脊髓損傷恢復期康復臨床路徑

（2016年版）一、脊髓損傷恢復期康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為脊髓損傷（ICD-10：T09.300）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.臨床表現：（1）運動功能障礙（2）感覺功能障礙（3）自主神經障礙（4）疼痛（5）呼吸功能障礙（6）循環功能障礙（7）吞咽功能障礙（8）體溫調節障礙（9）二便功能障礙（10）心理障礙（11）日常生活活動能力障礙等2.影像學檢查：CT、MRI發現的相應脊髓病變或損傷表現（三）康複評定根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第5版）》（人民衛生出版社）、《脊髓損傷功能分類標準（ASIA）》（2011年，美國脊髓損傷學會）。入院後3天內進行初期評定，住院期間根據功能變化情況2周左右進行一次中期評定，出院前進行末期評定。1.一般情況。包括生命體征，大小便等基本情況，了解患者總體治療情況。2.康復專科評定。損傷程度分類、軀體功能分類、損傷平面與功能預後、神經損傷平面評定、疼痛評定、循環功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱與腸功能評定、心理評定、日常生活活動能力及職業能力、社會能力評定。（四）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第5版）》（人民衛生出版社）1.臨床常規治療。2.康復治療（1）體位擺放與處理（2）呼吸訓練（3）運動與作業活動訓練。（4）物理因子治療。（5）佩戴矯形器具及其他輔助器具訓練（6）神經源性膀胱處理。（7）神經源性腸處理（8）痙攣處理（9）疼痛處理（10）心理治療（10）中醫治療3.常見併發症的處理（1）感染的治療（2）深靜脈血栓的治療（3）壓瘡的治療（4）異位骨化的治療（5）其它併發症的防治：如骨質疏鬆症、關節攣縮、體位性低血壓等的康復。上述併發症,根據需要請專科會診治療,必要時轉科行專科診療。（五）標準住院日。標準住院日為21-28天（六）進入臨床路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：T09.300脊髓損傷編碼。2.經急性期完成臨床藥物治療和/或手術治療後，生命體征相對穩定，但有持續性神經功能障礙，或出現影響功能活動的併發症，影響生活自理和回歸家庭、社會，並符合衛生部《腦卒中等8個常見病種（手術）康復醫療雙向轉診標準（試行）》（衛辦醫政函〔2013〕259號）：（1）生命體征平穩。（2）骨科或神經外科專科處理結束，脊柱基本穩定。（3）脊髓損傷相關臨床實驗室檢查指標基本正常或平穩。（4）接受系統康複診療後仍存在功能障礙，需繼續住院康復治療。無嚴重肺部感染、呼吸功能障礙、泌尿系感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等併發症，或以上併發症已得到較好控制。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（七）住院期間輔助檢查項目。1.必需的檢查項目：①血常規、尿常規、便常規。②肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能。③ 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；④胸片及相關部位X線檢查。2.根據具體情況可選擇的檢查項目：（1）脊柱X線、脊髓CT、核磁共振（MRI）（2）肌電圖（3）雙下肢/髖關節X片，或骨密度（4）尿液分析、尿液培養及藥物敏感（5）尿量、殘餘尿量，膀胱壓力與容量，尿動力學檢查（6）心、肺功能檢查。（7）腹部、泌尿系統、血管超聲檢查；（八）康復醫學科出院標準。1.生命體征和臨床病情穩定。2.已達到預期康複目標，或者功能改善進入平台期。（九）變異及原因分析。1.合併其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結果異常，需要複查，導致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現併發症，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合併有其他系統疾病，可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。二、脊髓損傷恢復期康復臨床路徑表單適用對象：第一診斷為脊髓損傷恢復期（ICD-10：T09.300）患者姓名：性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期：年 月 日 出院日期： 年月 日標準住院日： 天時間住院第1天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病曆書寫□ 完善輔助檢查□ 上級醫師查房與入院康複評定□ 初步確定診斷及治療方案□ 安全告知□ 簽訂相關醫療文書及項目實施協議重點醫囑長期醫囑：□ 康復護理常規；I/II級護理□ 飲食□ 基礎藥物治療及合併症用藥、其他用藥臨時醫囑：□ 血常規、尿常規、大便常規□ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能□ 乙肝五項、抗HCV、抗HIV、梅毒抗體□ 心電圖、損傷部位X線□ 肌電圖□ 脊髓CT或脊髓MRI（平掃+增強）□請相關科室會診主要護理工作及健康宣教□ 入院宣教：介紹病房環境、設施和設備□ 入院護理評估□ 定時測量體溫病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2天住院第3天住院第4–7天主要診療工作□ 上級醫師查房□ 繼續進行相關檢查□根據化驗和相關檢查結果，排除康復治療禁忌症□ 入院病情評估與康複評定□ 開始康復治療□ 上級醫師查房□ 完成康複評定，調整康復治療方案□ 向患者及家屬交代病情及相關治療方案、檢查結果□ 複查結果異常的化驗檢查□ 康復治療□ 防治併發症□ 上級醫師查房□修訂系統康復治療方案□ 相關科室會診□ 完善臨床檢驗□ 康復治療□ 防治併發症重點醫囑長期醫囑：□ 康復醫學科護理常規□ 運動療法□ 作業治療□ 中醫治療□ 呼吸訓練□ 物理因子治療□ 藥物治療臨時醫囑：□ 複查異常化驗□ 擬定初期康複評價；□ 依據病情需要下達長期醫囑：□ 康復醫學科護理常規□ 運動療法□ 作業治療□ 中醫治療□ 呼吸訓練□ 物理因子治療□ 藥物治療臨時醫囑：□ 複查異常化驗□ 依據病情需要下達長期醫囑：□ 康復醫學科護理常規□ 運動療法□ 作業治療□ 中醫治療□ 呼吸訓練□ 物理因子治療□ 藥物治療臨時醫囑：□ 複查異常化驗□ 依據病情需要下達□ 初期康複評定醫囑主要護理工作□正確執行醫囑□每日護理評估□心理與生活護理□正確執行醫囑□每日護理評估□心理與生活護理□正確執行醫囑□每日護理評估□心理與生活護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第8-19天住院第20-27天（出院前日）住院第21-28天（出院日）主要診療工作□ 各級醫師查房□ 觀察病情變化，完善康複評定，調整康復治療方案□ 擬定中期康複評價；□ 完成中期康複評價，調整康復治療方案□ 落實康復治療□ 相關科室會診□ 上級醫師查房，末期康複評定明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 指導出院後康復訓練方法，向患者交代出院後的注意事項□ 如果患者不能出院，在「病程記錄」中說明原因和繼續治療的方案□再次向患者及家屬介紹出院後注意事項，出院後治療及家庭保健□患者辦理出院手續，出院重點醫囑長期醫囑：□ 康復醫學科護理常規□ 運動療法□ 作業治療□ 針灸治療□ 呼吸訓練□ 物理因子治療□ 藥物治療臨時醫囑：□ 擬定中期康複評定□ 依據病情需要下達長期醫囑：□ 康復醫學科護理常規□ 二級護理□ 基礎疾病用藥□ 依據病情下達出院醫囑：□ 出院前康復指導□ 出院帶葯：神經營養藥物□ 明日出院□ 門診複查時間出院醫囑：□通知出院□依據病情給予出院帶葯及出院康復指導□出院帶葯主要護理工作□正確執行醫囑□每日護理評估□心理與生活護理□ 指導患者辦理出院手續□ 出院康復指導□出院帶葯服用指導□康復護理指導□告知複診時間和地點病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
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