【微課筆記】魏敏 | 個案概念化

06-09

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主持人

心理諮詢作為一個和人一起進行的工作，先要讀懂對方的心靈。心靈很立體，不同的人會呈現不同的維度——有的人很寫實，有的人很抽象，有的人很情緒化，有的人超理智；有的人關心行為的變化，有的人關心內心的思辨.....對於不同的來訪者，我們理解的維度不同，將要工作的重點也不一樣。最重要的是，不同的來訪者，他關心的重點不同，因此我們工作的重點不得不一樣。

如何理解來訪者的心靈，不同的理論有不同的側重，但大體離不開人的生物屬性、社會屬性和精神屬性，資深心理諮詢師魏敏老師老師將以整合的視角，從行為、關係、與自我實現的維度，與你一起分享如何理解來訪者的內心世界。

魏敏老師

大家晚上好。很高興我們又開始在一起來學習，今天晚上我們一起來分享一些心理諮詢中個案概念化的內容。

01class概念化的含義

我們跟一個人在一起的時候，實際上只要你進行一場有效的談話，不管你是做心理諮詢、還是你在做一場商務談判、還是朋友之間做有效的交流，還是教育孩子或者夫妻中進行有效的溝通，而不是有一搭沒一搭的溝通，我們都需要去概念化別人的意思，就是說你首先要去聽他說，聽他表達搜集很多信息，在信息搜集到一定程度的基礎上，我們就要對這些信息進行有目的編輯或者編排，這個過程其實就是概念化。

尤其在心理諮詢工作中，我們在跟來訪者在一起的時候會很詳細的去搜集他很多的資料，基本上的順序是首先了解他因為什麼來的，我們稱為主述，或者他有什麼樣癥狀，他因這個原因來，這個原因有多久了。比如說失眠，三個月；比如孩子寫作業拖拉，半年、一年、兩個月；比如婚姻出現狀況，也是多久了呢，這有一個時間的起點，我們會去問。問了之後，我們就會問他，從開始到現在有一些什麼經過，有什麼演變過程，完了還會了解來訪者的成長經歷，他幼年的成長經歷是怎麼樣的。

我們了解了這些信息之後，就要對這些信息進行加工。進行加工的過程，就讓我們能更好的理解來訪者，到底在生活中發生了什麼，跟他過去的經歷有什麼關係，這個人的關係模式是怎麼樣的，有什麼人格基礎，有什麼樣的應對模式，等等。在跟來訪者的交談過程中，諮詢師看起來是在傾聽來訪者，他要做很多工作。在傾聽的過程，要聽懂，聽懂情感，聽懂內容，完了還要做出適當的共情反應。在這個過程中，他的腦子有一個小人，有一部分在對來訪者的這些信息進行編輯和加工，所以雖然你看到諮詢師在那裡不動聲色，實際上他在腦子裡是高速運轉。

這個也大概是諮詢設置為一次一個小時的原因，如果搞得太長了，諮詢師也很難達到高度集中的注意力。可能在群里有一些是心理諮詢愛好者，那麼你去找一個心理諮詢師，如果他一次在沒經得你同意的情況，給你做上三個小時以上的諮詢，他可能就不是一個合格的諮詢師。諮詢的正常設置是50分鐘，家庭諮詢是一個半小時，就是90分鐘。

不同流派對個案概念化的理解

比如說，以診斷精神科的概念化(為例)，就要了解它是一個五軸診斷，美國DSM診斷標準。要按照五軸診斷，首先要看來訪者的癥狀；第二是看來訪者的人格特徵，他的性格特質是怎麼樣的，人格基礎是怎麼樣的；第三他的軀體診斷是怎麼樣的；第四他最近經歷的一些社會生活事件，以及他的生活背景，比如他是一個留守兒童、他離異、他從某個災區回來、他失業了下崗了、他生活在貧民區，等等這些因素。接著，要考慮的一點是，他的社會功能是怎麼樣的。他能勝任他的工作、人際交往、家庭生活這些社會功能，可以勝任嗎，勝任的怎麼樣，受損的程度怎麼，這些來判斷他的輕重，這是精神科的診斷，一個概念化的過程，我們一般不用這個軸來診斷。

就我個人而言，我是一個家庭治療師。那麼，家庭治療師通常會按照結構派家庭治療(我是學系統派家庭治療的)，我們會按照米樓沁家庭治療，從癥狀來看關係，他的關係互動模式，以及這個關係成長過程中他跟他的父母代際傳承過程中有什麼關係。

舉個例子來說。

一對夫妻當中，丈夫非常強勢、很偏執、很指責，妻子就非常憤怒。家裡的任何事情，花錢、買東西、決定吃什麼飯，到哪兒去旅遊，所有的這些事情都是由丈夫決定的。妻子在家裡就沒有發言權，每次她的決定、提議都沒有得到允許。那麼，妻子就會覺得非常憤怒，憤怒之後她就不會對丈夫有好臉色。(妻子)沒好臉色，丈夫就會覺得妻子應該是溫柔賢淑的人，他總是對我這麼怒目相向、不尊重我，他是個大男子主義，他就越加的控制，他越控制，妻子就越加憤怒。妻子越憤怒，他越覺得不尊重他，他就越加控制。這就形成一個互動，一個循環，就是我們家庭治療說的它的癥狀是夫妻之間衝突非常明顯，三天一大吵兩天一小吵。從爭吵的背後看到的關係，就是一個強勢的不尊重妻子意見的丈夫和一個憤怒的、沒有正常渠道獲得協商權利、家庭決定權利的妻子他們之間的爭鬥。這是你從這個癥狀可以看到的關係。

很多這樣子的現象。比如一個孩子很偶然的失眠一次，失眠一次之後他就跟他父母說他最近失眠。爸爸媽媽就很擔心他失眠之後身體不好，身體不好影響到聽講、學業不好，會考試考不好，將來升學會受影響，而且會影響他的身體發育、健康狀況、長高等等這些情況。家長就很焦慮，每次打電話就問你最近睡覺怎麼樣，你最近睡得怎麼樣。孩子就會非常敏感的來觀察他的睡眠，他每天臨睡覺時就會擔心他睡不著怎麼辦呢、睡不著怎麼辦呢，他越擔心他越睡不著。

這相互之間也是一種模式，後來我們就解釋，從生物學角度、關係互動的角度來解釋這個現象。大腦同時要關注發生的很多事情。知覺論技術就說，大腦有一個指揮中樞，稱為本源。指揮中樞會同時感覺生活中發生的很多事情。

比如孩子上學，有在上課聽講津津有味的樂趣，有跟同學去跑步、打球的快樂，有從了解國家大事相互討論的快樂，有心儀的女孩子怦然心動曼妙的感覺，有吃一頓美餐的喜悅，有成績考得不錯帶來的快樂，也有失眠帶來的焦慮。他生活中同時發生這麼多外圍事件，當他同時去感知沒有把注意力固著在某一件事情上，他對每一件事的感覺注意力是平均分配的。如果他把他的注意力聚焦到他考得很好，他就自豪、滿意、自信，如果他把注意力集中到中午吃了一頓好飯，他就可能感覺到美食帶來的愉悅。

如果他把他的注意力放在失眠這件事上，他就非常的焦慮。我們不把事情聚焦到某一件事上，總體感覺就是平淡、平平常常的一天。當你專註於去擔憂失眠這件事上，你的焦慮就會提升，當你想到這件事情，跟這件事相關的焦慮情緒感覺就會聚攏了。這是自身的生物學基礎，當你關注某件事，大腦中樞就會興奮，興奮起來相關情緒就會調動起來。

而家庭裡面，對他失眠這件事不停的關注，就會導致這個學生把對焦慮的注意力反覆喚醒，聚焦在讓他失眠這件事上，結果他就越來越焦慮。從家庭治療的角度，是從癥狀看關係，破解關係加劇癥狀的問題，把這樣的關係狀態改善之後，這個人的癥狀就會改善。家庭治療會認為癥狀的改善是在家庭關係改善之後，癥狀是用來反映家庭關係的，它不會優先變化，這就是家庭治療的看法。

還有很多，比如孩子作業拖拉，媽媽就會嘮叨。孩子就會說，媽媽嘮叨我才拖拉；媽媽會說，孩子拖拉我才嘮叨，他們就會形成一種死循環、相互之間。這跟睡覺一個道理的，當孩子寫作業拖拉你會嘮叨，時間久了之後他跟作業之間形成的條件反射就是焦慮。每當他一放學回家，可能他在學校都會很開心，家庭這個場讓他產生的第一反應就是焦慮、厭煩、為難，又有好多作業要寫，又要遇到媽媽的嘮叨，今天晚上不知道什麼時候……(缺了一段……)

打著打著他就扔了一根海綿棒給他說還擊，他邊打還笑得很開心，他扔一根給爸爸，他跟爸爸一起來打小孩，打著打著他扔根海綿棒給孩子，讓孩子來還擊。孩子跟他們打做一團，就高興得不得了，這個就是為家庭生活本來很痛苦、一提起就緊皺眉頭的一件事，代入一種快樂的無厘頭的遊戲力量，就改變關係，關係改變之後改變這件事。這是家庭治療的一個思路，家庭治療始終認為，要在改變關係之後，癥狀才會改變。那麼這種改變，就會讓孩子寫作業這件事改善。一個快樂的遊戲產生一個連接，他內在的焦慮和痛苦狀態就會下降。

不同的流派有不同的概念化方式，比如認知治療，就是從癥狀著手，去了解這個人的認知是怎麼引起他的情緒的。比如我們剛才講失眠這個案例，就是由於我會擔心我會失眠的認知，你擔憂一件不知道會不會發生的事情會發生，因此焦慮。你擔憂的事情你又無法確認會不會發生，你就越來越焦慮。

比如，一個男人認為一個女人應該把家務做好、做好飯洗好衣服，當女性沒有這麼做的時候，他就會很生氣；同樣的，一個女人認為男人應該多跟她交流、進行情感的交流，這個男人沒有做到，她也會生氣。我們的情緒是從認知引起的，我們就要了解讓一個人痛苦的認知是什麼。

經典精神分析對個案的概念化，有一個三軸診斷。首先從癥狀著手，評估你的心理發展階段是哪個階段，是口欲期、肛欲期、還是俄狄浦斯期；另外是看防禦機制是口欲期、肛欲期還是俄狄浦斯期的防禦機制。（筆記俠備註：第三是自體心理及自戀的發展，老師沒講）

我個人在心理諮詢的過程中，我會採取比較整合的個案概念化的理論。

首先要看癥狀，癥狀還要了解生物學基礎。比如失眠這件事，我有一個失眠非常嚴重的來訪者，每天晚上他都會擔心他睡不著怎麼辦，他睡眠非常的輕，稍微有一點聲音都會讓他睡不著，整夜整夜的睡不著。後來，他已經不是失眠讓他痛苦，而是擔心失眠讓他痛苦。到後來他恐懼他有這種擔心，要是沒有這種擔心就好了。就是恐懼有這種擔心，這是一種強迫思維，那強迫思維我們從生物學上來描述就是我們大腦的杏仁核，守護我們大腦安全門戶的杏仁核出於高喚醒狀態。如果那個區間用燈來描述，那個強迫者的燈老是亮著的，總是亮著處在高喚醒狀態，有時候他失眠覺得他快發瘋了。

對於癥狀的生物學因素評估，我就決定我是否會建議他去吃藥，是不是去找精神科醫生去開一些抗焦慮的葯來降低癥狀。在諮詢過程中，由於人的生物學基礎是杏仁核處於高喚醒狀態，跟有些人的強迫行為是內心衝突、象徵性表達不一樣，我們就要採取行為治療的阻斷思想。當你有這種癥狀的時候，你要給自己叫停，去跑步或者健身，或者腦子裡告訴自己去關掉這種想法，用橡皮筋來彈自己，不停地彈不停地談直到自己停止為止。這是癥狀因素。

著處在高喚醒狀態，有時候他失眠覺得他快發瘋了。

03class從癥狀看關係

一個癥狀背後，我會考慮他的家庭關係、同學關係、老師關係、同事關係等。在關係背後，會考慮他的信念、認知。完了考慮這個人客體關係發展在哪個階段，客體關係的模式是怎麼樣的，他的自戀發展怎麼樣。心理發展的水平大概是什麼樣的，我會沿著這樣的路線去對一個人概念化。

我主修的流派是家庭治療，也學過精神分析，上過半年精神分析的網課，也上過好幾回曾奇峰老師的技能培訓班，參加的精神分析的培訓還是不少的。當我在諮詢當中、在做家庭諮詢時我是個家庭治療師，我更多願意把自己叫做整合方向治療師。我最近在上美國的研究生課程，我老師就說他是整合傾向的治療師。我也認為我是一個整合傾向的治療師，我把人本、動力學、家庭治療、人際關係模式作為我的基本理論基礎，對病人進行工作。

我們始終要通過案例才能搞清楚個案概念化怎麼樣看清一個來訪者，看明白一個來訪者。

下面我會講一個案例，來說明一下我們在接待一個來訪者時怎麼搞清楚搞明白。我接待的有一對夫妻來做夫妻諮詢，妻子會非常指責，會為莫名的小事發火，比如你今天沒有把垃圾放在她指定的位置，你做事沒做到她的心坎上她就會生氣，她會為很小的事生氣，比如她丈夫回家晚沒給她打電話，以前回家晚是會給她打電話的，她心裡就會胡思亂想，你回家晚了連一個電話也沒有，她就有一種被拋棄感。她感覺丈夫要拋棄她，她就覺得你再這樣我就要跟你離婚，或者就想我不活了，我從樓上跳下去，我要吃藥什麼的。這些想法她可能不會付諸行動，當然也難說，如果她的婚姻、生活裡面總是非常痛苦又得不到緩解、支持系統。現在她的婚姻仍然能給她很好的支持，他的丈夫很愛她。丈夫被抱怨回得晚，他八點才回家，在被抱怨他沒有給她打電話，他會解釋因為他工作比較忙，忙得暈頭轉向的就沒來得及給她打電話。丈夫越解釋她就會越生氣，她為什麼會生氣呢？她不希望對方解釋，而是希望對方認錯。你回來晚了，不管原因是什麼，你先認錯，我就能接受你錯了，確實是你回來晚了沒有打電話，對不起我做得不好，沒有顧慮到你的感受，她就會舒服一些，這是這個人的特點。他們的癥狀就是夫妻衝突非常激烈，關係非常痛苦，在極度衝突的時候就會發生暴力打起來，然後有的時候覺得過不下去了。

當他們在打一架、吵一架、過不下去之後，他們又會和好，和好之後關係又會進入一段蜜月期。實際上這種關係有點非典型性家庭暴力周期，我曾經是干預家庭暴力的，家庭暴力的周期就是蜜月期、醞釀期和爆發期。就是說，他們有一段好的相愛時光，完了就醞釀各種各樣的矛盾，醞釀到一定程度就會爆發、就會打起來。

當然，他們這個家庭不是有暴力傾向的家庭。實在是妻子生氣的方式讓丈夫接受不了的時候會動一下手，完了他會非常後悔、很痛苦。因為這個女性生氣的方式有一種讓人沒有辦法去解釋。比如他回家晚了，去跟她解釋說工作忙經常加班，我要把手頭這個項目完成，她就說是你明明錯了，你還有那麼多說的，你總是不承認錯誤，然後她就會生氣。

比如說，她做一個菜，她問你說這個菜好吃嗎，然後他做這個菜之後，這個丈夫就知道她做的菜希望他吃，不吃她就會生氣，吃著吃著她就問你說這個菜好吃不，丈夫一般說那還不如我做的好吃，或者說不怎麼樣，她就非常生氣，說不好吃你還吃你是豬啊，那你不知道說不好吃你白痴啊。但如果丈夫說他不好吃他不愛吃，她就會生氣。她為什麼會生氣呢，她就覺得你挑剔她，她就是這樣子非常愛找茬，會為一點點小事情就會非常生氣。

比如說洗衣服的時候，她丈夫沒有拿盆兒，她跟孩子洗澡的時候她丈夫沒有及時遞浴巾等等的一些小事，她都會去責備她老公，搞得他們生活充滿了火藥味兒。還有比如說她自己非常忙，沒時間給她老公洗衣服，她就讓她老公要自己養成一個好習慣。她老公也沒時間，是因為他工作非常忙。去洗衣店她也不同意，她會說你懶呀你稍微有點錢了就變得這麼擺譜。這樣的話，家裡的家務做不完了她又會非常惱火，就是這樣一個特別愛生氣的妻子。

有一天他們吵一架之後，丈夫就說了一句我有時候都覺得實在過不下去了。她在治療的時候她也會這樣做說，平常人聽到這樣的話就會覺得很正常。當一對夫妻三天兩頭吵架，日日夜夜都在吵架，吵得雞犬不寧，累得不行的時候就覺得過不下去了。過不下去的感覺是在疲憊的時候，一般人不會太多感受，但是她就會說你都說你跟我過不下去，我覺得你就會拋棄我，有一天你會因為我脾氣不要我了。她就會有這樣的擔心，你跟她解釋人在不同處境下會有不同的感覺。在婚姻極度糟糕的情況下，也難免會有這樣的感覺，但在多數時候，她對自己的婚姻感覺還是比較開心比較滿意的。她就不能接受他反覆說你剛才不是說你都跟我過不下去了等等。然後就讓對方反覆給她承諾、反覆解釋，解釋了她說不相信你，我對你沒有信任了，我沒辦法信任你。她這樣子然後讓人很泄氣。就是覺得我無法安慰你這種人，這種人就是無法安慰的那種人。

還有很多。比如她要求他老公必須信守承諾，說到的事情就必須做到。每一次她老公要是沒有做到，她就會非常生氣，但是有些事情她也不太管現實的可能性是不是能做到。比如，有一天她讓她老公早上起來，她要上班她就讓她老公把洗好的衣服掛起來。但她老公頭一天晚上已經快五點了才到家，六點多的時候孩子尿床又起來收拾了一下，她七點多要去上班就讓她老公把她洗好的衣服掛起來。她老公就答應好。然後她到單位不到八點就打電話問老公到底把衣服晾出去了沒，然後她就抱怨說我讓你做的事情你答應了你不做，你讓我沒有安全感，我沒辦法信任你。

我們就討論這個老公怎麼不拒絕呢，你明明知道你做不到的事情，五點才睡覺七點多要起來晾衣服這種事情的話是很難做到的。他老公就說他沒有辦法拒絕，你拒絕她她當時就嘮叨你，你總是這樣拒絕我，你不為家庭付出不貢獻什麼的。我懶得聽他嘮叨，就想讓她趕緊去上班，反正下班回來之前我晾起來就好了。等到她待會兒打電話查崗，你還沒有做，她又說是你答應的事做不到。

我們在諮詢里討論，如果你老公拒絕你，他就說話算話了會怎麼樣，她會說那拒絕了她就沒那麼生氣了。她老公說不會的，拒絕了就沒商量，拒絕了就會像剛才那樣生氣。就是一個蘿蔔兩頭切，一個風箱兩頭堵，就是那種感覺把你堵在中間。

然後我說你老公說，如果她拒絕你，你會非常生氣。她就會說，那誰被拒絕了不會生氣呢。那我生氣一會兒就過去了，你又不能忍受我。凡是她情緒不好的時候，她就要求她老公容忍她，而且不能帶情緒，她老公自己再忙再累了不能有自己的情緒，必須隨時都處在容納包容她的這種狀態里。這個是他們夫妻的一個癥狀和關係。

在這樣的夫妻關係里，你會看到一個有點強勢，甚至有點蠻不講理的妻子。他們的互動模式就是要求比較難以滿足、要求比較古怪、不合情理的妻子，和一個非常想要達到妻子願望t來息事寧人的丈夫，他們是這樣一對組合。然後，這個丈夫永遠都沒辦法達到妻子的那種願望。

妻子也會搞得很困惑，甚至有時候有點抓狂的感覺，不知道到底怎麼樣才能達到你的標準。這是我們從他的癥狀和關係模式去探究。我們探究到這裡的時候就會進入死胡同，因為我們都在假定人是理性的，我們似乎想要通過一個理性的溝通讓這個妻子提出一個合理的要求，讓丈夫用一種合理的方式去改變他們關係變得更加和諧。但實際上，這段關係是非理性的，家庭治療里常說一句話家庭是瘋狂的、不合邏輯的，我們要按照邏輯的方式去解決家庭的問題，有時候是很困難的。這個家庭就展示了這種非邏輯性。

那當我們在關係模式這裡卡住的時候，我們就要來看他們的信念系統是什麼樣子。妻子就會覺得說我的情緒不好，我是你的妻子你就應該無條件的包容我、容納我、寬慰我，幫我減輕我的情緒。丈夫呢會覺得你是我的老婆，我願意跟你的關係處得更和諧。為了更和諧一點呢，我希望找到一個標準，然後來做到讓你滿意，這樣你就不生氣了。但是恰恰妻子的要求往往沒有顧及到丈夫的需要和現實。

比如你說他很累的時候，他也沒有辦法安慰她呀，比如說你對別人挑釁的過度了。都說的不好吃你還吃你是豬啊這種情況下，都讓丈夫沒有情緒的接受我說我錯了啊，你說的對啊我就是豬啊，我不應該說菜不好吃，或者不好吃我就應該早點說，總之就是我的錯等等。她提的那些要求是完全沒有辦法達到的。丈夫不能夠去拒絕，丈夫一直在想尋求能達到他妻子要求的標準。在這裡，這個丈夫有一個信念就是對我的要求我可以儘力去達到，達到之後呢我們關係就可以安寧和諧了。

我們看到了這樣一個信念系統的時候，我們就要去了解他們背後有什麼樣的成長經歷，就是到底跟兩個人為什麼會形成這樣的模式。丈夫對邊的經歷就要簡單一些，他有一個非常強勢的母親。他跟他媽媽都鬧翻了的，他媽媽就經常愛說我為你做了什麼呀我為你貢獻了多少啊，等等。然後他有一次跟他媽媽鬧翻，它有一個特強勢的母親，從小對他的要求很多，所以在成長的過程中，它一直要迎合和討好。他試圖要讓自己能夠符合媽媽。這也是作為一個丈夫，他的妻子就是在情緒的迷宮裡面他始終想要找到一個滿意的方式，讓他的家庭生活變得安寧，能夠快樂一點。但是始終沒有找到，因為他妻子不太按常理出牌。我們如果有一定經驗的諮詢師，你聽到來訪者這個女性這樣折騰，其實你會有一個直覺，他有沒有可能是邊緣性人格障礙。當然我們不會跟來訪者做診斷。作為心理諮詢師，一般來說沒有診斷的權力。你心裡也會有這樣一個評估，他可能有一些邊緣結構。但是我們沒有權利去診斷，避免做違法的事，不會去跟他討論這一部分。但是，你心裡要有數。這個妻子的成長經歷，他從小父母離異。他爸爸是一個花心的人，小的時候就跟一個女的搞到一起，然後他媽媽就跑了，就離婚了。長大之後她重新組建了家庭，他爸爸也不帶她，就跟著奶奶一起。奶奶老愛抱怨。抱怨你父母都是不負責任的呀，那個都不要你啊，然後把這樣子負擔把你交給我啊你，我這麼老了還有負擔，然後罵他爸不是東西，因為他跟一些女人、跟好多女人搞這種曖昧關係，然後自己的孩子都不帶了。所以她奶奶對她非常生氣。所以在她的成長里，就老是要去承受奶奶的這種抱怨，而且奶奶把對她爸爸的氣轉移到她身上，而且讓他干很多家務。就覺得你吃我的住我的你應該承受，你又不是我應該撫養的人，奶奶也不夠慈祥，所以這個來訪者童年挺不幸的，總體他的這種生活中那種寄人籬下，而且這個寄人籬下的人還不夠體諒和愛她。

他總希望父母能夠來把他接走，但是媽媽杳無音訊啊，後來就不見了。爸爸就說他沒有辦法呀，他沒錢呀什麼的。後來，很偶然的一次，她去了他爸爸那裡住了一個月，她發現不是這樣。爸爸跟另外一個阿姨過得還挺好的，家境啊、生活、經濟狀態那些都挺好的。她有一種受騙的感覺，而且她曾經那種望眼欲穿寄託的希望，希望爸爸來把她接走的這種願望就破滅了。破滅了之後，她就很苦的自己長大，自己考學出來，然後工作結婚。她老公對她非常的好，那麼我們知道這個來訪者，從她的客體關係的角度，她內化了一個壞客體，她內心內化的奶奶、爸爸、媽媽都是壞客體。拒絕和拋棄，父母是拋棄，奶奶帶有拋棄和拒絕，這兩者都有。他內化這樣的客體，他的內心是很糟糕的。我們知道我們自己的發展是跟客體相對應發展起來的，那她的感覺非常糟糕，覺得我是不討人喜歡的，沒有人愛的沒有價值的。她會把她對客體的那種怨恨投射在她的丈夫身上。每次她的丈夫跟她道歉，跟她說，比如說回來晚了、8點鐘回來了，如果別人的丈夫說我單位加班，是工作比較忙，這一上午忙完了呢我就能輕鬆一點，但是回家別人就不會說啊，但她會說你回來晚了連一個電話都沒有嗎？她就會越想越生氣。除非是她老公感覺到非常的內疚、錯了，我就是工作沒有想到家，都沒想到你在家裡會記掛我，或者表現出戰戰兢兢的那種狀態，她就會心裡好受一點，她老是需要她老公有種內疚感。

所以我們在諮詢的時候就說，你需要你老公有一種內疚感，而且當他有了一種內疚感，你也會有內疚感，也會覺得說你把他嚇成這樣的，然後你們就和好了。然後她就從內疚感開始，她就說對了為什麼會這樣呢，緊接著她就想到她當年媽媽爸爸對她的拋棄。老說沒有辦法，但實際上不是這樣。

她覺得她爸爸欠她一個道歉，對她應該有內疚感，她才能夠釋懷。客體關係的感覺是，她把這個東西投射在她老公身上，不停的把她對爸爸的憤怒移情到老公身上。

我們要做的干預就是讓她認清楚這是她老公，不是她爸爸。要把她老公放在老公的位置，跟她一塊過去夫妻生活而不是父女生活。這是一部分，我們來評估她的自體發展啊，她的自我感覺、她的自戀是比較低的。她的自我的感覺是非常差的，她感覺我是糟糕的、我是不好的、我是被拋棄的，所以她對她老公說的那種話很敏感。她對她老公說的話和行為都非常敏感，回來晚了他就會開始一連串的聯想，會覺得你連個電話都沒有，你不喜歡我、拋棄我、被拋棄感。然後想離婚想自殺呀等等。然後她對老公說，有時候覺得這種日子過不下去了。

這個只是在表達他們這樣折騰的情緒體驗，而她的感覺就是覺得說你不要我了，我脾氣太差了你不要我了，你想要拋棄我，你不管怎麼解釋我都沒有辦法相信你。你已經說過這樣的話了，而且你的行為表現出來還會打我呀什麼的，我就覺得你有一天會拋棄我的。這個就是他自體的感覺。極度的低價值感和那種深深的被拋棄的感覺。他也扔她老公身上。其實如果她不進行干預和治療的話，他真的會有可能引發自我實現的預言，有一天真的會導致婚姻離婚，實現了她認為她老公會拋棄他。我們要對來訪者進行這樣一些評估，比如說我們覺得邊緣問題一般是在口欲期的一個問題。那對他的治療是非常的麻煩的。這個來訪者主要是做個體治療的加上夫妻治療。個體治療是想改善一下他，比如說，對於防禦這方面進行一些改善，保護她的內在不要進一步的破碎。然後家庭治療這部分是做的一些支持，就是讓她老公怎麼樣來避免她的情緒發作。那我們就要需要對她老公做心理教育，告訴他在責備你的時候，不是你真的做錯了，而是他們內在的一種不好的、壞的體驗。內在開始感覺到自己不好、對方也不好，這個世界所有都不好，他把那種不好的認知像一桶墨汁，她把墨汁抹在他老公身上的時候，她老公那個那一刻就變成了一個什麼都不好的人。

因此她老公不需要去證明給他妻子看，他是對的，他沒有錯。因為這個丈夫的人格特質是他老討好、迎合。他想要證明我沒有錯。你看我經歷了沒有錯。他不需要去證明這個，而是應該去安撫他妻子。要給自己穿個隔離衣，此時此刻，他只需要安撫他的情緒。她讓我怎麼說、怎麼做，我就怎麼說怎麼做，讓她的情緒平靜下來就可以，這就是家庭干預。

有的時候我們也可以做點開玩笑的，像我剛才說那個寫作業的孩子，老是喜歡不按時完成作業，我就說那我們乾脆把他打一頓算了。我跟這對父母說，下一次你去買三根海綿棒，下一次你回來你做錯了什麼，你就乾脆負荊請罪，把你的海綿棒拿來雙手交給你的老婆，說我今天又錯了你打我吧。然後你們還可以對打，然後還可以買3根，還可以請孩子加入進來。讓孩子說爸爸媽媽大家了，你也來參戰吧。我的這個干預的意思，就是想要把一個劍拔弩張的很生氣的事變成一個比較溫馨的一個玩笑。我說這個的時候，他們就笑了，但是我不知道他們會不會去做。不過他們真的去做，就比他們在那裡討論誰對誰錯的干預效果要更好。

作為個案概念化，就是為我們的諮詢來做指導的。

為什麼你要個案概念化？你心裡對這個來訪者的藍圖，有藍圖就決定了你要怎麼去干預。這個來訪者她就需要家庭的一些支持。在情緒層面給到她。她其實是把安撫的這個功能寄托在丈夫身上的，我們對這個丈夫呢就需要教給他一些幫助別人情緒管理的能力，其實丈夫的功能就要比她高一點。不能跟她較真兒，被他激惹，把她的情緒發作當中肚子疼來對待。她情緒發作起來就像她肚子疼，實際上是沒有對錯的，是由不得的一種生理反應。這是對家庭成員支持系統的這種干預。

對這個來訪者我們要對她進行這種治療，主要是一種陪伴式的、支持為主的。支持性的治療，進行一種共情啊，可以幫助了解她的內在世界。支持性治療為主，對她進行一些認知教育，就是讓她明白她為什麼是這樣。她的內在世界，他對情緒的體驗為什麼是這樣，她對別人的那種歪曲的、過分的要求，比如說我生氣了你必須來安慰我，那對方就說我如果事兒少一點，我的狀態很好，我處在一種非常理性狀態、滿滿的狀態，我就可以安慰他，當我自己都累得要死的時候，我就沒有能量安慰到，我就可能安慰不到。她就要求，我生氣了你就必須來安慰我，我攻擊你的時候你不能生氣，你還要來安慰我，你不能有情緒，你有情緒了也會讓我不舒服。我們就要跟來訪者進行一些認知的心理教育，讓她明白他這個狀態是怎麼回事，怎麼來的，為什麼她會有這樣的一些情緒，那麼她需要採取一些什麼樣的應對措施，比如說情緒管理方面的措施。一般我們跟她進行這種認知調整和情緒管理的指導，另外一方面，我們有需要在諮詢過程中不斷的進行共情和支持。讓她感受到被愛、被關懷、被理解的溫情。

這就是我們要講到的概念化，我用這樣一個案例來講我們怎麼來概念化一個來訪者。

整理者：潘夏