【專家解讀】兒童泌尿系感染的治療

06-09

泌尿系感染(UTI)是兒科常見的感染性疾病之一，反覆泌尿系感染可導致持續性的腎臟損害和腎瘢痕，引起高血壓和慢性腎功能衰竭。2014年歐洲泌尿外科學會(EAU)/歐洲小兒泌尿外科協會兒科指南委員會制定了兒童泌尿系感染的指南。本文結合該指南對目前我國臨床醫生治療兒童泌尿系感染應該注意的一些問題進行討論。

泌尿系感染的分類

由於與治療方案有關，首先複習一下臨床分類。與我國傳統急慢性泌尿系感染、上下尿路感染分類不同，歐洲指南泌尿系感染有4個分類系統：分別是根據感染部位分為上尿路感染(腎盂腎炎)和下尿路感染(膀胱炎)；根據發病次數分為初次感染和複發感染；根據癥狀分為無癥狀性菌尿(ABU)和癥狀性泌尿系感染；根據複雜因素分為非複雜性泌尿系感染和複雜性泌尿系感染。因此我們在詢問病史時，需要考慮發病部位、次數、癥狀和複雜因素，以制定治療方案。

診斷中存在的問題

尿培養陽性目前是診斷泌尿系感染的金標準。門診工作中多數非腎科醫師及部分腎科醫師因患兒留尿困難或對尿培養的意義認識不夠，常常依據臨床表現和尿常規可見白細胞即診斷泌尿系感染，而未行尿培養，或先予抗生素治療後才完成尿培養檢查，使培養陽性率非常低。部分基層單位僅進行尿培養和藥物敏感試驗而沒有菌落計數，易造成誤診。歐洲指南中泌尿系感染診斷條件之一是清潔中段尿培養菌落計數，無泌尿系感染癥狀者＞10*5 cfu/mL，有癥狀者＞10*4 cfu/mL，因此尿培養一定要有菌落計數。診斷泌尿系感染開始治療前應完善尿常規和尿培養、藥物敏感試驗及菌落計數檢查，以提高診斷的正確率，並對耐葯菌株的抗生素應用提供客觀依據。

泌尿系感染的治療

無癥狀性菌尿　無癥狀性菌尿是否需要治療目前國內尚無一致意見。有報道腎病綜合征患兒合併無癥狀性菌尿時影響激素療效，建議抗生素治療。但歐洲指南建議無癥狀性菌尿不伴有白細胞尿，若無泌尿系感染引起的併發症或準備行手術治療，應該避免抗生素治療，不建議為了治療篩查無癥狀性菌尿。下尿路感染　下尿路感染的治療目前國內有2種方案：口服抗生素治療7～14 d(標準療程)，口服抗生素2～4 d(短療程)。2010年中華醫學會兒科學會腎臟病學組制定指南推薦短療程，但臨床醫師更傾向採用標準療程。而歐洲指南推薦＞3月齡非複雜性膀胱炎患兒口服抗生素至少3～4 d。上尿路感染　臨床醫生多首先選擇靜脈應用抗生素(第三代頭孢)，但療程仍存在爭議。國內指南推薦＜3月齡患兒全程靜脈抗生素治療10～14 d；＞3月齡兒童靜脈抗生素應用2～4 d後改為口服，總療程10～14 d。但在實際工作中，由於門診輸液靜脈通路建立問題、住院患兒平均住院日等因素的影響，＜3月齡患兒很少能堅持全程靜脈抗生素治療。歐洲指南建議0～6月齡腎盂腎炎選用頭孢他啶和氨苄西林或氨基糖苷類聯合氨苄西林腸外應用3～7 d且體溫正常2 d後口服抗生素，療程10～14 d。新生兒腸外應用7～14 d，總療程14～21 d。＞6月齡非複雜性腎盂腎炎，頭孢菌素治療7～10 d。複雜性腎盂腎炎選用頭孢他啶和氨苄西林或氨基糖苷類聯合氨苄西林腸外應用7 d後口服，療程10～14 d。由於氨基糖苷類抗生素的腎毒性和耳毒性，目前國內兒科很少應用，除非混合感染，國內很少聯合應用抗生素，多數經驗性選擇一種第三代頭孢菌素抗感染，之後根據尿培養及藥物敏感試驗調整抗生素的應用。根據歐洲指南建議，針對＜6月齡腎盂腎炎和複雜性腎盂腎炎可首選頭孢他啶和氨苄西林聯合抗感染。

抗生素種類的選擇

目前，我國應用的靜脈用第三代頭孢多為拉氧頭孢、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟。歐洲指南推薦靜脈用藥包括頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、氨苄西林、阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林、妥布黴素、慶大黴素和環丙沙星。國內口服抗生素應用與歐洲指南用藥大致相同：選用頭孢呋辛、頭孢克肟、頭孢泊肟酯、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀較多，對頭孢菌素耐葯或不耐受者才考慮應用復方新諾明、呋喃妥因，但妥布黴素很少應用。

預防性抗生素的應用建議

反覆泌尿系感染患兒國內主張應用預防性應用抗生素3～6個月，合併膀胱輸尿管反流(VUR)者建議預防性抗生素治療＞6個月。但現在有些研究質疑預防性抗生素治療的有效性。瑞典研究證實預防性用藥可有效預防Ⅲ級和Ⅳ級反流女嬰的新生瘢痕。建議對高級別的反流、雙側VUR和非大腸桿菌引起的初次感染者，應考慮長期應用預防性抗生素。預防性抗生素的選擇國內指南與歐洲指南相同，均建議首選呋喃妥因、甲氧苄胺嘧啶或復方新諾明，特殊情況下應用頭孢類抗生素。但國內多數醫生首選頭孢類抗生素，今後應注意預防性抗生素首選呋喃妥因和復方新諾明。若Ⅰ級和Ⅱ級反流患兒沒有反覆泌尿系感染，不建議應用預防性抗生素。國內未見蔓越莓汁預防泌尿系感染的報道。雖然已認識到膀胱和腸道功能障礙、男孩包莖與泌尿系感染的相關性，但國內未受到足夠認識。今後的工作中，泌尿系感染兒童應排除膀胱和腸道功能障礙、男孩的包莖，建議早期治療。綜上所述，泌尿系感染是兒科常見病，合理治療多數可達到臨床治癒，堅持長期正規治療和隨訪，可防止腎臟瘢痕形成，有效保護腎功能。

作者首都醫科大學附屬北京兒童醫院　焦莉平

本文選自《中國社區醫師》雜誌2015年第10期，轉載請註明！

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