抑鬱障礙 PDF

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抑鬱障礙的理論講解

一、 抑鬱障礙的總論

抑鬱障礙是所有精神障礙里排名前五的精神障礙，是專業人士必須要掌握的。即使是心理諮詢師在從業中不能給來訪者診斷，也必須對這些重要的精神障礙認「症」。

二、重性抑鬱障礙

抑鬱障礙的代表病是重性抑鬱障礙。精神分裂症的發病率是1%，人格障礙為2%，而重性抑鬱障礙的發病率為6%-7%。凡是與情緒、心境有關的疾病，女性的發病率高於男性。

核心特徵

重性抑鬱障礙的核心特徵，大家應該非常熟悉了。一般說重性抑鬱障礙有下面九項中的五項，其中有一項必須是心境抑鬱或喪失興趣或愉悅感。其他的標準，如對食慾失去興趣、失眠、感到焦躁不安、能量比較低、覺得自己沒有價值、經常想到自殺、難以聚焦，如果有五項及以上，並且持續兩周就是重性抑鬱障礙。

風險因素

氣質的。總是自尊心低下的人，相對自尊心高的人，更容易患重性抑鬱障礙。有這樣的特點的人群，總認為自己不夠好，一旦受到挫折、打擊更容易出現抑鬱障礙。

遺傳的。一級親屬里患有抑鬱障礙，後代患病率增高。但遺傳因素不是主要的因素，低於精神分裂症、焦慮障礙、雙相障礙的遺傳因素。

治療

心理諮詢。第一，其中最有效的方法是CBT（認知行為療法）。CBT是迄今為止科技含量最高的心理學療法，確實對於諸多精神障礙都有效。對於抑鬱患者來說，調整負性認知，討論應對策略。比如患者想跳樓，認為跳樓了就沒有失戀的痛苦了。人都死了肯定沒痛苦了，可是家人怎麼辦呢？你死了，過去的戀人可以去找別人了，可以自我了斷把自己害了，把家裡人都害了，這麼做值得嗎？這些認知調整的辦法幫助患者，針對那些不健康、不合理的想法和行為進行干預。

第二，家庭治療。家裡遇到抑鬱障礙的患者多麻煩，自殺的雖然是少數，但是因為抑鬱整天不快樂的很多。這種情況下涉及到家庭怎麼去支持，如何處理家庭矛盾等。

第三，人際關係療法。抑鬱障礙的人還經常涉及到人際交往的困擾，整天像月亮一樣，情緒不穩定，周圍人受不了，用人際關係療法可以幫助患者。

第四，團體治療。抑鬱障礙發病率這麼高，比精神分裂症還要高，還特別適合做團體諮詢，把抑鬱障礙的人放在一起治療，可以提高效率。

藥物治療。除了心理諮詢，中度到重度的重性抑鬱障礙患者還需要藥物治療。

1. SSRI（選擇性五羥色胺再攝取抑製劑），如百憂解；

2. SNRI（選擇性去甲腎上腺素再攝取抑製劑），如文拉法辛；

3. 多巴胺去甲腎上腺素再吸收抑製劑，如安非他酮。

4. 藥物治療效果不佳可以選擇ECT（電抽搐治療）。

針對重性抑鬱障礙的患者，治療分為兩個階段。第一個階段，重性抑鬱障礙，改善患者的癥狀，使其變好。大部分患者2-4周會感到變好，第一階段的效果很容易見效。第二階段使患者持續變好，維持治療。假設患者吃藥兩個月變好了，這時候加上心理諮詢，可以鞏固效果。一個不會心理諮詢的精神科醫生永遠不會成為好的醫生。藥物治療只是其中一個手段，心理諮詢決不能被忽視。

三、持續性抑鬱障礙

核心特徵

持續性抑鬱障礙，即過去講的心境惡劣，病程要求達到兩年以上，說明都是慢性的，不可能是程度很重的障礙。需要有兩項或者更多的下面這些表現，不太容易睡覺，能量不夠、自尊心比較低，不太容易聚焦，整天感覺到沒什麼希望了，這類的有這麼兩項以上，但是達不到重性抑鬱障礙了，病程比較長。兩年及以上的病程里，不能有任何兩個月沒有癥狀，這就是指持續性抑鬱障礙。

持續性抑鬱障礙會不會和重性抑鬱障礙共病呢？突然失戀了，變得特別重，達到重性抑鬱障礙的標準。也就是說有兩種抑鬱障礙，重性抑鬱障礙和持續性抑鬱障礙，可以同時發生。

風險因素

氣質的。與重性抑鬱障礙的風險因素一樣，也是自尊心比較低，總覺得自己這個不行、那個不行，一旦遇到挫折，就容易發病。

環境的。成長環境中有壓力性的事件，患病率增高。

遺傳的。一級親屬里有重性抑鬱障礙，或是持續性抑鬱障礙，後代患此病的概率增加。但遺傳因素依然不是主要因素，也不像雙相障礙的遺傳因素起到的作用更強。

治療

藥物治療最少一個月以上，甚至兩到三個月才能有明顯效果。因為本身就是慢性病，不會馬上變好。凡是慢性病治療的過程中更可能需要長一點的時間。藥物治療依然是SSRI、SNRI類藥物。

心理諮詢，毫無疑問是CBT是可靠的工具。

四、經前期煩躁障礙

核心特徵

DSM-5里出現了一個新的疾病，經前期煩躁障礙，顧名思義，與月經明顯有關。在月經來的前一周里變得抑鬱、易激惹、焦慮，月經開始後癥狀緩解，月經來後的一周癥狀大部分消失。女人有一個最大的特點，因為月經每個月都來，容易將負性情緒歸結於月經，容易「沾邊兒就賴」。問診中，往往女性會認為抑鬱和月經有關，這就需要依靠前瞻性評估來確診這個疾病。至少需要跟蹤兩個周期，確實發現臨床表現與月經明顯有關，符合經前期煩躁障礙的標準，才可診斷。雖然經前期煩躁障礙並非是純粹抑鬱的心境，還有焦慮、易激惹等，但是從整個病程的表現，以及患者對藥物的反應來看還是符合抑鬱障礙，屬於抑鬱障礙的一種。經前期煩躁障礙的患者經常有軀體疼痛，經常是關節痛、乳房痛，來月經之前脹的一塌糊塗，重性抑鬱障礙和持續性抑鬱障礙沒有軀體疼痛。

經前期煩躁障礙與經前期綜合症，兩者之間什麼關係？經前期綜合征（PMS）是不影響個體日常的功能或者不顯著的影響工作、學習、生活，就是不方便、不舒服、難受，基本上不會因為這個請假。而經前期煩躁障礙，屬於精神障礙，一定得達到有臨床意義的痛苦，帶來工作、生活、學習方面的影響。也就是說經前期煩躁障礙重於經前期綜合征。好在人群中的發病率病不高，0.5%-1%，能達到診斷標準才1.5%，比人格障礙還少一點。

風險因素

環境的。生活中有壓力，如應激事件、人際關係創傷史、季節變化。

遺傳的。經前期癥狀的遺傳因素基本上接近50%。

五、破壞性心境失調

核心特徵

也是DSM-5種新的疾病，是兒童期的疾病。破壞性心境失調障礙，指一些人發脾氣，每周三次，持續一年以上，必須是10歲以前發病。兩次發作之間也不好，持續性地易激惹，這肯定是非常嚴重的發脾氣。這與兒童發育階段相匹配的不通話、發脾氣是不同的。基本上沒有好的時候，發作的時候有這些問題，發作之間也不能完全緩解，一直屬於易激惹狀態。而且還需要再兩種以上的環境中出現，只在學校發脾氣可能是不愛學習，需要在兩種以上不同的場所發脾氣才算，這要求很高。在一年的過程中不能有三個月以上突然沒有癥狀了。

治療

藥物上可以用SSRI治療，效果比較好，還可以選用其他的抗抑鬱葯。

除了藥物，還必須做心理諮詢，患者本人的個體諮詢做CBT，還要做家庭諮詢，因為家屬會感覺非常困擾。

【提問環節】

問題一：剛才說了一個是經前期煩躁，還有經前期綜合症，還有一類就是在月經期間，有很多病人在月經期間表現類似的軀體疼痛、嘔吐，下腹疼痛難受，根本沒辦法從事她的工作或者學習，像這一類的也屬於抑鬱障礙嗎？

張道龍醫生：不是。來月經之間毫無疑問體內激素變化最大，你剛才說的基本都是生理反應，不是心理反應，是生理障礙。而經前期煩躁障礙是心理的。比如痛經，並不是心理的反應，那是生理的反應。

面對這樣的患者來找精神科醫生，我們治療什麼呢？不是治療痛經，痛經不是精神障礙。我們教患者應對疼痛的反應，教會她們應對機制。比如教給患者特別疼的時候做正念，教給她策略，規律地鍛煉、合理的飲食，規律的生活，也就是健康的生活方式。這種情況下，我們跟婦產科聯手，幫患者做生物、心理、社會的全方位干預。我們精神科醫生，心理諮詢師負責的是健康的生活習慣、生活方式，疼痛治療不好的時候怎麼從認知上調整，如何和疼痛共處。相當於給腫瘤科提供會診不也是一樣嗎？死亡改變不了，但是死之前怎麼快樂一點，而不是通過諮詢腫瘤就沒有了。在美國，專門有精神科開設這種疼痛門診，不光是痛經，各種疼痛問題，變成亞專科，這就屬於亞專科加強建設。

問題二：針對重性抑鬱，我們以前有很多誤解。對重性抑鬱，特別是老年人，認為會出現很多軀體方面的癥狀。今天我又看了書，上面有伴有焦慮的，有伴有精神病性癥狀的，還有與季節相關的，但唯獨沒有伴軀體癥狀的，這是為什麼？

張道龍醫生：重性抑鬱障礙不是伴軀體癥狀為主，絕大部分都不是軀體癥狀為主要表現，老年人是怎麼回事呢？實際上他不是重性抑鬱障礙，但是某一天、某一段時間達到診斷標準這沒問題。老年人不好意思跟醫生去講他有心理的問題，比如老伴死了，明明是想老伴，不好跟孩子講，就把全身的疼痛都放大了，沒事兒找事兒，你領我看醫生。實際上是自己想老伴，但是說自己抑鬱，實際上想女朋友想抑鬱了，老伴死了，他也不遠了，就抑鬱了，不是真的重性抑鬱障礙。因為老年人特殊，尤其是窮的老人渾身有病，兒女不孝，老伴再死了，什麼都沒有了。這些老年人原本就有軀體癥狀，不能倒過來說是抑鬱障礙都伴軀體癥狀。

問題三：聽您講了抑鬱障礙的治療，用SSRI、SNRI。之前講成癮相關障礙用安非他酮，對患者有一點效果，上期聽到賭博障礙也屬於成癮相關障礙。多巴胺多的話，也會促使他出現一些衝動控制方面的行為。所以說成癮相關障礙這樣的病人，如果控制他不去成癮，到底是多巴胺維持高水平還是維持低水平？

張道龍醫生：說的不是這個意思，患者本身抑鬱，同時又想戒煙癮，你一旦多巴胺不給他就會複發。抑鬱障礙的背景上還有成癮的毛病，很多抑鬱的人，願意抽煙、喝酒起到放鬆的作用，實際上是腦內提高點多巴胺，給安非他酮後，患者就不會再去做這些事。我們說的賭博障礙指的不是這個，賭博障礙是物質使用及成癮障礙，不是有抑鬱，而是不賭不行，給他多巴胺就更賭了。在我們治療帕金森氏病的時候，用這些多巴胺藥物的時候，發現其中一部分人就去賭博去了，因為提高了多巴胺就賭博去了。對賭博障礙的患者不能給他多巴胺，但是患者抽煙就是為了感覺好一點，有點能量、有點激情，不抽煙、不喝酒會更抑鬱了，這時候你怎麼辦？你給他一點多巴胺。你要根據患者的實際情況，在治療成癮的時候，如果害怕患者出現戒斷癥狀，這時候就給點多巴胺，但是擔心這賭博障礙的患者複發，又去賭博，就要阻斷多巴胺，要根據患者實際情況，不同的治療目標而定。

問題四：對於戒除海洛因、冰毒、酒精，是不是給患者一些常規的多巴胺阻滯劑，比如抗精神病性藥物，就能夠在一定程度上減輕他的癮呢？

張道龍醫生：得看是哪種成癮。一般來講，賭博、使用安非他命、可卡因跟多巴胺有直接的關係。海洛因不是跟多巴胺直接有關，而是與內啡肽、嗎啡製劑直接有關，阻斷多巴胺的話效果不好。

同樣是成癮，還分好幾類，本身是一個譜系，在這譜系裡直接跟多巴胺有關，要去阻斷多巴胺。酒精不是直接跟多巴胺有關，酒精是小分子，哪兒都去，不光跟一個系統有關，戒除酒精得用上次討論的關於酒精使用障礙用的方法，比如給患者安塔布司（Antabuse），喝了酒之後連拉帶吐，用這東西治療效果好。所以針對物質使用成癮障礙不是用同一種方法，得看患者屬於哪一類，酒精是一類，剛才說的與多巴胺明顯有關的是搖頭丸、可卡因、大麻。我們後來發現戒煙的時候給多巴胺效果也好，但是針對酒精成癮效果不好。

問題五：以前讀書的時候參加了一個臨床的藥理研究，當時用雌激素治療這個PMDD（經前期煩躁障礙），不知道國外是不是也會用雌激素，剛才您提到用SSRI、SNRI治療是首選。

張道龍醫生：什麼都不好使的時候，可以用激素。但這就是研究的好處，把PMS的人研究，發現有一部分發現還有PMDD，這類的病研究發現是SSRI更有效。如果這些都不好使了，發現這個病人過去用激素好了，那沒問題。尤其詢問家族史，一問患者媽媽有這問題，激素治療有效，那就去進行激素治療。現在的研究發現，達到PMDD的患者跟五羥色胺關係大，這就是近20年科技的進展。

問題六：在我們重度抑鬱障礙裡面有好多病人伴有易激惹的癥狀，特別青少年和兒童，這種情況下，我們病人在治療中只用單純的抗抑鬱藥物還是加一些非典型性抗抑鬱的藥物，還是心境穩定劑？

張道龍醫生：我們叫抗抑鬱葯，最早的命名叫抗抑鬱葯，但本身具有抗焦慮、抗衝動的作用。比如說SSRI，既治療抑鬱、也治療焦慮，還治療易激惹。抗抑鬱葯同時是抗焦慮葯，只是命名上的問題。後來發現這類葯既治療焦慮，也治衝動控制，用不上心境穩定劑，就用抗抑鬱葯就可以了。SSRI是首選，因為針對抑鬱加上衝動控制的問題，衝動控制障礙首選的是SSRI的原因是腦內五羥色胺低。

問題七：在持續性抑鬱障礙裡面診斷標準有「重性抑鬱障礙的診斷標準連續存在兩年」，這句話怎麼理解？

張道龍醫生：這個意思是兩年以上持續的抑鬱才能診斷持續性抑鬱障礙，這期間患者有的時候還能夠符合重性抑鬱障礙診斷標準。輕度的持續性的背景下某個時間段達到重性抑鬱障礙的診斷標準。但重性抑鬱障礙的往往達不到持續性抑鬱障礙的診斷標準，有的人一輩子重性抑鬱障礙達不到持續性抑鬱障礙診斷標準。注意，重性一般不伴持續性的，而持續性的可以伴重性的。

問題八：之前講到抑鬱症比較強調心理治療，在我們臨床上面對的大多數抑鬱症患者，就是在高中及以下文化，對這種理解能力，文化程度比較低的這類患者，心理治療上有什麼方法嗎？

張道龍醫生：對的，不是重性抑鬱障礙，所有的精神障礙都是心理治療為主，我們只是過去的誤解，因為強調生物學治療，才造成現在這種情況，這些是行業不正規化帶來的，並不是抑鬱障礙這樣來用，這是第一個問題。第二個問題，教育程度對心理諮詢的影響，教育程度高的可以選擇內省力為主的，教育程度不高可以選擇支持療法為主的，用心智化。比如，來訪者找不到女朋友，通過分析發現明顯都是小的時候跟父母沒整好，再小的時候性格有問題相關，這些需要抽象思維，分析模式的必須得知識分子明白。我們針對教育程度比較低的，做動機面詢，你的抑鬱總是這麼弄，你做愛的時候也跟老公有問題，做飯的時候也沒有精神頭，三整兩整老公不跟別人跑了嗎？為了伺候老公，為了在家裡有個地位，比較有價值，至少咬牙把飯做好，下班老公有一個熱飯吃，否則在家裡天天在床上躺著，老公跟別人跑了，抑鬱症好了也麻煩了。往往動機面詢患者聽得懂，為了老公不跑，必須把飯做好，回來再躺著，這樣治療不就完了嗎？但是還是得強調做心理諮詢，只是方法不一樣。

問題九：卒中後抑鬱、產後抑鬱與抑鬱障礙如何鑒別？

張道龍醫生：首先，大腦一旦有了中風，什麼事兒都能發生，不光是抑鬱，記憶也會有問題，癲癇也會發作，就是綜合體，只是說關注抑鬱了，覺得是抑鬱。如果是因為中風直接的關係帶來抑鬱，不可能是一年以後，卒中一個月以後是可能的。直接相關一般都是指一個月以後，幾個月之內，一般這條時間線怎麼劃也劃不到一年以後。第二，卒中後抑鬱，先有卒中、後有抑鬱，鑒別上比較簡單，但經常出現什麼情況？看卒中多嚴重了，有的時候可以出現適應障礙，我現在殘疾了、失語了，很多人發生了適應障礙。但是我們說卒中後抑鬱，假如認為跟卒中有關必須是直接產生的，往往都是在急性期，數周、數月以後，一般不會數年，也不會一年以後，因為卒中帶來的機能恢復不了就會有這些問題，這一定跟這個有關。如果是卒中後抑鬱，那就是軀體疾病所致的抑鬱，如果抑鬱與卒中不是直接相關，而是因為病人殘廢了、不能說話了，很挫折，那叫適應障礙伴抑鬱。就像一個人得腫瘤了，腦腫瘤也一樣，腫瘤本身能引起抑鬱，腫瘤也可以引起躁狂，但是得了腫瘤人快死了，整天想這些事兒，把自己想抑鬱了，並不是腫瘤直接引起的抑鬱。經常有這種可能，因為得了嚴重的疾病變成了適應不良。多發性硬化症也是這個道理，因為得了多發硬化症最後殘廢了，很少沒有抑鬱的，有的一個月之內就變得躁狂了，雙相了，那是因為腦袋脫髓鞘引起的，這是要鑒別的，這是會診前經常遇到的問題。

說到產後抑鬱，一般指生產後一個月之後產生，達到診斷標準了。怎麼能知道抑鬱都是跟生產有關係呢？隨著產後的時間延長，逐漸的變好，治不治都變好，這個病人屬於產後抑鬱，你可以寫其他特定的抑鬱障礙，特別註明一下產後。這種情況是抑鬱是跟生產有關係，跟激素水平失調有關係，和這個沒有關係的就變成是適應障礙了。生了小孩三個月以後抑鬱了，這小孩亂鬧、不睡覺，搞得筋疲力盡，這不是產後抑鬱了，這又是適應障礙，適應不了當媽媽。時間上尋找相關性，病因上尋找有沒有關聯性，再看整個治療的預後，來決定是哪一種情況。

問題十：臨床常見達不到重性抑鬱標準的抑鬱患者同時另一半又是焦慮癥狀，ICD-10診斷混合型抑鬱障礙，在DSM-5中診斷什麼合適？

張道龍醫生：符合什麼就診斷什麼，重點還是抑鬱，就診斷抑鬱障礙中的其他未特定的抑鬱障礙。就是那些診斷條目不符合，但是總的來說還是抑鬱就診斷為抑鬱。總的來說符合焦慮就診斷焦慮。得看患者具體是什麼情況，一般焦慮的人時間長了都會抑鬱，但是抑鬱的人不一定焦慮。所以整體來看概貌，尤其精神障礙經常有跨界癥狀，比如很多精神障礙都有失眠的癥狀。診斷不是靠癥狀，靠概貌這個人的模式像什麼，你再去診斷，抑鬱和焦慮誰前誰後就得分清楚，不是按照條目去對。

問題十一：伴有精神病性癥狀的抑鬱發作與分裂情感性障礙，抑鬱型，怎麼進行鑒別診斷？如果是這種情況的話，抗精神病性的藥物選擇哪種比較好？

張道龍醫生：抑鬱障礙伴精神病性發作首先要是重性抑鬱障礙，而且是重度發作才會有。這病人首先診斷重性抑鬱障礙裡面的重度，而分裂情感性障礙首先達到分裂情感性障礙的診斷標準，再有抑鬱型，有兩組癥狀，又抑鬱又有精神病性障礙，心境癥狀占整個病程中的一半以上，達到這個標準才是分裂情感性障礙抑鬱型。如果只是按照癥狀表現，兩個都一樣，都是兩組癥狀，但是根據病程和這個病人到底什麼病來說，這就分得開了。

第二，抗精神病性的藥物選擇哪一種好？一般都是第二代抗精神病性藥物，因為第二代治療不但治療陽性癥狀還治療陰性癥狀，對抗抑鬱藥物有加強作用。如果治療抑鬱的時候半天沒有反應，病人還繼續有這種精神病性癥狀，需要加一個的話，肯定加第二代，如維思通。

問題十二：兒童雙相在兩次發作之間無明顯的情緒低落，這是與破壞性心境失調障礙的一個不同的地方嗎？

張道龍醫生：雙相是指發作間歇完全回到基線水平，而破壞性心境失調是每一天都是易激惹，是持續的。還有一個問題，破壞性心境失調與間歇性暴怒的區別。兒童期10歲以前診斷破壞性心境失調，有兩派的說法，有一派認為破壞性心境失調障礙就是兒童期的間歇性暴怒，可能是對的。有的人認為不是，間歇性暴怒是衝動控制，而兒童破壞性心境是更傾向於抑鬱障礙。我們讓事實說話，五到十年以後看診斷破壞性心境失調障礙的人都變成什麼，假如真的是抑鬱障礙的一種，肯定變成成人的抑鬱症，如果這病人98%轉化成間歇性暴怒了，說明病人原來不是抑鬱障礙，而是間歇性暴怒。現在的說法認為是抑鬱障礙，但是我知道做成人的間歇性暴怒的那些專家，堅決的認為這就是兒童型的間歇性暴怒，讓我們拭目以待。但這兩組人都承認破壞性心境失調確實不是兒童雙相，這一點是共識的。認為過去診斷兒童雙相診斷太多了，應該其中一部分歸類為破壞性心境失調障礙，這也是為什麼有這個病的原因。不管是抑鬱還是間歇性暴怒都是用SSRI類藥物，治療上沒有區別。

問題十三：對於B類或者C類人格障礙，他們通常也會有焦慮和抑鬱的癥狀，有時會達到抑鬱障礙的診斷標準，對於他們的治療是既治療抑鬱的癥狀，同時治療人格障礙的這些基礎疾病嗎？

張道龍醫生：不是，那是兩回事。我們說的抑鬱、焦慮指在沒有人格障礙時的抑鬱焦慮。你有C類人格障礙，有焦慮，這個病本身都是焦慮的。人格障礙指人際關係障礙，人際關係處理不好了，焦慮就出來了。比如說迴避型人格障礙，非讓他交朋友他就焦慮，你不是通過讓他交朋友來治療他的焦慮，而是教給他怎麼交朋友。我們的B類人格障礙是非常戲劇性的，一會兒抑鬱、一會兒焦慮，比如邊緣性人格障礙。我們不是治療他的抑鬱、焦慮，得治療他的人際關係，怎麼讓他與人相處，怎麼能夠控制自己的情緒化，怎麼能減少自殘，怎麼用DBT治療邊緣性人格障礙，不是重點治療抑鬱和焦慮，因為那都是繼發的。如果一個邊緣型人格障礙的患者失戀時想自殺，如果那個瞬間達到重性抑鬱障礙就治療重性抑鬱障礙，那一瞬間的情緒非常易激惹，需要情緒穩定劑就用情緒穩定劑，但並不是用藥物治療人格障礙，沒有什麼葯可以治療人格障礙。

問題十四：您之前提到過對抑鬱患者用藥治療以後反而可能會出現自殺行為，這什麼原因呢？

張道龍醫生：人在極度抑鬱的時候，想自殺都沒有力氣自殺，不想做這些事兒。當藥物治療後使抑鬱剛剛變好的時候，就有能量、有勇氣完成自殺計划了。如果是失戀導致的抑鬱，抑鬱的時候都不想活了，可是沒有勁兒完成自殺，給他點勁兒就有精神了，有機會就可能跳樓了，抑鬱好轉的時候往往是自殺風險比較大的時候。

為什麼好的精神科醫生必須學會心理諮詢，沒有任何選擇可以讓你不做心理諮詢。因為所有精神障礙的輕、中、重度都需要做心理諮詢，只是中度到重度用藥，重度到極重度做ECT而已。拿抑鬱症來說，抑鬱的癥狀減輕了，可她還是失戀怎麼辦？男朋友和閨蜜好了，我還是生氣，不抑鬱了，但我還可以自殺。會心理諮詢的意思，是用藥物治療她的癥狀，同時用心理諮詢和她講怎麼找更好的男朋友，怎麼能找到活著的意義。處理好這些問題，才會癥狀沒了也不想自殺。否則藥物使癥狀減輕，但還是失戀怎麼辦，或者失戀還沒解決呢，又失業了，還是想死怎麼辦？不可能靠藥物解決精神障礙的問題，精神障礙必須靠心理諮詢來解決，藥物僅僅是治療病人的癥狀。

患者在幻視幻聽、心境轉移的前提下當然聽不進心理諮詢了，毫無疑問得用藥物。我就是睡不著覺，一個月沒睡著了，做諮詢能聽得進去嗎？用點藥物先讓我睡著，治療癥狀之後再解決他的心結。精神障礙是精神上又障礙，當然得用心理諮詢來治療，不能只靠藥物。不同於腫瘤，不能做手術。你逃不掉這個事兒，但是你可以說在實踐中主要是做ECT的醫生，實踐中主要是搞科研的醫生，這個沒事兒，但你本身必須懂心理諮詢。假如不知道精神動力學，怎麼知道來訪者的病是怎麼來的，將要到哪裡去。不懂心理諮詢，抑鬱的癥狀、雙相的癥狀減輕了，這個人的生命質量並沒有改變。一個沒有抑鬱、沒有焦慮、沒有躁狂的人生就是完美的人生嗎？在癥狀的背後，癥狀為什麼反覆複發呢？病人為什麼這次想自殺？之前沒想自殺呢？這樣考慮問題才會是好的醫生。精神科醫生需要不需要做諮詢？根本沒有選項，一定是生物、心理、社會。心理諮詢師可以沒有處方權，我們精神科醫生不可以不懂心理諮詢，更不能沒有社會學知識。

問題十五：負性認知可以說他是抑鬱的原因或者風險因素，但是他也可能是抑鬱的後果，就導致了一種相互糾結的模式，可是這樣理解嗎？

張道龍醫生：可以。比如我總懷疑老闆對我不好，同事對我不好，這個比我漂亮，那個比我聰明，還有人比我身體好，這樣想不就完了嗎？總覺得別人都比你強，就你差，正好碰上失戀、事業上的打擊就崩潰了。原來就這麼負性，有的時候是因為抑鬱，一個人之前沒有抑鬱，突然得了抑鬱症，畢竟大部分抑鬱是沒有家族史的，他世界裡天是黑的，地也是黑的，前途沒啥希望，我不行，我不失戀誰失戀，我長這麼丑？可能原來沒這麼認為，興高采烈的談了第一個，失戀後從此就這麼認為。PTSD的病人可能原來覺得挺好，被強姦以後覺得自己特別骯髒，慢慢就負性了，也可以是後得的，也可以前面也有，後面更嚴重了。所以為什麼要用CBT，不管原來有的素質使你變得抑鬱了，還是抑鬱後變得負性，又或者是PDSD以後變成了這些認知的改變，都可以通過心理諮詢的辦法來幫你，CBT也好或者是創傷使用延遲暴露療法。

既可以是原因，也可以是結果，關鍵是如何讓改變它。抗抑鬱葯沒有治療負性認知的作用，抗抑鬱葯可以讓人有勁兒了，想吃飯了，但還是負性。有些負性的人恰恰吃得飽，睡得香，就是負性，從來沒有正性過，他就是個月亮，永遠不知道太陽什麼樣，但沒有抑鬱的癥狀。所以沒有抑鬱癥狀不代表沒有負性認知，心理諮詢跟藥物解決的東西不一樣。藥物解決精神障礙的癥狀，心理諮詢解決人生能夠活下去的意義，人為什麼會感到幸福，人為什麼會感到快樂，人為什麼需要明天睜開眼睛。不是整天想閉上眼睛，最好醒不來了，不能是這樣。我們用藥物解決生物學的問題，心理學是解決心理問題，社會學解決社會資源調配的問題，叫生物、心理、社會，只是對於每個人的側重點不同。

問題十六 ：您剛才講到抑鬱的時候，也提到做過220人的團體諮詢，您可以稍微說一下，這個是怎麼做的嗎？

張道龍醫生：最好的醫生或是諮詢師永遠是熱門的，規定60人一組做團體諮詢，動輒100人。有一次200多人需要戒煙，我們規定100人組一個群，200人都要找我做諮詢，越報越多，不讓報還有意見，就都放到一起。大家共同討論講怎麼戒煙。戒煙是我擅長的領域。擅長的效果就比較好了。如果我搞減肥，他們會來嗎？我這這麼胖大家就不跟我學減肥了，你自己都減不了。

問題十七：針對不同的患者團體諮詢，首先要把這些需求相近，情況相近的人結合在一起，就像做個體諮詢一樣的，我們明年規範化培訓，其實個體的那些也可以用於團體對嗎？只要訪談是規範的，同時掌握了這樣一些評估、心理諮詢的方法，治療的方法，都是可以的。對嗎？

張道龍醫生：對的，抑鬱可以200人，焦慮200人，沒有問題的。國內團體諮詢常常做成一種課，給大家講理論。諮詢就是諮詢，團體諮詢就是一個形式，還是做諮詢。諮詢技能不行，幹啥都不行，諮詢師不能有社交焦慮障礙，有社交焦慮障礙只能做個體了。

問題十八：重性抑鬱障礙符合九個癥狀裡頭的五個，判斷輕中重度時，又出現符合兩個癥狀、三個癥狀來判斷輕度、中度，既然符合九個裡邊的五個才是重性抑鬱障礙，分辨輕中重度的時候怎麼又有兩個、三個這樣的？

張道龍醫生：達到診斷標準這個病人就是重性抑鬱障礙，不會總是這麼重。九項都有了，不可能每時每刻符合九個，得達到了診斷標準。中間有輕、有重，根據條目的多少來看，你說從來沒有達到五個，那怎麼診斷病呢。

追問：兩周之內最嚴重的時候出現了五個或者以上的癥狀，但是有可能有更長的時間，有的時候沒有經過治療，有的時候兩個更重，有的時候三個更重。

張道龍醫生：看病不是按條目來查，如果有精神病性癥狀，那當然重性的。還有的患者九個都符合但仍然是輕的，他抑鬱整天不高興，卻連說帶笑的，那等於每一個都不重。有一天有一個患者講賭博嘻嘻哈哈大笑，是改悔了嗎？診斷標準一定是數學化的，看這個患者，看病不要先看數條目，要看概貌和對病人的感受，我們診斷標準沒有涉及衛生不好，不換衛生巾，不洗澡等，但是如果這些癥狀都有了，病還能輕了嗎？

問題十九：情緒比較低落，行動能力比較差，思維比較緩慢，就是您剛才所講的那些是可以放進去的，如何來評估，並非是一條一條對著標準，有的時候腦子裡是要轉化的，對嗎？

張道龍醫生：是的，有一次我進到諮詢師之後沒找著患者，我以為他是家屬，一進門握手，挺高興，我就問患者在哪兒，他說我就是患者。患者在填測評表的時候，九項畫上了八項，但進來的時候不像患者。我都沒看出來他是患者，而他填的條目都打滿分了，但是他並不是有病。所以不是看條目、看量表，而是看概貌和整體感覺。

追問：有的時候光依賴量表非常不準，還是需要訪談，因為有的時候出於各種原因，他知道量表裡邊的意思會有一些掩飾，有的人沒有那麼重或者沒有那麼輕，就需要經過我們規範化的訪談。

張道龍醫生：是，他的這些表現，本來心情不愉快嗎？有沒有煩躁？睡覺不好？你有一個親身感受，抑鬱這麼重，大致看出來像抑鬱，不是說都給你填上了。有的是詐病，有的是為了不服兵役；有的女性正好來月經了，啥都煩，都寫上，而實際上經後也是這樣，趕上經前了；量表畢竟是瞬時的測驗，僅供參考，一般訪談不用量表，如果給我感覺發生衝突，我相信我的感覺，臨床直覺。一個病人願意跟你講話，不能當成躁狂看。本來是一個抑鬱的人，覺得他不抑鬱，這個病人在你面前的表現跟量表不匹配的時候，能夠大致知道不一致在什麼地方。訪談很重要，訪談不能被代替，反過來說不能按照量表診斷病。