慢性腎臟疾病的營養治療

病例簡介患者男性，67歲，因反覆泡沫尿10年余，伴腎功能進行性減退半年收住入腎臟內科。臨床診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎臟病（CKD）3期、高血壓病2級。請營養科會診，協助制定營養方案。既往史高血壓病史1年，血壓最高達160/96mmHg，長期服用氯沙坦，血壓控制欠佳，否認其他疾病史，否認家族遺傳性疾病史。身體測量身高172cm，體重63kg，體質指數（BMI）21.3kg/m2。實驗室檢查腎功能示，尿素氮（BUN）11.8mmol/L，肌酐（Scr）176μmol/L，尿酸（UA）468μmol/L。肝功能示，總蛋白（TP）58g/L，白蛋白（ALB）33g/L，余正常。尿常規示，尿蛋白（+++），24小時尿蛋白定量為5.03g。腎小球濾過率（GFR）測量示，雙腎總GFR51.01ml/（min·1.73m2），其中左腎GFR為22.0ml/（min·1.73m2），右腎GFR為29.01ml/（min·1.73m2）。膳食情況患者在飲食方面存在顧慮。通過調查發現，患者日常以素食為主，主食250~300g/d，蔬菜500g/d，且肉、魚、蛋、奶及豆製品等進食量較少，無飲酒、吸煙史。運動情況無規律性運動。睡眠情況夜間睡眠差，約5~6小時/天。營養治療方案的制定該患者營養治療方案的制定應遵循優質低蛋白飲食、保證熱量供給、適當提高碳水化合物供能比、不宜嚴格控制脂肪供給、適當增加膳食纖維攝入和低鹽飲食等原則。根據患者的體格檢查和輔助檢查結果制定營養治療方案，具體包括以下幾個方面。營養評價該患者BMI為21.3kg/m2，計算其理想體重應為172-105=67（kg）限制蛋白質攝入因患者GFR為49.1ml/（min·1.73m2）[低於60ml/（min·1.73m2）]，且尿蛋白（+++），24小時尿蛋白定量檢測結果為5.03g，為CKD3期，故應嚴格限制其蛋白質攝入，可按照0.6g/（kg·d）供給，其中50%應為優質蛋白。熱能計算該患者體重尚屬正常範圍，但其工作性質為輕體力勞動，平日運動較少，按熱能30～35kcal/kg計算，其熱能供給量應為67×（30～35）=2010～2435kcal，臨床上可以按照2000kcal供給。熱能來源及分配若蛋白質按0.6g/（kg·d）供給，該患者全天蛋白質應為40.2g，約佔總熱量的8%，其他熱能來源包括30%的脂肪及62%的碳水化合物。由此可以計算出該患者全天飲食中脂肪需要量應為66.6g，碳水化合物需要量應為310g。膳食纖維患者全天供給蔬菜應為300~500g，水果200g。同時，增加薯類攝入，代替部分主食，以增加膳食纖維攝入，必要時可口服補充少量膳食纖維的製劑。低鹽飲食CKD患者須限制鹽的攝入量，全天食鹽應控制在2～3g，故該患者須減少鹽腌制食品的攝入。食物選擇限制麵筋、烤麩及毛豆等雜豆類攝入。蛋白質飲食以畜禽肉、魚蝦為主，可少量選擇豆製品。建議飲食中增加藕粉、葛根粉、粉絲、粉條、涼粉等的攝入，以保證總熱量增加的同時不增加蛋白質攝入。食譜舉例相關營養問題CKD患者為什麼要採取麥澱粉飲食？日常主食中含有約10%的植物蛋白，但這些蛋白質為非優質蛋白，CKD患者要做到優質低蛋白質飲食，可以進食部分麥澱粉飲食代替正常米、面等主食。按每天米、面等主食攝入量平均250~300g計算，全天來自於主食的植物蛋白約20~25g，加上蔬菜中亦含有一定量的植物蛋白，故若不採取麥澱粉飲食則較難滿足優質低蛋白的營養要求。麥澱粉是將小麥粉中植物蛋白去除後製成的，其蛋白質含量少於1%。CKD患者可以吃豆製品嗎？傳統認為大豆及其製品屬於植物蛋白，為腎臟病患者禁忌的食品。但近年來，國內外大量研究均顯示，與部分動物蛋白相比，並未發現豆製品中的大豆蛋白對腎功能存在不良影響，並且適量攝入還可以延緩慢性腎功能衰竭的進程。臨床上，低蛋白飲食常因飲食結構單一，導致患者對飲食依從性較差。適量大豆及豆製品的攝入是臨床上操作性較強的飲食計劃之一，有助於擴大患者食物選擇範圍，提高其飲食依從性。CKD患者吃紅肉還是白肉?飲食構成中的肉有「紅」、「白」之分，雖然兩者均是提供優質蛋白的主要食物來源，但其營養特點不同，故對CKD患者制定營養方案時須注意選擇。與大部分紅肉相比，白肉具有飽和脂肪酸含量低，不飽和脂肪酸含量較高的特點。但是，紅肉中含有較多血紅蛋白，有助於鐵的補充，可預防貧血，故CKD合併缺鐵性貧血的患者可攝入適量紅肉。如何控制食鹽的攝入量CKD患者常有水、鈉瀦留現象，進而引起尿蛋白水平增加、水腫及高血壓，導致病情發展加速，故控制鹽的攝入量非常重要。一般情況下，CKD患者鹽攝入量為2～3g/d。水腫嚴重者應採用無鹽飲食，同時鈉的攝入量應限制在500mg/d，禁食含鈉食品或含鈉高的蔬菜等。嚴格控制鹽的攝入，可能導致患者難以接受，可採取以下方式予以調節。①改變烹調方式，增加咖喱、五香、醋等調味品的使用。②充分利用蔬菜原來的味道。此外，還可利用蘑菇、蝦米、紫菜、香菜等天然香味製作一些食物或作為添加劑改善食物味道。③偶爾進食紅燒食物，將醬油與鹽進行交換，一般情況下1g鹽相當於5ml醬油。國外相關營養指南美國糖尿病學會（ADA）建議糖尿病及早期CKD患者蛋白質攝入量為0.8~1.0g/（kg·d）；晚期CKD患者蛋白質攝入量應為0.8g/（kg·d）。美國營養師協會建議蛋白質估計腎小球濾過率（eGFR）＜50ml/（min·1.73m2）的非糖尿病患者，且未透析者，蛋白質攝入量0.6~0.8g/（kg·d）；eGFR＜20ml/（min·1.73m2）的非糖尿病患者，且未透析者，蛋白質攝入量0.3~0.5g/（kg·d），並應聯合使用α酮酸。糖尿病腎病患者，若蛋白質攝入量低於0.7g/（kg·d）可能導致低白蛋白血症，推薦蛋白質攝入量為0.8~0.9g/（kg·d）；接受腎移植治療的患者，蛋白質攝入量0.8~1.0g/（kg·d）。能量根據體重現狀和目標體重、年齡、性別、體力活動度、代謝性應激因素，推薦的熱量攝入量為23~35kcal/（kg·d）。磷推薦低磷飲食（800~1000mg/d），腎移植患者須注意防止低磷血症。鈣CKD3~5期及腎移植患者，每天的鈣攝入量不能超過2000mg。維生素D若患者血清25羥基維生素D3＜30ng/ml，建議患者補充維生素D。此外，腎性貧血患者，若血清鐵<100ng/ml，轉鐵蛋白飽和度＜20%，須補鐵；平均紅細胞體積＞100ng/ml應補充葉酸和維生素B12；補充維生素C可促進鐵劑吸收；不推薦使用左卡尼汀。
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