耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識（簡介）

一、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌相關術語

１．耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：指對異惡唑青黴素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐葯的金黃色葡菌球菌株，稱之為耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）。MRSA對目前已經批准的所有β內醯胺類抗菌藥物有交叉耐葯。

２．醫院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：指在接觸醫療護理機構的人員之間傳播和循環的MRSA菌株，稱之為醫院獲得性MRSA或醫療保健相關性MRSA。HAMRSA可以出現在醫院或醫療護理機構內（醫院發病）或出院後發生在社區內（社區發病）。

３．社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：分離自社區感染患者的一種新型MRSA菌株，其細菌耐葯及臨床特點等與以往醫院獲得性MRSA有明顯不同，將這種MRSA稱為社區相關性MRSA（CAMRSA）或社區獲得性耐甲氧西林葡萄球菌。CAMRSA大多僅對β內醯胺類抗菌藥物耐葯，而對非β內醯胺類抗菌藥物敏感，主要引起皮膚軟組織感染，少數可引起致死性的肺炎或菌血症。

CAMRSA感染的診斷標準：（１）MRSA分離自門診或入院48ｈ內的患者；（２）該患者在１年內無住院、護理機構、療養院等醫療機構接觸史，無手術及透析史；（３）無長期留置導管或人工醫療裝置；（４）無MRSA定植或感染的病史。

由於患者和病原菌在醫院與社區之間的不斷流動，CAMRSA可由患者帶入醫院並可以導致醫院暴發，醫院獲得性MRSA也可以由MRSA感染或定植的患者帶到社區並引起傳播。目前僅依據臨床和流行病學來區分兩者是困難的，而進行MRSA遺傳類型和表型檢測有助於二者的鑒別。

二、MRSA耐葯機制

MRSA常表現為多重耐葯，耐葯機制複雜，包括染色體介導的固有耐葯、質粒轉移的獲得性耐葯、主動外排泵的作用等，概況起來主要通過以下四個方面的改變導致耐葯(略)。

五、MRSA常見感染的治療

由於醫院獲得性MRSA的分離率高，幾乎都是多重耐葯，尤其在ICU和燒傷科等。MRSA感染的病情嚴重程度和病死率，均高於甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）。

推薦１：在MRSA高度流行的醫院或科室，對疑似重度MRSA感染患者，首先經驗性選擇抗MRSA藥物治療，再根據葯敏結果調整到相應敏感的藥物［Ⅱ類］。

不同器官的MRSA感染，疾病的嚴重程度不同，選擇的藥物、劑量、療程、給葯途徑有較大差異，下文分別闡述。

（一）皮膚及軟組織感染

１．皮膚感染：金黃色葡萄球菌是膿皰病和癤的主要病原菌，大多來自社區感染。社區獲得性皮膚感染分離的MRSA對夫西地酸（褐黴素鈉0.5 po. q8h）、莫匹羅星(百多邦外用)敏感，但對青黴素及紅霉素耐葯率在90％以上，夫西地酸和莫匹羅星治療MRSA所致膿皰病有效。近年國內已有少數莫匹羅星耐葯現象，需要注意監測。有證據顯示小的癤腫不必要應用抗菌藥物，直徑小於5ｃｍ的病變進行引流即可。

推薦２：社區獲得性MRSA所致的膿皰病，建議局部應用夫西地酸或莫匹羅星進行治療［ⅡＢ類］。周圍無蜂窩組織炎的小膿腫在切開引流後一般不需要抗菌藥物治療［Ⅲ類］。

２．皮膚潰瘍並感染

推薦３：皮膚MRSA定植較感染更為常見，單純的皮膚潰瘍只需局部應用夫西地酸或莫匹羅星治療。並發蜂窩組織炎、鄰近部位骨髓炎或菌血症的患者，或糖尿病患者足部潰瘍部位有MRSA定植的患者，應考慮針對MRSA進行全身治療［Ⅲ類］。

３．蜂窩組織炎／外科傷口感染：多西環素(脫氧土霉素0.1 po. bid)及復方新諾明治療門診患者及社區MRSA所致的皮膚軟組織感染的有效且兩者療效相當。利耐唑胺在MRSA的皮膚軟組織感染亞組中顯示出臨床及微生物學上的微弱優勢，後序治療可用口服劑型。達托黴素和替加環素可用於皮膚感染的治療。體外試驗顯示，利耐唑胺或克林黴素可降低葡萄球菌PVL的表達。國內MRSA對紅霉素高度耐葯，應用克林黴素前應常規進行Ｄ試驗評價其是否耐葯，而不是單用克林黴素平板。

推薦４：（１）輕症感染建議應用多西環素和克林黴素治療［ⅠＢ類］。多西環素和克林黴素耐葯菌株的感染，應選擇糖肽類或利耐唑胺，無磺胺過敏者也可選擇復方新諾明［Ⅲ類］。

（２）對於較嚴重的感染或者有菌血症高度風險的患者，建議應用靜脈輸注糖肽類、利耐唑胺或達托黴素治療［ⅠＢ類］。如果考慮存在混合感染（例如糖尿病足感染），且MRSA為主要病原體，可以考慮單獨應用替加環素治療［ⅠＢ類］。

（３）有關聯合治療的臨床試驗極少，且聯合治療有增加藥物毒性的風險，不建議任何聯合治療方案。利福平聯合夫西地酸治療皮膚軟組織感染的不良反應明顯，不建議這種聯合［Ⅲ類］。

４．插管部位的感染

推薦５：對伴有明顯硬結、蜂窩組織炎或菌血症的靜脈輸注部位的嚴重感染，推薦靜脈應用糖肽類或利耐唑胺治療，

輕症感染可以口服藥物治療［ⅠＢ類］。

（二）泌尿系感染

我國Mohnarin監測顯示，泌尿系感染中金黃色葡萄球菌占革蘭陽性菌的７％，其中MRSA的分離率為36.4％，MRSA分離株對四環素耐葯率高達90％左右，甲氧苄氨嘧啶耐葯率43.8％，呋喃妥因耐葯率12.9％。對於複雜泌尿系感染，特別是涉及外科膿毒症，應全身應用糖肽類抗菌藥物治療。達托黴素經腎臟排泄，其中2/3為原型藥物，總量的80％被重吸收，達托黴素治療革蘭陽性菌引起的複雜泌尿系感染，細菌學根治率為83％，臨床治癒率為93％.替加環素、利耐唑胺、奎奴普丁?達福普汀等僅少部分經尿液排除，在尿液中不能達到有效的濃度。

推薦６：對於單純的泌尿系感染，建議根據體外葯敏結果來選用呋喃妥因、甲氧苄胺嘧啶、復方新諾明等口服藥物治療［Ⅱ類］。對於複雜的泌尿系感染，建議應用糖肽類或達托黴素治療［Ⅱ類］。

（三）骨、關節感染

骨和關節感染需要複雜的外科綜合治療，抗菌藥物療程較長，應根據葯敏試驗結果並結合外科措施來調整。利耐唑胺治療人工關節感染和慢性骨髓炎有效，但療程超過４周後的不良反應發生率增加，主要為嚴重的貧血和周圍神經病。長期應用利耐唑胺的不良反應較多，需要監測肝功能、血常規和凝血功能。少量臨床和動物實驗顯示達托黴素治療骨和關節感染有效，在骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯混合物）中有較好分布。動物實驗顯示替加環素單獨應用或與利福平聯合應用對骨和關節感染治療有效。

推薦７：MRSA骨和關節感染應以外科綜合治療為基礎。建議靜脈應用糖肽類單獨治療或聯合經靜脈應用利福平或夫西地酸鈉作為首選方案。急性假體MRSA感染，早期（癥狀出現２ｄ內）手術對保存假體很重要。對於慢性假體感染，應進行外科清創、取出假體。沒有證據表明任何單葯或聯合用藥更具優勢。［Ⅱ類］

（四）菌血症和心內膜炎

2006年至2007年Mohnarin資料顯示，金黃色葡萄球菌占血流感染的6.8％，其中MRSA分離率為51.2％。隨著靜脈導管、人工裝置和外科手術的增多，葡萄球菌已經成為感染性心內膜炎最常見的病原體。萬古黴素治療MRSA菌血症效果優於替考拉寧。達托黴素治療葡萄球菌菌血症及感染性心內膜炎與萬古黴素療效相當，達托黴素的耐葯率為５％，但腎臟毒性較萬古黴素少。

推薦８：建議應用糖肽類或利耐唑胺治療MRSA菌血症，療程至少14ｄ。並發感染性心內膜炎或具有發生感染性心內膜炎高危因素者應延長療程至６周。經食道超聲心動圖檢查對於評估病情有重要意義。利耐唑胺療程一般不超過４周，如需延長療程需注意其不良反應。達托黴素可以作為萬古黴素的替代選擇。［Ⅱ類］

（五）呼吸道感染

萬古黴素一直被認為是MRSA肺炎的標準治療，但其臨床治療失敗率在40％以上。回顧性研究顯示，萬古黴素治療失敗與劑量不足有關，建議血清谷濃度要在（15～20）mg／Ｌ以上。萬古黴素聯合利福平或氨基糖苷類抗菌藥物的作用，未經對照研究證實。去甲萬古黴素與萬古黴素療效相當。奎奴普丁／達福普汀的療效較萬古黴素差。利耐唑胺與萬古黴素在治療呼吸道MRSA感染的療效相當，但利耐唑胺治療MRSA引起的呼吸機相關肺炎療效優於萬古黴素。已經發現了新型利耐唑胺耐葯MRSA株、表皮葡萄球菌和腸球菌，並且這與過度使用利耐唑胺有關，值得關注。非對照研究提示，抗MRSA治療對支氣管擴張、COPD合併肺炎有一定意義，但尚缺乏對照研究。糖肽類在痰液的滲透性較差，替加環素尚未批准用於呼吸道感染。達托黴素可被肺表面活性物質滅活，不建議應用於呼吸道感染。社區獲得性MRSA感染，如果為紅霉素敏感株，也可選用克林黴素。應加強對呼吸道MRSA感染與定植的鑒別，減少抗MRSA藥物過度使用。

推薦９：（１）建議應用糖肽類或利耐唑胺(成人和青少年(12歲及12歲以上)每12小時靜注或口服600mg)治療MRSA引起的肺部感染［Ⅰ類］。（２）不伴肺炎的慢性化膿性肺病或支氣管擴張症患者，抗MRSA治療的臨床意義尚不明確（Ⅲ類）；利耐唑胺有良好肺組織穿透力，可用於此類患者的治療［Ⅰ］。

（六）眼部及中樞神經系統感染

利耐唑胺可以治療中樞神經系統MRSA感染，但研究較少。動物實驗顯示達托黴素較萬古黴素有更強的抗菌能力，較萬古黴素更具優勢。動物實驗顯示利耐唑胺在眼部的滲透性好，並且較酸性的萬古黴素對眼部組織的毒性相對更小。

推薦１０：（１）對MRSA引起的深部眼睛感染和中樞神經系統感染，建議應用萬古黴素單獨或聯合利福賓士療，根據葯敏也可選用利耐唑胺或復方新諾明（Ⅲ類）。（２）對靜脈治療無效的MRSA腦膜炎，可以考慮萬古黴素鞘內注射（Ⅲ類）。（３）慶大黴素、夫西地酸鈉或氯黴素可以用于敏感細菌引起的眼睛淺部感染（Ⅲ類）。

（七）外科手術感染的預防性用藥

推薦11：（１）對有MRSA定植史或感染史且未清除者，或有MRSA帶菌的高危風險者，在接受外科手術時需接受糖肽類預防感染。如估計患者有重新出現MRSA帶菌的可能或患者來自MRSA高流行的機構，建議使用糖肽類治療（Ⅱ類）。（２）對無MRSA定植的患者，建議應用氨基糖苷類預防葡萄球菌感染（Ⅱ類）。

六、預防MRSA發生和傳播

定植和感染的患者是醫院內MRSA的最重要的宿主。

在長期護理機構、脊柱科、燒傷科、ICU等，MRSA定植率較高。前鼻孔拭子可以篩查出80％的MRSA攜帶者，結合其它部位的拭子可以將敏感性提高到92％。沒有明顯感染徵象的MRSA帶菌者，是重要的傳染源，可以把MRSA傳播給其他患者或醫護人員。

１．建議對ICU、擬行血管外科或心臟外科手術的患者、透析患者和老年患者，入院前應該進行鼻拭子篩查MRSA。（Ⅲ類）

２．醫護人員中的鼻部MRSA帶菌者有將MRSA傳播給患者的風險。建議短期局部應用抗

菌藥物或嚴格遵守消毒隔離制度。

３．去定植治療

４．隔離病房及屏蔽程序

５．洗手和手消毒