於脾健運不足，導致氣血生化之源匱乏，簡稱化源不足。化源不足導致什麼結果呢？最終導致氣血的生成減少。影響了氣，也影響了血，最終導致全身氣血不足。注意這裡面說脾氣虛最終病機演變的結果是全身氣血不足，不是指脾氣虛本身，這是講的病理機制、病理變化。脾氣虛，它首先表現為消化吸收功能低下，進一步演變為化源不足，導致氣血雙虧而致全身氣血虧虛。除此之外，脾氣虛，脾氣不足，氣虛不能固攝血液叫氣不攝血，結果導致脾不統血。它表現出的臨床病理現象，以出血為主。如果脾氣虛影響脾的升清功能，升清降濁失司，脾的性質是脾主升清，升清不足會導致一個結果，脾氣下陷又叫做中氣下陷。那麼為什麼呢？是脾氣虛，升舉無力，甚者反而下陷。導致的病機結果，中氣下陷。在臨床的病理現象上，用內臟下垂來概括它。它是脾氣虛，升舉無力，甚或下陷，導致的結果，用病機學術語叫做中氣下陷。那麼這種結果表現為病理現象，它的表現叫內臟下垂。講病機，講它們的邏輯關係，中氣下陷是脾氣虛，升舉無力，甚或下陷的結果。最終的病理結果是中氣下陷，用這樣的術語表達它們。氣虛升舉無力，甚或下陷這個演變過程最終的結果。脾不統血是氣不攝血導致的結果，那麼氣不攝血我們前面講氣血失調的時候，這也是一個病機學術語。用脾氣虛不能固攝血液，把它那個內涵用氣不攝血這個術語表達出來。那麼在脾氣虛不能統攝血液的時候，用脾氣不能統攝血液，用氣不攝血來表述它。氣不攝血的結果就脾本身，影響了脾的本身叫脾不統血，最終表現為出血。將來同學們學習證候學的時候，講氣血辨證，氣不攝血證講出血，脾不統血證還講出血。氣不攝血的本質在這個術語定的，落實到臟腑上就是脾不統血。（2）脾陽虛。脾陽虛又叫脾陽不振，中陽不振，脾陽虛損，現在的規範的稱呼就是脾陽虛、脾陽不振。脾陽虛多是在脾氣虛的基礎上發展而來。它的病機特點是脾虛兼寒，運化功能低下，伴有一般陽虛的改變。它具體的病理變化的機制，①脾陽虛損，導致最常見的結果叫脾失健運，影響了脾的運化功能。其運化功能表現為失運、運遲，就是納呆食減。運化遲滯就運化功能減慢，用失運，運遲，即能進食，但是運化功能減慢。它常常表現為瀉和利，注意脾陽虛和脾氣虛在消化吸收功能的改變有相同的地方，還有不同的地方，臨床表現不僅是有有寒無寒，表現為運化功能而言，又有差異。②它有陽虛的一般表現，寒從中生，會有形寒肢冷，脾的自己的癥狀，就是脾病變的部位癥狀也就定位癥狀，它有脘腹疼痛。寒則凝滯，氣機不通，所以會出現脘腹疼痛，特別是腹痛。③它會導致水液代謝功能失調，脾陽虛是陽不能夠化氣、運水，導致水濕不運，而形成痰飲水腫。這是脾陽不振叫脾陽虛，最一般的病理改變。大家看脾氣和脾陽虛，同樣都會（有）脾失健運的改變。用這個術語來表達失運、運遲。他能進食，而是運化功能減退。將來在學臨床課的時候，在學證候學它一定是以腹脹為突出特徵。它和脾氣虛相比較，腹脹要比脾氣虛為甚。用這個病理現象，用這個術語來表達它。（3）脾運化水液的功能失調，表現為水濕停聚，痰飲，形成痰飲和水腫。水濕不運，脾運化水液的功能失調，表現非常突出。而脾氣虛也可以出現脾運化水液功能失調，但與脾陽虛相比，脾陽虛和脾氣虛它的這個內涵，病機內涵表現為水濕不運突出。而我們講脾氣虛的時候就脾氣虛這個定義，它的內涵主要是消化吸收功能改變。脾運化水谷功能異常突出。而脾陽虛在脾氣虛消化吸收功能，脾運化功能，運化水谷功能進一步加劇的同時，又累及了脾運化水液功能失調。這就是脾陽虛和脾氣虛兩者在機制上有同又有不同。所以脾陽虛在臨床上多見就是瀉和利。脾氣虛一般來說，大便溏。（4）脾不統血。大家注意，我們習慣上都說脾氣虛，氣不攝血，稱之為脾不統血。脾陽虛，陽氣不足固攝血液功能失常同樣可以導致出血，把這個也叫做脾不統血。它的機制除了脾氣虛，氣不攝血之外，還有個陽氣不足，就是脾的陽氣不足，氣不攝血，終致脾不攝血，也表現為出血的癥候。脾不統血，可以脾氣虛，寒象不明顯，進一步發展也可以導致脾陽虛，出現脾有寒象。氣虛和陽虛，脾的氣虛和陽虛都可以導致脾不統血。脾陽不足而引起的脾不統血，是唐容川的一大貢獻，同學們將來看「血證論」。我們習慣上只講脾氣虛不能統攝血液，用歸脾湯，舉個例子，歸脾湯本身不僅僅治脾氣虛不能統攝血液，也可以治脾陽虛不能統攝血液。這個概念是後世唐容川，咱們中醫歷代文獻只強調脾氣虛，氣不攝血，很少提及陽氣不足引起的氣不攝血而脾不統血。脾氣虛和脾陽虛它們的共同的病機特點是脾虛失運，消化功能減退。不同的脾氣虛重在以氣虛為主，主要的病理改變是氣血生成不足，中氣下陷，脾不統血；而脾陽虛以虛寒為主，突出表現水液代謝失調。它們共同的，都有脾虛失運，消化功能障礙。而脾氣虛除了氣虛一般特徵之外，有化源不足，中氣下陷，脾不統血。脾陽虛重在水液代謝失調。（5）脾虛濕困，這又是很難學的一個概念。我們在講內生五邪病機，講內濕時候提到，內濕的形成與五臟都相關，其中脾非常重要。最後得個結論，脾虛生濕。內濕一般責之於脾，叫脾虛生濕。脾虛生濕怎麼表達它呢？病機的術語叫做脾虛濕困，濕就是脾虛生濕。它的機制是：氣虛為本，濕困為標。我們前面講脾氣虛、脾陽虛，都是典型的虛；而脾虛濕困是個虛實夾雜，本為氣虛，標為濕困，濕困是一個邪氣實。既有脾氣虛，又有邪氣實，邪氣實是指濕邪。我們前面講內生五邪的時候講脾虛生濕就是指此而言。另外脾虛濕困會導致什麼樣的病理結果呢？病理結果：1.它必然也要引起脾運化功能失調，健運失職。健運失職它也會出現消化吸收障礙；2.它會導致脾胃的升降失常，濕困中焦，脾胃的升降失常，會出現噁心嘔吐。同學們會問，噁心嘔吐是胃氣上逆，這裡講濕邪困脾，（怎麼）出現了胃的病理改變呢？濕邪困於脾，即：一會影響脾不升清，脾不升清可以出現健運失職，那麼脾不升清也必然引起胃失和降，所以常常脾胃的功能異常同時出現。濕邪阻於胃、脾，那麼使脾不升清，健運功能失調，會出現消化吸收障礙。它影響了胃，會出現噁心嘔吐，噁心嘔吐，胃氣上逆的癥候。最重要的一個特徵就是濕邪困於中焦，濕邪困阻中焦，導致全身氣機運行阻滯。突出特點濕性沉重，表現為沉重性特點。那麼陽氣不升，因此它出現睏倦身重，其中胸悶這兩個字是最重要的。濕邪困於中焦，影響了氣機升降的暢行無阻，主要的累及胸悶，陽氣運行的地方。我們反覆講肺和肝的關係，說左右者，陰陽之道路也，也叫氣機升降。將來同學們學習「痰飲」的時候講，左右者，氣機升降之道路也，而脾胃，脾升胃降，為氣機升降的樞紐。那麼脾不升胃不降，濕困於中焦使脾的調節氣機升降的功能失調，影響了肝和肺左右氣機升降的道路，導致的結果：悶，胸悶。悶是氣機阻滯。為什麼胸不說腹呢？這是根據脾和肝肺的關係來理解的。所以學習證候學的時候，濕邪侵襲機體第一個癥狀就要記得是胸悶。胸中陽氣不振，氣機不暢，為什麼呢？牽涉到脾、肝和肺的關係。至於口粘，濕性重著的表現。表現的癥狀非常複雜，濕邪困阻中焦突出的特點：悶，影響氣機升降；再一個沉，表現為身重睏倦。脾主肌肉四肢。著重講身體重著，沉重。這是脾虛濕困的最基本的病理變化，是一個本虛標實。這個將來同學們學習證候學的時候也是非常難的一個概念，脾虛濕困證，虛實夾雜這麼一個特徵。但是本是由脾虛不能運化水濕來的。不能運化水濕導致的結果，水濕不能及時排除，那麼水濕停留於體內，還沒有表現出痰飲水腫，在這種情況下叫做濕困，脾虛濕困。（6）脾陰不足，也叫脾陰虛。一般的文獻叫脾陰失調，最早叫脾陰失調。那麼現在的規範就叫脾陰虛，或者脾陰不足。所謂脾陰虛是指脾的陰液虧虛，散精功能不足的病理變化。它的病機特點：一陰液虧虛；二運化失常；三、精微無源；除此之外，脾陰虛病機上還有一個特徵，常常兼有胃陰虛，最終導致脾胃陰虛。關於脾陰虛這個概念，過去書上自從李東垣強調脾陽虛，重在用昇陽藥物、辛溫藥物來調理脾胃功能失調。而自葉天士以後強調了脾胃陰虛，填補了李東垣的不足，使中醫學對脾胃的陰陽失調有了一個比較完整的概念。脾陰虛明確提出來，對它全面的進行闡述，在中醫理論的發展過程當中是從現代開始的，明確提出這個概念。早期曾經把脾陰虛和胃陰虛混同一起來講述，那麼現在已經開始把脾陰虛和胃陰虛逐漸把它分離開來，形成獨立的概念，有自己的內涵和外延。脾陰虛是指脾陰液虧損，運化失常一種病理變化。1.表現為陰液虧損，它從什麼表現出來的呢？脾的陰液虧損表現為病理現象，叫飢不欲食，口舌乾燥，口乾而燥。至於是舌紅少苔，是陰虛的一般特徵。作為定位在脾的陰液不足，它表現為食慾的改變，叫飢不欲食，口乾舌燥，表現為陰液虧損的特徵。2.精微物質的化源不足，脾陰虛突出表現為形體消瘦。3.它常常兼有胃陰虛，最終導致的結果叫脾胃陰虛。最早教材里出現，五版教材里，定脾陰失調就定一個，脾胃氣陰兩虛。那麼現在把胃陰虛和脾陰虛分別開來。

第三個講的是它們的脾陰虛的病理演變的結果，常常表現為脾胃陰虛，就是累及導致胃陰虛。那麼後面我們講胃陰虛也會講到，胃陰虛也常常累及於脾，最終的結果導致脾胃陰虛。關於脾陰虛的診斷標準，將來在證候學，就是診斷學會進一步講。為什麼現在強調講脾陰虛，把概念和胃陰虛分開來講？我們在講脾胃的關係已經提到了兩者的生理特性不同，不僅病理機制不同，將來影響的病證表現不同，更重要是將來在治療上處方遣葯，選擇的性和味有區別的。脾陰虛的治療，《內經》在「至真要大論」裡面，「七病大論」里明顯提出用肝膽來治療。而胃陰虛補胃陰用甘寒、酸寒、咸寒來治療。特別是甘寒生津的藥物來治療。都有甘，一個是偏於寒，而這個偏於淡。所謂淡，就是寒性和熱性都表現不突出，這就是為什麼把脾陰虛從脾胃陰虛分離開來，也要和胃陰虛分離開來的道理。這也是我們中醫理論在現代的中醫理論較前人往前發展一步的一個表現，也是咱們現代中醫學術界，在繼承學上來發展中醫理論，更進一步弘揚它，那麼這也是一種表現，把兩者的概念嚴格區別開來。所以這樣區別是由實踐所決定的。這個張壽甫，就是《衷中參西錄》推崇山藥，山藥是治脾陰虛最典型的藥物。那麼看葉天士的《臨證指南》講胃陰虛，之所以用三葯，他是從胃陰虛可以影響脾陰虛來治療。他用沙參、生地、麥冬、扁豆、苡米，再進一步出現酸寒、咸寒，重在甘寒生津的藥物，將來同學們學習中藥的時候注意去學習。那麼最基本的一條記住，滋補脾陰用甘味葯，淡味葯。有精力的同學將來可以看《慎柔五書》制定了許多滋補脾陰的方劑，應該去讀那個方劑，看看怎樣來理解《內經》給留下治以甘淡。（三）脾病與其他臟腑的關係。脾病陰陽氣血失調，累及到心以後，我們前面講過心脾兩虛。脾病影響到肺，這是從脾來的，那麼最終也是脾肺兩虛。脾病和其他臟腑的關係，心和肺前面我們已提到了，那麼這裡重點是脾和肝。脾影響到肝，出現兩種病理結果：一叫木旺乘土。這個病機學術語它包含兩個含義：1.可以是肝脾不調，就是說木旺乘脾，表現為脾；2.木旺也可以乘胃，用臟腑的概念表述叫肝胃不和。木旺乘土，一表現為肝脾不調；二表現為肝胃不和。兩種結果。其中有任何一個從病機學上解釋都叫木旺乘土。如果確切地表達，木旺乘土，包括的內涵肝脾不調或肝胃不和。中間用個「或」字，那就意味著，從邏輯上兩者取其一、就是木旺乘土。肝脾不調和肝胃不和，它們共同特點都有肝失疏泄，肝氣旺，肝失疏泄的改變。那麼肝脾不調主要的影響脾不能運化水谷精微的功能。它突出的特點在病理現象上表現為：腹脹、便溏、腹痛。將來同學們學習「泄瀉」的時候，學習方劑有個痛瀉要方，解釋它的機制就是肝脾不調，就是痛——瀉——痛這麼一個規律。那麼肝胃不和，主要傾嚮導致胃氣上逆，出現噯氣、惡逆、嘔吐。同樣是木旺乘土這樣的病機術語，它導致的結果：一肝脾不調，二肝胃不和。肝脾不調和肝胃不和兩者有共同的病理基礎，都是肝失疏泄。不同的，一個是脾失健運，一個是胃氣上逆，兩個不同的病機術語有不同的病理改變。同樣肝失疏泄，影響了脾和胃哪一個功能失調？五行就講過這句話，叫土壅木郁。回憶剛才我們講的脾虛濕困。土壅就是濕邪困脾，使脾的氣機壅滯，在這種情況下，正常的情況下木克土。現在用五行的話說土反而克木，把這個病機的演變過程，用五行的話說叫土壅木郁。實際是先有脾胃寒濕和濕熱，換句話說先有濕困於脾，脾虛濕困，而後影響及肝，導致肝失疏泄。把這個病機演變過程，用五行話說叫土壅木郁。實際上土壅木郁用臟腑的功能失調來表達它呢？包括一個脾胃濕熱和一個脾胃寒濕，把寒和熱去掉，脾被濕困。

用一個括弧把這個「胃」括起來，它主要毛病在脾，因為脾和胃的關係，所以常常脾胃並稱。回到前面我們講脾虛濕困，內生五邪的內濕把它們聯繫起來，從不同角度，實際上都講這麼一個概念。那麼要求同學們，土壅木郁這五行的（術語），用五行來表述中醫病機。它的義項，一是脾胃寒濕；二脾胃濕熱，都兼有肝失疏泄。就是脾胃的濕影響了肝，使肝失疏泄。既有肝的癥狀，也有脾的癥狀。講這個機制，將來同學們在學習黃疸的時候，講《內科學》黃疸，黃疸的共同病理機制是濕。陽黃是濕熱，陰黃是寒濕。黃疸不僅僅是表現為肝膽失於疏泄，然後肝失疏泄必然導致脾胃的功能失調。所以將來學習黃疸的時候，它的癥狀，那個臨床表現我們把它梳理出來，無非是肝失疏泄的臨床表現，再就是脾胃的功能失調的表現。那麼脾胃功能失調的表現重在消化吸收，就是脾運化水谷精微、胃受納腐熟功能失調。表現的形式可以是脾胃升降失常。癥狀的趨勢，就致病因子來說，是濕，濕可以從寒而化，也可以從熱而化，那就表現為寒濕或者濕熱，這就是脾病及肝。這個概念木旺乘土還用得最多，最多見。也和土壅木郁比較而言，相對容易學習、掌握。這個土壅木郁是一個最難學的一個概念。脾病及腎，主要是指脾陽氣不足，根據脾腎之間的關係，那麼在生理上的關係，最終必然導致腎陽虛，最終形成脾腎陽虛，這樣一個病機的演變的趨勢。它病機演變的結果就提示我們：無論在什麼情況下，在何種疾病，一旦出現脾陽虛，脾陽虛的演變過程中一定要想到，它最後逐漸表現出腎陽虛，最終的結果一定是脾腎陽虛。一般治療，在臨床治療當中，脾陽虛消化功能不好，腹痛、腹瀉時間一久，醫生按照這個理論就會想到有腎陽虛出現。在這種情況下，那就得要逐漸地增加溫補腎陽的藥物。理中丸是典型治療脾陽虛的。附子理中丸那就是在理中丸的基礎上進一步聯繫到腎。就以這兩個方子為例，那麼一個是有附子，一個是沒有附子，有附子，附子溫補腎陽的，這兩個方子也體現了脾陽向腎陽的過渡，最終脾腎陽虛。脾和胃相表裡，我們前面講過納運的關係，升降的關係，燥濕的關係。脾有病必然要影響到胃，因此前面常常脾胃並稱。胃一有病也要影響到脾。因此一個人的消化吸收功能失調，就是說運化功能失調，常常既有脾的癥狀，又有胃的癥狀。它的機制就是因為脾和胃的關係所決定的。在生理上、病理上的關係所決定的。這一個關係，三者從屬性上構成三個矛盾，一升一降，一納一運，一燥一濕。特別是一升一降，一燥一濕，燥濕它主要體現在用方，它指導意義在處方遣葯上，而升降表現為癥狀，表現為人的癥狀，病理改變的癥狀，它的作用趨勢是往上去還是往下去？噁心嘔吐，噯氣，腹脹，便溏，表現為清濁失司。納和運，食慾的改變，運化功能的改變。這在學習證候學的時候，要特別注意的，（要）分清楚。要想分清楚這個，1.明確胃的納運失調，胃氣不降這個機制，它表現的病理現象的特徵是什麼？同理，脾不運化水谷精微，脾不升清，它表現的特徵癥狀是什麼？怎樣才能夠把兩者嚴格地區分開來？是在治療消化系統病變的時候，也就是說脾胃系統病變的時候，做診斷最難過的關，非常難。因為它們在生理、病理上關係非常密切，在病理情況下，臨床表現，關係也非常密切，同時存在。就看我們能不能真正做到辨證精確，在此基礎上正確地處方遣葯，否則就會使它們之間的關係顛倒過來。所以學習脾和胃的關係的時候，再一次強調。講脾胃的關係的時候，臟象學說講脾胃的關係的時候，強調一次，這兒再強調一次。它是我們現在疾病當中，脾胃系統疾病最常見，後天之本，人的後天，那麼脾胃病最多。因為它們關係複雜，治療非常精細。將來同學們學習《傷寒論》太陽病誤治以後，有五個瀉心湯：半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生薑瀉心湯，特別是半夏瀉心湯集中體現了張仲景他的學術思想，如何來處理脾胃的升降、燥濕、納運失調它們之間的關係。

　　四、下面我們講第四個，講肝的病機。（一）肝的病機，我們在前面講肝的生理的時候，肝的生理特性的時候，重點講肝的生理特點，叫體陰用陽。肝喜條達而惡抑鬱，肝在病理（上）這樣一個生理特點決定了肝臟的病理特點，叫肝氣肝陽常有餘，肝陰肝血常不足。這是肝臟的最重要的病機特點。在此基礎上，來進一步記肝臟病機特點，具體的病機特點。肝的陰陽氣血失調主要表現為：一氣機失調；二血液生成運行異常；三消化吸收功能異常；四精神情志改變；五水液代謝失常。在這麼多的病具體的病機的變化的特點當中，它集中體現了肝陽肝氣常有餘，肝陰肝血常不足。（二）下面講第二個，講肝的病理變化，第二個問題。（1）肝氣鬱結，肝氣鬱結又可以稱為肝鬱氣滯，也可以簡稱肝鬱。所謂肝氣鬱結是指肝的氣機郁滯不暢的病理變化。肝氣鬱結的病機特點表現為：一肝失疏泄，氣機失調；二氣機郁滯於肝及其經脈；三精神情誌異常。大家看這示意圖，肝的條達、抑鬱的功能異常，我們把它表達為叫肝失疏泄。肝失疏泄的結果使氣機運行發生改變。肝主疏泄的功能，第一個我們講調暢氣機。肝失疏泄必然導致氣機運行不暢。肝失疏泄氣機運行不暢的結果，用一個術語表達出來叫肝氣鬱結，簡稱肝鬱，或者是肝鬱氣滯。肝氣鬱結最基本的病理變化，注意最基本的病理變化，根據我們在前面臟象裡面講肝主疏泄，調暢氣機，調節精神情志。它最基本的病理變化，肝氣鬱結這個病機學術語，它的內涵，最基本的內涵，一表現為情志失調，臨床現象以精神抑鬱為特徵。氣機失調是指肝臟以及肝的經脈運行過程，運行部位氣機阻滯，所以就肝經郁滯。從經絡運行的角度來說，肝經郁滯。肝經郁滯的結果，在肝經的循行部位可以出現脹痛的改變。比如可以出現脅肋脹痛、乳房脹痛、少腹脹痛等等。這些都是肝的經脈循行部位的氣機阻滯的結果，不通則痛。這是肝氣鬱結最基本的病理改變。同學們注意，咱們這個講的情志失調強調的是肝失疏泄，精神抑鬱。肝失疏泄也可以出現煩躁易怒。那麼現在定義肝氣鬱結，是指表現的精神情志現象叫抑鬱。煩躁易怒是指後面講肝火上炎，或者說肝氣橫逆。指在這兩種病理情況下，它的情志改變，用煩躁易怒來體現它。那麼肝氣鬱結，氣滯的結果，會出現許多病理結果。那麼看肝氣鬱結它的演變趨勢呢？氣滯必血瘀，就是血與氣相交結，最後形成氣滯血瘀這樣一個病理結果。形成氣滯血瘀的結果，按照我們前面講血瘀的一般特徵，疼，它應該刺痛、劇痛，拒按。那麼是肝氣鬱結導致的血瘀，肝的氣滯血瘀一定是表現為脅肋刺痛。除此之外，我們講的癥和積，講血瘀的一般特徵。還會出現癥，肝的氣滯血瘀會出現癥、積。將來同學們學習婦科，學習內科的時候還會講到這些病，就和肝的氣滯血瘀有關。女性的月經不調，比如痛經，就（是）肝的氣滯血瘀。除了痛經之外，所謂經血量和質的改變，經血當中顏色發暗，中有瘀塊，來月經的時候肚子痛，統統屬於月經不調這個大概念這個病機之下。那麼這一節，機制產生就是肝氣鬱結，氣滯血瘀的結果。這是第一。氣鬱還可以生痰，痰與氣交結，把這個病機過程，演變過程稱為痰氣鬱結。它表現出的臨床現象前面大概講過兩次，甚則第三次，叫梅核氣。將來講外科的時候講癭瘤，初步講癭瘤就是既有痰又有氣。在這裡怎樣理解氣滯就會導致痰濕了呢？形成痰氣鬱結呢？這個痰是濕聚為痰。濕，脾虛生濕。為什麼想到是脾虛生濕呢？肝氣鬱結必然犯脾克胃，這是個必然結果。土得木而達，脾運化水濕前提條件是肝正常的疏泄。肝疏泄異常必然會影響土，使土不達。它必然表現為脾不運濕。實際氣滯，肝氣鬱結氣滯生痰的過程，是肝失疏泄使脾不運濕，濕聚而生痰，形成了痰氣鬱結這樣的病理結果。痰氣鬱結這兩個字是從氣和痰，氣和水的關係來講的。這裡面的內涵就肝氣鬱結而言，它的病理演變的趨勢是由肝病累及脾導致的結果。但是習慣上我們用痰氣鬱結來解釋它，這是從氣和水的關係，從痰和氣來表述它的病理機制。我們通過這個概念，它裡面落實到臟腑上是肝與脾的關係。肝氣鬱結，郁而化火，氣鬱必然的結果，是肝氣鬱結下一個演變最常見的演變趨勢，肝火，氣鬱化火。形成什麼樣的一個病理結果呢？肝火上炎。肝氣鬱結累及了脾和胃，影響了脾和胃的功能，最終出現肝脾不調，肝胃不和這樣兩種病理結果。嚴格說來，我們講肝氣鬱結，就應該限定在肝氣鬱結本身，在這個情況下，肝臟本身功能發生了哪些病理變化？它產生的機制是什麼？而不應該把這個概念外延去放大。又講到犯脾克胃。長期以來在中醫理論當中，歷代的醫家的著述乃至我們中醫的教科書，習慣上講肝氣鬱結，將來同學們學習診斷學，學習證候學也有犯脾克胃的癥狀。傳統上都是這樣認識的，既講肝臟本身它的變化的規律，同時又講它犯脾克胃的結果。我們講肝氣鬱結，強調是肝，就肝本身它發生陰陽氣血失調，發生了哪些病理變化？按照這樣一個邏輯，我們講肝氣鬱結的病理機制，應該限定在最基本的病理機制。它派生的結果氣滯血瘀、痰氣鬱結、氣鬱化火。以上這些就是肝臟本身所產生的病理變化，最初的病變的使動因素叫肝氣鬱結。肝失疏泄，肝失疏泄氣鬱的結果派生出，衍生出來，影響到血，影響到痰，影響到火。那就是說肝的氣鬱結的病理變化用幾個字把它抽象出來，有氣，有血，有痰，有火。而犯脾克胃，嚴格說來，我們前面定義說，肝的陰陽氣血失調，就是肝生理功能的異常，肝臟本身生理功能的異常。肝氣鬱結主要表現為氣機郁滯不暢，想到了肝氣鬱滯也就是說這個內涵重在強調肝調暢氣機功能失調。由於調暢氣機功能失調，影響了肝調節精神情志的功能失調，我們看他講這個病機過程，而在此基礎上最基本的病理變化，累及到，派生的結果，由於氣和水，氣和血的關係，氣和火的關係，那麼出現了影響到血，影響到痰，影響到火，形成了氣滯血瘀，痰氣鬱結，氣滯化火。按照我們前面的定義，那麼犯脾克胃，不應該屬於肝氣鬱結的範疇之內。示意圖，把它全打出來，這就是習慣的用法。如果嚴格區分，按照我們這個肝氣鬱結的定義，那麼這一部分就不應該是放在這個範疇裡頭，就是通過示意圖，來給同學們對肝氣鬱結這個概念，肝氣鬱結病機的概念給兩個概念，1.就是習慣上、傳統上，除了肝本身的病理變化之外，最常見的另外還有一個內涵，影響到脾胃的功能，把它都放在一起，這是習慣上這樣說。我們這本教材和我講課的觀點，我反覆申明就是根據前面這個定義，定義為不包括犯脾克胃，就肝臟本身它有專屬性。肝氣鬱結到底它哪個功能發生了異常？影響了哪些因子？形成了哪些致病因子？我們根據這個來確定肝氣鬱結的內涵。這一點需要大家全面了解，我們在這裡講的，是肝臟本身，就肝氣鬱結的定義，講它的病理變化規律。這個示意圖另外打出來了，習慣上是這樣說。將來診斷學講肝氣鬱結的臨床表現，癥狀、體征的表現，除了肝臟本身氣滯失調的改變之外，常常會把脾不運化，胃不受納，至少常常出現噁心、噯氣、嘔逆、腹脹、便溏都放在作為確定肝氣鬱結的臨床表現之中。這是習慣的寫法，習慣上常常是這樣。那麼解釋，在肝氣鬱結，這個癥候的構成標準，那麼為什麼會有脾胃功能失常的改變？那就用肝木乘土，乘脾土，犯脾克胃來解釋。這樣來講，至於照顧到今後大家學習可能習慣上的說法，那麼今天，（從）名詞，（從）中醫的科學術語的規範這個角度，從定義這個角度來說，應該把犯脾克胃，從肝氣鬱結這個內涵當中剝離出去，進行術語分離。這節課到這裡。

現在開始上課。我們上一節講了肝的基本病理變化里的肝氣鬱結。肝氣鬱結，是肝病理變化當中一個最基本、最常見的病理變化，也是較為難學的一個概念。肝氣鬱結的內涵，通過上一節給大家從兩個不同的角度來講：從習慣上，肝氣鬱結的概念,和我們在這裡講的肝氣鬱結的概念，怎樣來理解？進行了術語的分離。傳統上、習慣上，把肝氣鬱結，除了肝自身發生的改變之外，還包括影響了脾胃的功能改變，導致肝脾不調、肝胃不和。按照我們對肝氣鬱結的定義，是從肝臟自身來限定它，看它的病理變化，主要是肝臟自身的基本病理變化，應該不包括犯脾克胃的病理改變。我們在學習肝氣鬱結的時候，希望同學們對這個概念從兩個不同的角度來定義它，按照現代的術語規範，經過術語分離之後，我們限定肝氣鬱結僅僅是肝臟本身的病理變化。

　　（2）肝氣鬱結進一步發展，郁久必然化火。所以肝臟的基本病理變化，肝火上炎僅次於肝氣鬱結。所以第二個我們講肝火上炎。什麼叫做肝火上炎？所謂肝火上炎，是指肝的陽氣升發太過，氣火上逆的病理變化。注意這個定義的內涵，升發太過、氣火上逆，不僅升發太過，而且表現為氣火上逆。肝火上炎，它又稱叫肝火，或者叫肝經實火，但是一般以肝火上炎、肝火稱謂。肝火上炎的病機特點為氣火上逆頭部，精神情誌異常。肝火上炎是因為肝經陽熱亢盛，結果郁而化火，就是氣鬱而化火。它的主要的病理變化、它的傾向，有個特徵，叫上沖，氣火上沖，這是最突出的特徵。肝氣鬱結，郁而化火，因此，肝失疏泄，它必然有調暢氣機的功能失調，反映在調暢精神情志上，因此，它必然有情志失調。情志失調的表現，與肝氣鬱結不同。肝氣鬱結，前面講它情志鬱結的表現為精神抑鬱；而肝火上炎，是急躁易怒。將來在學習證候學和臨床課的時候，那麼用情志改變這樣一個區別，就區別開是肝氣鬱結、還是肝火呢？氣火上沖這樣一個病理現象，前面講過，它主要是指上升於頭面部，也就是說肝火上炎表現為氣火上逆、氣火上沖於頭面部，也就是說在頭面部表現為熱象非常顯著。比如目赤腫痛，中醫說肝火上炎體現了氣火上沖這樣一個機制，這是肝火上炎特徵性的改變。由於肝火熾盛的結果，可以引起血液循行發生異常，熱迫血行、血液妄行，主要累及的臟腑出血是在肺和胃。肺表現為咳血和衄血，肝火犯肺，可（以）出現咳血，也可以出現鼻孔出血，鼻衄；也可以影響到胃，使胃氣上逆，胃火盛，胃氣上逆而出血叫做吐血。為什麼說肝火熾盛、血液妄行僅僅累及到肺和胃呢？我們前面講金和木的關係、肺和肝的關係。肝火，講了個「木火刑金」，有肝火、木火的結果，必然要刑金，也就是說，它累及其他臟腑，首當其衝，肝火會影響到肺。我們講肝和肺之間的關係，講它對氣機調節的作用，從那也可以進一步理解，為什麼它最容易影響到肺，叫刑金。脾胃和肝的關係，所以肝一有病的時候，必然會引起脾胃有病。引起肝火犯胃，引起胃火上沖、胃氣上逆而出血，迫血妄行。從上述這些機制來解釋，肝火熾盛、血液妄行，為什麼以肺和胃最為多見呢？這是它生理上聯繫的結果。嚴重者氣火上逆，輕者頭面熱象顯著。如果氣火上逆之極，我們曾經前面講過，氣血之間的關係，「氣為血之帥，血為氣之母」，氣火上沖，隨之而來，血也跟著上沖。把這個關係，由於氣火上沖的結果引起了血也上沖，中醫規定一個術語叫做血隨氣逆。由於氣火上逆，血也隨之而逆，表現的特點是血隨氣逆。逆是指上沖，逆於頭面、逆於清竅，因此，它的臨床特徵表現為昏和厥。我們講「怒則氣上」，講過一次，血之與氣並走於上，血隨氣逆，發為大厥」，這是昏厥。將來同學們講《內科》的時候，講什麼叫大厥？什麼叫煎厥、薄厥？就是突然昏倒，神志昏迷。用「血隨氣逆」這個機制，實際上過程是肝火上炎，氣火上沖，氣影響到血，使血隨氣上沖，除了表現為頭面熱象顯著之外，甚者可以出現清竅閉塞，而出現昏厥的特徵。火盛、陽盛，「陽盛，陰必病」。它演變的結果，肝火越陽熱亢盛，越會耗傷肝臟的陰血，就是必然耗傷陰血。「陽盛，陰必病」。肝的陽氣盛，必然導致肝的陰液病，所以必然會出現耗傷肝的陰血。可以演變為肝的陰血虧虛，甚至陰虛火旺，這是一個必然的結果。講到這裡，反覆強調肝火熾盛，必然耗傷陰血，耗傷肝的陰血。我們前面講「肝氣、肝陽常有餘，肝陰、肝血常不足」；講肝「體陰用陽」，旨在時時刻刻注意保護肝的陰血。肝火上炎必然耗傷陰血，不僅有理論意義，還有非常重要的實踐意義。儘管是用苦寒來清泄肝火，也要時時刻刻從肝的生理、病理特點入手，注意保護肝的陰血。

　　肝火上炎和肝氣鬱結，兩者在病理上有個共同的基礎，都是肝失疏泄、都是肝氣鬱結，就是肝失疏泄。這是肝氣鬱結、肝火上炎的共同病理基礎，都表現為氣機失調；都會影響肝臟調節精神情志的功能失調，這是它們共同的病理基礎。它們的區別在於：肝氣鬱結，還會表現為肝的經脈的循行部位的氣機阻滯，由於氣滯而形成痰、血（瘀）；而肝火上炎突出表現為火性炎上的特徵，因此決定了肝火上炎這個病理機制，它的病理改變集中表現為氣火上沖，嚴重的氣火上沖可以導致血隨氣逆，這是一、它和肝氣鬱結不同的。2.它有非常顯著的實熱的徵象，就是熱，陽盛則熱的徵象，熱象異常顯著，這是肝氣鬱結所沒有的，把兩者嚴格區分開來。至於說共同的調暢精神情誌異常，臨床表現的情志的改變的屬性，肝氣鬱結就表現為精神抑鬱，而肝火上炎一定是急躁易怒，同樣是情志失調，兩者有區別，這是肝氣鬱結和肝火上炎兩者在病理上，肝氣鬱結的必然的結果，氣鬱而化火形成肝火上炎，它們有共同的病理基礎，在病理演變上有顯著的差別。

　　肝的陰血失調。下面講第三個，肝陰血失調裡面第一個，就是肝陰血不足，按照這個順序講肝陰不足，它屬於肝陰血失調範疇。肝陰血失調，主要表現為肝陰、肝血虧虛。肝陰、肝血虧虛的結果，在肝陰不足的基礎上和肝血不足的基礎上，可以發展為陰虛陽亢，導致肝陽上亢。肝陽上亢進一步發展就會導致肝風內動。肝陰血的失調比肝陽氣失調，在病理演變上還要複雜。

　　（3）我們第一個講肝陰不足。所謂肝陰不足，是指肝的陰液虧損，虛熱內生的病理變化。肝陰不足，又稱肝陰虛。肝陰虛的病機特點：1.陰液虧虛；2.肝經、頭目、筋脈失養；3.虛熱內生；4.常常與腎陰虛並見。這是肝陰虛，肝陰不足的病理特點。大家看示意圖。肝臟本身陰液虧虛，使肝失所養。它的突出特徵，病機的變化特徵表現為肝經、頭面、筋脈失於肝的陰血的濡養。它的病機表現的臨床現象的特徵，眩暈、目澀。注意目澀、頭目失養，眩暈、目澀，其次它可以出現脅肋疼痛，注意肝陰不足的脅肋疼痛，是隱隱作痛，時作時休，隱隱作痛。虛熱內生，就是陰虛內熱的一般表現。它會出現手足心熱、五心煩熱，還有心胸，那麼去掉心胸，五心煩熱是最典型的陰虛內熱的徵象，我們可以稱手足心熱，就是沒有心胸熱，僅有手足（心）發熱，叫做五心煩熱基礎上再縮小，手足心熱，它也是陰虛內熱具有特徵性的一個改變，尤其是以手足心熱為多見。傳統上用五心煩熱，手心、足心，再加個心胸，叫五心煩熱。手足心熱和五心煩熱，都是陰虛內熱的重要臨床特徵。陰虛內熱進一步發展，陰虛火旺就會表現為面目烘熱，就是陰虛內熱一般特徵，這個陰虛內熱一般特徵和肝經、頭目、筋脈失養特徵結合起來，就定為肝陰不足。將來學習《診斷學》的時候，辨證的時候，眩暈、目澀、脅肋隱痛、面目烘熱、手足心熱，那也就是說，把陰虛內熱一般特徵和肝經、頭目、筋脈失養的特徵結合起來，就構成了肝陰不足證，它的主要診斷依據。病機，那就解釋：1.肝陰不足有一般的特徵；2.它的特徵性改變，就是主要表現為肝經的頭目、筋脈失養。臨床上、證候診斷上，目澀、脅肋隱痛，是最具特徵性的。肝陰不足的病機特點，隱含重要的特點，常常和腎陰虛同見，最終導致肝腎陰虛。為什麼說肝陰虛常常與腎陰虛並見呢？它的生理學基礎就是因為肝腎之間有乙癸同源，或者肝腎同源，這樣一個特點。肝腎同源，是指肝臟本身陰液、精血必須靠腎的陰液、精血的不斷補充，去維持肝臟正常的陰血，使之與肝陽、肝氣取得平衡狀態。只要肝陰、肝血不足，根據這個道理，一定會導致腎的陰精不足，就這個意義說，肝陰不足一定會出現腎陰不足。因此，所謂肝陰不足常常表現為肝腎陰虛，這是個必然的結果。肝腎一旦陰虛，進一步發展，就會出現陰虛陽亢，而肝陽上亢。肝陽上亢進一步發展，陽亢無制，就會出現動風，叫肝陽化風，我們在講內風的時候已經聯繫到一點了。學這樣一個病機特點，肝陰不足的特點，不僅僅知道肝陰不足常常是和腎陰虛同見，它的機制，而且更重要的掌握它向何處方向發展？肝的陰液不足，它的病機演變的趨勢，由肝陰不足，而腎陰不足，肝腎陰虛，肝陽上亢，肝陽化風，只是在病機演變過程中，非常重要幾個階段提煉出來幾個術語，叫肝腎陰虛、肝陽偏亢、肝陽化風。這也是學習肝的病機，非常難學的地方。

　　（4）下面講肝血不足。所謂肝血不足，是指肝臟陰血虧虛的病理變化。它的病機特點：1.有一般血虛的表現，它具有血虛，定義是肝的陰血虧虛的病理改變，它一定有共性，血虛，病機特點有血虛的表現；2.肝臟及其所屬形體官竅筋脈、頭目、爪甲失養，它具有這麼兩個特點。肝的陰血不足，病機的基礎是肝臟本身的血液虧虛，使肝失所養。肝失所養主要表現在什麼地方呢？它有一般血虛的改變；它有筋脈失養的改變。頭目、筋脈失養，注意它所屬的形體官竅筋脈失養。血虛不能上榮，影響它的官竅，肝開竅於目，他就視物模糊。眩暈、眼花，眩暈是血虛的一般特徵，它既代表了血虛的一般特徵，也體現了肝臟本身血虛，不能濡養肝本臟、肝的筋脈及其所屬的形體官竅。它的特點血液不能上榮於頭面，除了眩暈之外，表現為眼花，特別是視物模糊。注意前面講肝陰不足，肝的陰液不能上榮於頭面，是目澀；血虛不能上榮於頭面，表現為視物模糊，或者是眼花。筋脈失養，主要表現特徵是爪甲不榮，甚至反甲，爪甲淡白。全身表現為全身筋脈失養，肢體麻木不仁，這是肝血不足最具特徵性的病理變化。作為女性，影響了沖任。肝血虛，就會必然導致沖任不足。沖任不足，就造成血海空虛，肝為血海。血海空虛，在女性的月經會表現為即而經少，乃至於閉經。肝血虛，我們前面講「陰血常不足，陽氣常有餘」。肝血不足，最容易導致陽亢無制而動風，發為虛風內動。我們前面講那個血虛生風，確切點說，在「內生五邪」裡面講肝風內動那個血虛生風，是指肝血虛，虛風內動而言的。肝血虛的結果，也必然導致腎精虧虛，乙癸同源所決定的。所以血虛生風，實質上是肝腎精血虧損而動風。我們前面講那個血虛風動。這是肝血不足的病理變化的趨勢，最基本的有全身血虛的一般特徵，爪甲不榮、面白，是一般特徵，可是最就肝臟本身的陰血不足，而使肝失所養，它主要表現為肝筋、肝臟本身及所屬形體官竅失養，突出表現在這個地方。主要表現為眼花、視物模糊、眩暈、肢麻、爪甲不榮，體現了肝臟本身的特徵，最具一般特徵。至於說沖任不足、肝血不足，對女性來說，肝血虛一定導致沖任不足而血海空虛，引起月經的改變。至於說由於肝血虛進一步發展的血虛風動，是肝血虛一個演變趨勢。一般情況下，肝血虛，它本身就表現這樣的特徵，病理變化就是。後面這幾個，血虛生風是肝血虛的病機演變趨勢。

　　（4）下面講肝陽上亢。肝陽上亢，又稱肝陽上逆、肝陽偏旺，偏亢。以肝陽上亢，或者又稱肝陽偏亢為好。它的第一個名稱應該叫肝陽上亢。所謂肝陽上亢，是指肝的陽氣亢逆於上的病理變化。它的病機特點：1.肝腎陰虛；2.陰虛陽亢；3.下虛上盛、本虛標實。我們講肝火上炎，它的演變趨勢是必然耗損肝的陰液、陰血，可以導致肝陰不足、也可以耗傷陰血導致肝血不足。肝陰不足常常與腎陰不足並見，肝腎陰虛的結果，陰虛陽亢，最終必然演變為肝陽上亢。肝血不足也可以表現為肝陽上亢。從肝陽上亢的發展的始動因素，最直接的是肝的陰血不足，就肝臟本身而言，如果間接的氣鬱日久，也可以耗精、傷液、傷陰，其中以火最為顯著，必然傷陰，氣鬱日久，即使不化火，也要耗傷肝的陰血，肝氣鬱結日久，也必然耗傷肝的陰血；肝火熾盛，更是要耗傷陰血。最終導致的結果肝的陰血不足。肝陰不足也好、肝血不足也好，最終出現的結果，演變趨勢表現為肝的陰虛陽亢，而導致肝陽上亢。就臟腑的病機而言，肝陽上亢的病理基礎，確切點說是肝腎陰虛，這是由肝腎之間的關係所定的。它不是一般的陰虛，在此基礎上，陰虛陽亢，一定體現陽亢。陽亢，指陽氣亢逆而言。陰虛是指腎陰虧虛而言，實際上是肝腎陰虛，但是強調的是腎陰虧虛，下虛，是解釋上盛和下虛。中醫歷代文獻解釋肝陽上亢這個病機，常常用上盛下虛來表示它，就是肝和腎比較，我們在三焦里講，肝居中焦，腎居下焦，就這個意義講，下虛強調的是腎陰虧虛，實際上是肝腎虧虛。前面講共同的病理基礎是肝腎虧虛。本虛，一個是肝腎虧虛；標實主要表現為頭面部陽氣亢逆的現象。我們從上盛下虛兩個方面來分析它的病理機制。陰虛，也可以叫做下虛，是指腎陰虛，習慣上都這麼講腎陰虛於下，肝陽亢於上，實際上是肝腎陰虛，陰虛於下，而陽亢於上。習慣上表達是腎陰虧於下，肝陽亢於上。為什麼強調腎陰虛呢？古人歷代文獻這樣講，他有他的道理。肝陰和腎陰之間的關係，根據乙癸同源的原理，腎陰決定肝陰，就（是）肝陰要想保持正常的狀態，沒有腎陰不斷地給它補充，它不能達到它自己生理狀態，就這個意義講，腎陰決定肝陰。所以習慣上，肝腎陰虛強調腎陰虧於下，就上盛下虛而言。腎陰虧於下，也就是說肝腎陰虛虧於下，它突出的表現特徵腰膝酸軟，這是最一般的特徵，甚者會出現步履蹣跚，就是頭重腳輕，像醉漢一樣走路，這叫腎陰虧於下。這是表現陰虛的特徵。陽亢呢？是指陰虛進一步發展，不叫陰虛火旺，而叫陰虛陽亢，就（是）陽氣亢逆，它不叫肝火上炎。肝火上炎是個實證，這是陰虛火旺，在這裡不叫肝陰虛火旺。由於肝腎陰虛發展到陰虛火旺，不用肝腎陰虛火旺這個詞來表達，而強調是肝陽上亢，腎陰虧於下，肝陽亢於上，強調肝的陽氣升動太過。那麼陽亢，陽氣亢逆於上表現的特徵是什麼呢？類似我們前面講的肝火上炎、氣火上逆頭面的特徵，注意我講說類似肝火上炎、氣火上逆頭面的特徵，他一定會有面紅目赤、眩暈耳鳴，特別是面紅目赤，肝陽上亢有面紅目赤，但是這個陽亢，是下越虛，上越盛，是這樣一個結果。把這個陽亢於上，似乎是像肝火上炎，稱之為標實，實際上不實。它是由於腎陰陰虛於下的結果，上面表現為陽氣亢逆於上。這裡面體現出來同樣是表現為陰虛火旺的特徵，肝火上炎也可以出現，陰虛陽亢、肝陽上亢也可以出現，兩者的區別在於有無腎陰虧於下的表現。有腎陰虧於下這種病理改變，那麼就叫做肝陽上亢；無，僅僅是面紅目赤、眩暈耳鳴，氣火上逆於頭面，就這個病理現象就規定它為肝火上炎。它再具一個癥狀特徵，上盛下虛。解釋這四個字，頭重腳輕，喝醉了酒，感覺大頭沉，腳沒跟，把它轉化成中醫的術語，癥狀學術語，頭重腳輕，再加個眩暈，就這六個字，就可以定肝陽上亢。它表現的特徵性的改變。這個肝陽上亢下一步發展，陽亢不制，就肝風內動了。

　　概據肝腎之間的關係，大家注意，名字上術語叫肝陽上亢，本質上是肝腎陰虛，陰虛火旺。不叫火旺，而叫陽亢。就肝臟本身病機演變規律、就陰血虧虛而言，肝血虛進一步發展也可以出現肝風內動，叫血虛風動。肝陰虛也可以發展為肝風內動，同屬於虛的，虛風內動。但是一般來說，肝陰虛多通過陰虛陽亢，由陰虛陽亢進一步陽亢無制，而發展為肝風內動。把這個肝風內動，叫肝陽化風。我們前面講「內生五邪」的時候，內風的時候，講到肝陽化風，這是就肝陰血不足。它肝陰、肝血藏不足，就是一旦出現肝陰、肝血藏不足，就是必然沿著這樣一個病理演變趨勢，最終的結果肝風內動的虛，其中以肝陽化風最為多見。肝火熾盛，可以直接轉化為風，熱極生風，形成肝風內動裡面那個典型的實證，熱極生風。把這些聯繫起來，就是肝臟本身病理變化的演變規律，它發生髮展規律，其中最基礎的病理變化就是肝氣鬱結。肝氣鬱結，可以演變為肝火上炎。肝火上炎，如果是陽熱極盛，肝經的陽熱亢盛到極點，可以直接轉化為熱極生風，而肝風內動。肝氣鬱結，或者是肝火上炎，都必然損傷肝臟本身的陰血，或者是陰液，或者是肝血，發展為肝血不足、肝陰不足。肝血不足，最終演變的結果也可以發展為肝風內動，叫血虛生風。而肝陰不足，它的演變趨勢最為複雜，肝陰不足、肝陽上亢，最終還要發展為肝風內動。這就是肝臟從最基本的病理變化、它的演變規律，它自身的變化、它的演變規律，所以肝臟病變最複雜。這個演變規律，就可以體現出來肝臟本身病機的特點，叫「肝氣、肝陽常有餘，肝陰、肝血常不足」。那麼「肝氣、肝陽常有餘」，集中體現為肝氣鬱結和肝火上炎；而「陰血常不足」，集中體現為肝陰不足、肝血不足、肝陽上亢、肝風內動，它體現了在生理上肝臟的生理特性叫體陰用陽，反覆強調體陰用陽是指肝的陰血在維持肝的正常生理功能當中的重要作用。這個生理特點決定了肝臟在病理條件下，一定是以陰血不足為突出的表現，也就（是）說，表現最為複雜，而且最為突出，體現了肝氣鬱結、肝火上炎它的必然的演變規律。這個規律，不僅來認識肝氣鬱結為最基本病理變化，它的演變規律，掌握它的病理機制；更重要是它有重要的實踐意義。集中一點還是強調，無論是在什麼情況下，都要注意保護肝的陰血，不要違背了肝臟的生理特徵，要遵循肝臟的生理特徵、它的病理特徵，來辨證治療肝臟所引起的各種疾病。

　　（三）肝病。肝為「將軍之官」，肝為剛臟。前面講臟象的時候，講肝的生理特性曾提到，肝為五臟之賊，就是肝氣鬱結一旦出現，它最容易侵犯其他臟器。上面我總結那（些），反覆強調那個論述的東西，那就是肝臟自身的病理演變規律。那麼除了自身之外，它對其他臟腑怎麼演變的呢？肝病影響到心，或者心肝火旺，或者心肝血虛，這個在前面心和肝的關係已經講過了；肝病影響到肺呢？較為單純，肝火犯肺，我們前面講到的；肝病影響到脾胃，或者是肝脾不調，或者是肝胃不和。我們今天講的涉及到肝腎的關係，就是肝病累及到腎，前面講肝陰血演變的規律的時候，肝病及腎，肝血虛也好、肝陰虛也好，（累）及於腎，也就是說必然演變為肝腎陰虛。也就是說，肝陰虛必然是導致腎陰虛，我們前面講腎陰虛會引起肝陰虛，肝陰虛會（引起）腎陰虛，兩者互為因果，其中重點在腎陰。換句話說，肝陰虛本身就意味著腎陰虛；如果肝血虛呢？那麼就會累及腎的精，最終導致肝腎精血虧虛；除此之外，肝病及腎，如果表現為肝的疏泄、腎的閉藏功能失調，由於肝的疏泄功能失調，影響了腎的閉藏功能失調，就會出現肝與腎藏泄失職這樣一個病理改變，影響了男性和女性，性與生殖的功能。就臟腑的規律而言，它最容易出現的、最多見的，肝腎陰虛和肝腎精血虧虛。

　　肝和膽。五髒的病變影響了六腑。肝的疏泄功能，我們在前面講到決定了膽的疏泄功能，膽依附於肝，膽的疏泄就是肝的疏泄所決定的。因此，肝的疏泄功能失調，影響膽的疏泄，它的病理演變的結果：1.可以使膽失疏泄，表現為膽汁的分泌排泄異常，最多見的病理現象，黃疸。我們前面講過土郁木壅，它的病理結果表現為脾胃濕熱，或者是脾胃寒濕，那麼濕熱和寒濕鬱積的結果，也會影響膽的疏泄功能，使膽失疏泄而發黃疸。這是從肝失疏泄影響了膽的疏泄功能，影響了膽汁的分泌排泄功能而發為黃疸。肝的病變，失疏泄，會影響膽失疏泄而表現為膽失決斷。膽為「中正之官，決斷出焉」，膽決斷功能失調，那麼主要表現為對不良刺激的影響的反應，這就是肝病和其他臟腑的關係。

　　在五臟病機系統當中，某一髒的陰陽氣血失調，和其他臟腑之間的病機演變規律，以肝臟最複雜，以肝臟最為難學，它涉及到臟象學說裡面多個學說。在學習它的演變規律的時候，應該把我們前面講的臟象學說那些基本的規律，掌握這些基本規律，再理解它們在病理條件下的演變規律，特別是掌握肝臟的生理特性，在此基礎上才理解它的病理特點。學習肝臟，在五臟系統肝臟是最為複雜的。所以沒說其他臟腑為五臟之賊，按照一般來理解，任何一個臟腑有病都能夠影響其他臟腑。為什麼強調肝為五臟之賊？就是由肝的生理特性所決定的。反映在病理上，就是由它病理變化所決定的。肝臟與其他臟腑之間的關係所決定的，也就是肝為剛臟、體陰用陽，這個屬性決定了，從一般意義上講，肝為五臟之賊。

　　通過上面我們分析，肝臟自身的病機演變規律，和肝臟與其他臟腑的病理演變的關係，可以進一步理解肝為五臟之賊。肝為五臟之賊：1.在理論上體現了中醫學強調肝臟在人的病理演變過程中，它對其他臟腑的影響；2.一旦肝臟的陰陽氣血失調，按照肝為五臟之賊這個原理，一定想到它要波及，而且迅速地波及其他臟腑。正因為這樣，所以治療肝臟病變，一定要考慮它在病機演變過程中，向何方向發展，採取「上工治未病」的方法，及時截斷肝臟的病變，它向其他臟腑演變。前面的課程曾提到，講五行時「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，「木旺必乘土」，或者肝脾不調，或者肝胃不和。為了防止它，必然傳到脾。雖然是肝有病，脾沒有表現出病的時候，也要治脾，「當先實脾」。舉這個例子，為什麼其他臟腑不講呢？就是因為肝為五臟之賊這個原理所決定的。所以學習這一段，肝臟的病理演變趨勢，非常複雜，也比較難學。同樣一個肝陽上亢術語，定位實際本質上（是）肝腎陰虛。為什麼說它是肝腎陰虛？通過學習它的病機進一步來理解，我們講它的生理功能和生理特性，以及肝和其他臟腑之間的關係。好，這節課到這裡。

第65 講 病機：臟腑病機——腎的病機 膽的病機

同學們好，下面開始上課。

　　上一節我們講了肝的病理機制，以肝氣鬱結為肝陰陽氣血失調最基本的病理變化，詳細地論述了肝臟本身陰陽氣血失調病理演變的規律，以及肝對其他臟腑的影響。肝的病機在五臟病機當中佔有重要的地位。五、現在我們講腎的病機。

　　（一）腎的病機特點。我們在講藏象學說，講腎的特性和作用的時候，強調腎主閉藏，是指腎精宜藏而不宜泄；講腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本；在生理上強調腎的精氣的作用。根據這樣一個生理特點，就形成了病理狀態下它（的）病機的特點：就虛實而言，傳統上都講腎無實證，我們今天看來，腎臟有虛也有實，所以它的病機特點，儘管有實，仍然是它所表現那個虛實是虛多實少，即使有實，縱有實邪，也是本虛標實，這是一個最重要的共性特點。根據腎主閉藏，腎精宜固閉而不宜妄泄這個生理特性所決定的。具體的病機特點：1.表現為生長發育障礙；2.表現為生殖功能障礙；3.表現為水液代謝障礙；4.表現為呼吸功能和血液功能障礙。這是腎，無論是氣，是血，是陰，是陽，它們發生病理變化的基本規律。也就是說，腎的功能異常以後所反映出來的病理變化不外上述這幾點。概括起來，就虛實而言，以虛為主，虛多實少。關於腎的病機特點，傳統叫腎無實證，只虛無實，我們這裡講虛多實少，縱有實也是本虛標實，對腎臟的病機特點大致有這麼兩種看法。

　　（二）下面講腎的具體的病理變化。（1）腎虛不固，也就是腎氣不固，又稱下元不固。所謂腎氣不固、腎虛不固、下元不固，是指腎氣虧虛，封藏、固攝功能失常的病理變化。腎氣不固的病機特點，主要表現為封藏失職。具體表現為精不固，男性會表現為精關不固而出現遺精滑泄，女性的經不固是指月經不固，是因為腎氣虧虛，封藏失職，使沖任失於固攝，就是沖任不固，結果會出現月經過多，乃至於淋漓不盡。對女性，由於腎氣虧虛，封藏失職的結果，不能夠約束帶脈，會表現為帶下過多，帶下清稀。注意，腎氣不固，表現為帶下清稀。由於腎氣虧虛，不能固攝沖任，沖任不固，影響了胎元，不能固攝胎氣，使胎元不固，而會出現胎動宜滑，出現滑胎，胎動不安。腎虛不固，影響了脾胃的功能，具體說來，影響了膀胱的功能，使膀胱約束失司，表現為尿不固，會出現尿頻和遺尿。腎氣虛損，封藏失職，使大腸之氣不固，就會出現腸虛滑脫，或者是大便失禁，或者是脫肛，腸虛滑脫。把它概括起來，精、經、尿、便、胎、帶不固，腎虛不固，不能固攝表現的封藏失職，表現出這樣不同的形態。這是一、著重表現為它的固攝能力減弱。2.表現在攝和納的能力，就是腎不納氣，腎參與呼吸，為納氣之根這個功能失調，腎封藏失職，不能攝納肺清肅下降之氣，會表現為攝納無力，在呼吸上表現為呼吸困難，呼多吸少。上述這些病理機制，就是腎虛不固，表現為封藏失職，攝納無力的結果。這是第一、我們講腎虛不固，表現為固攝、攝納的功能（失常），封藏、固攝能力失常，影響到不同的臟和腑、經絡而發生不同的病理改變。

　　（2）腎不納氣。腎不納氣的病機特點就是腎氣虛損，失於攝納，表現在納氣功能的異常，把這種病理變化叫做腎不納氣。腎不納氣，失於攝納，不能攝納肺氣，表現為呼吸功能異常。我們前面講到腎封藏失司，它如果表現為攝納肺氣無力，會出現呼吸困難，呼多吸少，我們定義它為腎不納氣。呼多吸少，呼吸困難，它有個重要特點，動輒氣喘，它突出特點，喘。腎不納氣第二個特點，病理特點，它常常兼有肺氣虛，而表現為肺腎氣虛。嚴格說來，腎不納氣的病理基礎是肺腎氣虛。為什麼這樣講呢？我們前面講呼吸的調節過程，肺主呼，腎主納，一呼一納，陰陽和合，呼吸調勻。這是第二、腎不納氣，它都屬於腎氣功能失調的範疇。腎不納氣是在腎虛不固（的基礎上產生的），著重表現為對肺氣的攝納異常，對這樣一個病機用腎不納氣這個概念表述。

　　（3）腎精不足。腎精不足又叫腎精虧虛，是指腎精虧損，功能減退的病理變化。它可以來自於先天，也可以來自後天。它的基本病理特點為腦髓、骨骼、耳竅失養；為生長發育障礙，生殖功能減退，即未老先衰。生長發育障礙主要是指小而生長發育遲緩。生殖功能減退是指壯年以後，成人生殖功能減退，乃至於未老先衰。總之，腎精虧損，它集中表現在促進人的生長發育，促進生殖機能成熟，這兩個功能的異常。1.腎精不足，精髓空虛，腦為髓海，腎精不足影響到髓海，可以使腦失所養，也可以使骨髓虧損，使骨使所養。腎開竅於耳，腎精充足，耳聰目明。所以腎精虧虛使腦髓、骨骼、耳竅失養，它可以表現為健忘、耳鳴、耳聾、兩足痿軟。2.腎精虧虛導致促進生長發育的功能低下，表現為小兒生長發育遲緩，將來同學們在兒科學的時候講五軟、五遲，都屬於先天腎精不足所導致的兒科疾病，它責之於先天稟賦腎精不足。3.腎精虧虛，它促進生殖機能的功能低下，表現為成人生殖功能減退，對男性表現為精少不育。大家注意啊，這裡面強調，同樣是腎的功能失調，陰陽精血失調都可以導致生殖功能減退。腎精虧虛導致的生殖功能減退，表現為男性的精少不育，強調精少。女性的經少，主要表現為經閉不孕，來月經稀少，乃至沒有月經，不孕。這強調是腎精不足，它與腎陰不足、腎陽虛和腎氣虛影響的生殖機能障礙不同，機制不同，所表現的表現形式也不盡一致。4.壯年以後，由於腎精虧虛，本來壯年以後精氣就逐漸減少，由於各種各樣的原因，進一步加重了腎精虧虛，就會導致過早的衰老，表現出來全身各臟腑功能發生累積性的，或者說漸進性的功能減退。我們在後面最後一章講養生防治的時候進一步講衰老的定義、衰老的發生機制，衰老學說之一，就是腎精虧虛。根據這個衰老和腎精的關係，在中醫養生學當中，有一個補腎精學派，惜精學派，就是強調補腎精。我們當前在中醫延緩衰老的研究當中，其中一種學說就是腎精虧虛說，從補先天之精入手來延緩衰老的進程。腎精虧虛導致精不能生髓，精髓不能化而為血，那麼也會導致血虛。當前在血虛，或者西醫再生障礙性貧血，地中海貧血，表現為貧血的，中醫對這些疾病的治療，除了從脾，後天入手之外，從補腎入手，主要是補腎填精。

　　這就是腎精、腎氣它們的病理改變，我們講完了，下面從腎的陰陽來闡述它們的病理機制。

　　（4）腎陽不足。腎陽不足又叫腎陽虛，也可以稱為命門火衰。所謂腎陽不足是指腎陽虛衰，溫煦失職，氣化功能失司的病理變化。它的病機特點是溫煦氣化功能失常，生殖機能減退，並有明顯的虛寒徵象。腎陽為人身諸陽之本，腎陽虛，溫煦失職，會表現出全身明顯的寒象，是陽虛則寒，就是虛寒非常明顯。腎的氣化功能失調，腎的氣化是指腎調節水液代謝的作用，氣化功能失職，就會表現為水液代謝異常，而表現為水濕痰飲停聚，乃至於水腫。腎陽不足，溫煦氣化功能失調，特別是溫煦功能失調，會影響腎藏精所表現出來的促進生殖機能成熟這樣一個功能，表現為生殖機能減退。那麼腎陽虛所導致的生殖機能減退它在臨床上，或者是它的病理表現上與腎氣虛不同，與腎精虧損也不同。1.對男性來說，表現為精冷不育，我們前面講腎精虧虛的生殖機能減退，對男性來說，表現為精少不育，而腎陽虛表現出為男性的生殖功能減退，表現為精冷不育，性慾減退，陽萎早泄；對女性表現出來的特點是胞宮虛寒，宮寒不孕，性慾減退。它的機制不同，所以臨床表現的現象也不完全相同。同樣的功能失調，機制不同，表現出的現象就不同。脾陽根於腎陽，腎陽不足，加重了脾陽不足，最終形成脾腎陽虛，表現為脾運化水谷精微的功能失調，突出表現為泄瀉。腎陽虛的泄瀉表現特點就（是）五更泄，每天早晨起來，第一件事情就是瀉，有個時間的特徵。什麼叫做五更泄？將來同學們在學泄瀉的時候進一步去學習五更泄，它的臨床特點，它的病理機制就是脾腎陽虛。將來學習方劑學，四神丸就是治療五更泄的代表方劑。如果不表現為這樣一種時間性非常強，這種泄瀉常常表現為下利清谷，它可以沒有時間的特徵。所謂下利清谷是指大便的排泄物，水和沒消化的食物混雜到一起，中醫描寫這個大便的性狀叫下利清谷。下利清谷，見到這樣一個癥狀立刻會想到脾腎陽虛的機制，就是脾陽虛。這是腎陽不足。

　　（5）下面講腎陰不足。腎陰不足又稱腎陰虛，腎陰虧損，或者腎陰虧虛，規範地講，就是腎陰不足，腎陰虧虛。腎陰虛是指腎陰不足，失於滋養，虛熱內生的病理變化。腎陰虛的病機特點為陰液精血虧少，虛熱、虛火內生。腎陰不足，由於陰虧失養，使陰精虧少。它表現特點，人體消瘦，乃至於羸瘦，是極度的消瘦，腎陰不足的時候，還會有腎臟典型的癥狀，腰膝酸軟，它的特點是形體消瘦，腎陰不足。除此之外，由於陰虛火旺，陰虛內熱，還有非常典型的虛熱內生的改變，這個虛熱內生就表現為五心發熱，或者手足心熱。講到這裡，需要說明的，我們中醫病機學裡面常常說陰虛陽虛，陰虛最一般的特徵，本質上，實際上，講它五心煩熱，手足心熱，顴紅，盜汗，舌紅，脈細數，把它這一組癥狀作為陰虛內熱的，陰虛的最一般的表現。我們講到這裡就可以知道，本質上，實際是用腎陰虛的典型改變作為一般陰虛的病理變化所表現的表徵。那麼為什麼會出現這種結果呢？腎陰為人身諸陰之本，最典型的陰虛是一般的特徵，強調腎陰在全身陰虛當中的重要作用。就這個意義講，可以理解為什麼中醫文獻講陰虛內熱，講到陰虛火旺，總是用手足心熱，五心煩熱，顴紅，盜汗，舌紅，脈細數，來描述它們的病理表徵。陰虛內熱進一步發展，出現陰虛火旺，這個陰虛火旺，1.可以表現為虛火上炎，就是那個顴紅，面目烘熱，顴紅是陰虛火旺的一般特徵。如果腎陰虛火旺，它有骨蒸潮熱，還可以出現虛煩少寐。到了虛煩少寐的癥狀一出現，實際上就是腎陰虛於下，心火亢盛，實際上是心腎陰虛，陰虛火旺那個心腎不交的改變。將來學習《傷寒論》，少陰熱化證，虛勞虛煩不得眠，黃連阿膠湯主之，把那條條文抽出來，它的特殊癥狀就是虛煩不寐，心煩，睡不好覺，手足心熱。除此之外，陰虛火旺還會導致腎的相火妄動，表現為人的性功能發生改變，特點表現為性慾亢進，超過了正常生理的限制，把它叫做相火妄動。前面腎陽虛性慾減退，腎陰虛性慾亢進。解釋腎陰虛導致的性慾亢進是用腎陰不足，相火妄動來解釋的。這就是腎陰虛。

　　腎的精氣、陰陽所產生的基本病理變化，剛才我們講，傳統的講腎無實證，所以我們上面講都沒提到腎有實證，可是我們這裡強調，承認腎有實證，但是強調虛多實少。那麼所謂腎的實證是指什麼而言的呢？舉個例子，比如現在，腎臟腫瘤，腎有結石，結石我們講的是病理產物，那麼是實是虛呢？它會表現為腰痛，腰為腎之腑，就是中醫來說，我們按照中醫的病機學說來解釋，病位在腎。那麼是虛還是實呢？劇烈疼痛，而且會排石，尿石，顯然中醫應該把它定義為腎的實證，但是正是因為傳統的講腎主封藏，腎精宜固攝秘藏而不宜妄失，強調腎臟的虛多。就這個意義講，所以常常解釋它叫腎虛，先講腎虛，然後再說有瘀血，有結石存在。結石，中醫解釋為濕熱，從尿道排出來，把它定義為膀胱濕熱，所以解釋為腎虛而膀胱熱，既不說單純腎虛，又不單說腎實，本來是實證，卻說它是腎虛而膀胱濕熱。那麼，這樣既符合中醫傳統講腎無實證，同時又正確地解釋了腎臟的實證，但是畢竟就病理變化的反映的多寡而言，表現的現象畢竟是虛多實少，所以儘管出現實證，我們中醫傳統認為，那個腰痛，刺痛，排出尿石，把它叫做腎虛為本，那個尿石為標。所以，比如用清熱利濕來治尿石，也常常把補腎葯加入到方劑裡面，這個理論，就是根據腎虛而有濕熱，本虛是腎虛，標實或者是瘀血，或者是濕熱。從兩個不同方面強調腎臟病機的特點，如果僅僅強調腎只有虛證，過去的文獻講腎無實證，還有進一步強調有虛無實，那麼腰痛，刺痛，有瘀血，有結石，定位在腎有病，中醫統統定義在腎有病，那麼這個時候我們就沒法解釋強調有虛無實。那麼這種病理變化從理論上作何解釋呢？關於虛多實少，縱有實邪，仍然是本虛標實，從《諸病源候論》開始，就已經有了明確的記載。因為腎命學說發展而來，強調腎精在人體的重要作用，過分強調腎只能補，不能瀉，強調保護腎精在生命過程中的重要意義，就根據這個學說而來的，強調腎無實證，只補不瀉，治療的時候強調只補不瀉，那是根據腎命學說而來的。

（三）我們講腎與其他臟腑的關係。腎的精氣陰陽失調，腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本，因此腎有病變，1.由腎的病變可以累及到其他臟腑，引起其他臟腑陰陽氣血失調；2.腎有病也可以加重其他臟腑原來的病變，腎和心，我們前面講心和腎的關係的時候，病理演變的關係，它集中表現為心腎陽虛和心腎陰虛。如果腎主水液的功能，腎虛水泛表現非常突出，腎陽虛，氣化功能失司，以水液代謝的病理變化表現突出的話，那麼就會出現腎水上凌於心，這個病機演變過程出現的結果用水氣凌心來表述它。它的特點不僅是腫，還有悸，悸病位在心，腫病位腎虛，水泛為腫，在此基礎上還會演變為射肺，那就是腎水凌心射肺，由腎虛水泛累及到心，累及到肺，那麼不僅有腫，有悸，還有喘。將來同學們在學習水腫的時候，水腫的末期常常會出現這種非常嚴重的病理改變。用中醫藥來治療西醫的慢性充血性心力衰竭，就是根據腎虛水泛，凌心射肺，慢性心力衰竭出現腫、悸、喘的時候，就是根據腎虛水泛，凌心射肺這樣一個機制來認識它的，腎、心、肺，從這三個入手來治療的。腎氣不足，我們前面講腎氣不固累及到肺，最後形成肺腎氣虛，構成了腎不納氣的病理基礎。腎不納氣從腎失攝納這個角度定義它為腎不納氣，是腎氣不固的結果，實際上，可以從腎本身發生病變，也可以從肺氣虛而來，最終結果形成腎不納氣，但是本質作為臟腑來說就是肺腎氣虛。脾主要是說腎陽虛不能溫煦脾陽，導致脾腎陽虛。腎的陰陽氣血失調，主要是指腎精和腎陰影響到肝臟，為什麼強調腎精、腎陰對肝臟的作用呢？又回到我們前面講乙癸同源，其中有一個，一個是水能涵木說，精血同源說，由於肝腎的關係，在腎陰和肝陰之間的關係，腎精和肝血之間的關係，根據乙癸同源和精血同源，根據這樣一個理論，在生理上，表現在病理上，腎精不足，腎陰不足影響到肝臟，主要表現為肝腎陰虛，或者是肝腎精血虧虛。肝腎陰虛，陰虛的癥狀就表現突出，而精血虧虛主要表現為營養濡潤作用、功能低下，不表現出明顯的熱象。精虛，屬於陰虛範疇，但是又不像陰虛那樣有典型的陰虛內熱癥狀，所以從病因學來說，腎的精血虧虛，或者說腎精虧虛和腎陰虧虛同屬陰範疇，那麼腎精虧不表現出來像腎陰虧虛那樣典型的虛熱的徵象，用這個區別兩者。再有肝腎精血虧虛表現為除了生殖功能障礙之外，再有表現為血虛的狀態，把它叫精血虧虛，那麼病是陰虛還是精血虧虛，除了它表現的病理現象不同之外，從寒熱的屬性，同屬陰的屬性，就看虛熱典型不典型，如果在精血虧虛的基礎上又出了典型的陰虛內熱的徵象，那不僅損傷了精血，也損傷了陰液，那是精血、陰液虧虛。這就是腎的陰虛和精血虧虛，或者叫肝腎陰虛和肝腎精血虧虛，它們的病機上的聯繫和區別，這在臨床上也同樣需要區別開來，這個在病機上區別開來。在臨床治療的時候用藥是不一樣，將來同學們學習中藥的時候再進一步講，補腎填精的藥物和滋補腎陰的藥物是有嚴格區別的，無論是性和味，是有嚴格區別的，那麼中醫臨床實踐是這樣，所以我們在理論上必須把兩者區別開來。如混同一起，這個理論就沒法指導臨床實踐，不僅不能指導辨證，更沒法指導處方遣葯。腎與膀胱相表裡，腎之氣化決定膀胱之氣化，那麼腎虛，膀胱氣化失司，就會使膀胱氣化的功能發生改變，也就是說，使膀胱的開合失司，表現為尿液的排泄出現異常。

　　這就是上面所講的就是腎的陰陽氣血失調與其他臟腑的關係，對其他臟腑的影響。將來同學們在讀《難經》的時候，讀虛損病的時候，就會進一步去讀，在虛損狀態下，可以從不同的臟腑先開始，最後累及到腎，和我們講腎的陰陽氣血失調，那麼腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本，正因為這樣，無論是從心開始，或者是肺開始，或者是脾開始，或者是肝開始，其病之始分別起於心、肺、脾、肝，但最終的結局要窮於腎，所以久病必窮腎，中醫學有這樣一個理論，久病必窮腎的理論，就是演變的結果。由於腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本，這個理論決定了久病必及腎，演變的規律，因此我們前面講那個亡陰亡陽，就臟腑病機來說，嚴格地來說，那是亡腎陰亡腎陽。將來學習方劑，學習中藥，看回陽救逆，看看那個藥理入哪經就可以理解了。

　　這就是中醫臟腑病機學，五臟系統的病機我們講到這裡，這是臟腑病機裡面（的）重點。學習這一部分內容，要明確我們在這裡面使用這些病機學的術語它是有嚴格的內涵的，也就是說某一臟腑的氣血陰陽失調，出現了某一病理機制，並非是這一臟所有的生理功能都得異常，都得表現出這一個概念裡面，而是有不同的區別，所以我們學習臟腑病機的病機學的概念，宜更嚴格地區別開它們之間的差異，找出它們之間的聯繫，只有這樣才能真正地把臟腑病機闡述清楚，也只有此才能夠正確地學好中醫證候學，才真正能做到在證候學當中，真正做到辨別證候，真正做到辨證精細，使概念進一步清晰。在五臟病機當中，肝是最難學的，一個大題，肝為五臟之賊可以考一個博士，可以拿博士學位。這個理論，從理論上說明它，那麼從實踐上說明它，這是非常好的題目，非常複雜，那麼五臟當中以肝複雜性，難學以肝為最。