【好文推薦】淺談髓內釘治療肱骨近端骨折的利弊

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一、肱骨近端骨折髓內釘治療：老概念，新方法

肱骨近端骨折是常見的老年性骨質疏鬆性骨折^[1]。隨著人口結構的老齡化，其發病人數呈快速上升趨勢^[2]，伴隨著發病年齡的增高，骨折的嚴重性加劇：移位骨折佔在整個肱骨近端骨折的比例在近三十年內上升了50％^[3][4]。保守治療移位的肱骨近端骨折療效較差，肱骨近端骨折畸形癒合導致肩關節疼痛和活動受限，生活自理能力下降^[5]。近年來對移位的肱骨近端骨折患者進行手術治療的比例在歐美國家逐年上升^[7][8][9]。臨床調查結論顯示：90%左右的德國醫院，超過一半左右的瑞士和奧地利醫院對肱骨近端骨折手術治療率超過40%^[9]。

切開複位內固定治療肱骨近端骨折的總體療效要優於人工肩關節置換術，然而迄今為止，選擇何種內固定方法治療移位的肱骨近端骨折的仍缺乏共識^[7]。最近的臨床研究發現即使在手術時恢復了肱骨內側距的完整性並予以固定，或局部注射骨水泥部以增強螺釘對骨折疏鬆骨折的把持力等方法，仍不能完全避免出現術後複位丟失和肱骨頭創傷性壞死等併發症^[10]。

併發症形成的原因與以下幾點有關

1. 外側偏心固定的鎖定鋼板難以對抗術後肩袖牽拉作用產生的內翻應力，易出現複位丟失，導致螺釘穿出肱骨頭，磨損肩胛盂；

2. 鎖定鋼板螺釘作用方向與肩袖作用力平行，難以固定大結節，大結節畸形癒合發生率高；

3. 廣泛的軟組織剝離，加重了創傷後肱骨頭血供的損傷，肱骨頭創傷性壞死率高等^[10][11]。

一旦同時出現肱骨頭壞死，大結節畸形癒合及繼發性的肩胛盂損傷等併發症（「Unhappy Triad」），處理棘手^[12]。

鎖定鋼板治療肱骨近端骨折面臨的困境恰是髓內釘治療的優勢。髓內釘手術符合微創原則：閉合複位對骨折周圍的軟組織干擾和破壞小，最大程度上保留了骨折後殘存的血供；中心性固定的髓內釘具有更好的抗折彎能力，降低了術後複位丟失的發生率^[13]。

近年來以TriGen PHN，MultiLock PHN等為代表的第三代肱骨近端交鎖髓內釘開始應用與臨床，利用髓內釘治療肱骨近端骨折成為熱門話題。理解肱骨近端髓內釘的設計理念和熟悉產品特點，客觀評價髓內釘治療肱骨近端骨折的利弊值得重視。

二、 第三代肱骨近端交鎖髓內釘的設計理念

（一）近端直型髓內釘

1. 避免醫源性岡上肌肌腱損傷：傳統的肱骨近端髓內釘帶有 4-6 度外翻角度以便從肱骨頭和大結節交界處插入髓內釘，在此部位插入髓內釘會導致岡上肌肌腱損傷和岡上肌止點的骨缺損，其後果相當於肩袖的不可修復性損傷，術後肩關節疼痛發生率高。肱骨近端直型髓內釘的進釘點內移至肱骨頭的最高點，相當於肱二頭肌長頭肌肌腱後方1cm，肱骨頭和大結節交界點內側0.8cm左右。在該部位插釘，髓內釘經過岡上肌肌腹，避免了手術對岡上肌肌腱的醫源性損傷^[14]。經過肱骨頭插入髓內釘損傷部分肱骨頭軟骨面，但是這部分關節軟骨面在肩關節運動時很少會與肩胛盂接觸，對術後肩關節功能的恢復影響輕微。隨訪時病理檢查發現髓內釘表面的關節面缺損已被纖維軟骨覆蓋^[15][16]。但是其對盂肱關節長期影響尚未見文獻報道。

2. 符合肱骨頭骨量分布的特點：肱骨近端骨量稀疏，僅為股骨近端骨量的65%左右^[17]，並且分布不均勻，以肱骨近端關節軟骨面下方和後內側最為緻密，前外側最為稀疏，肱骨近端外側的骨量僅為中央骨量的 11%-57%左右^[18]。通過近端壓配式方法固定至緻密關節軟骨下骨的髓內釘初始穩定性好，其作用類似與人工肩關節的假體柄（Strut/Peg）^[19]，有學者稱被緻密軟骨下骨包繞的髓內釘近端為固定肱骨近端骨折第五個作用點^[14]。

3. 與肱骨近端的解剖軸線方向一致：肱骨近端類似圓柱型，解剖軸線位於肱骨頭和肱骨幹的中央^[20]。選擇從肱骨頭最高點進釘，髓內釘在肱骨髓腔內的行徑與肱骨解剖軸線基本一致，在插入髓內釘過程中，肱骨頭和肱骨幹之間的側方移位會得到部分矯正^[14][21]。內固定作用部位的內移使得作用在髓內釘上的內翻應力的力臂縮短，中央固定的髓內釘較外側偏心固定的鋼板具有更好的抗折彎能力。與鎖定鋼板治療肱骨近端骨折後屢見鋼板斷裂的情況相反^[11]，迄今尚未見肱骨近端髓內釘發生斷裂的報道。

4. 符合肱骨近端骨折的特點：據統計55%接受手術治療的肱骨近端骨折屬於Neer2部分外科頸骨折^[22]，外科頸骨折常伴有無移位或輕微移位的大結節骨折。髓內釘插入點內移至肱骨頭，可以避免在髓內釘插入過程中出現大結節骨折的分離。

5. 符合血供保留原則：如何避免術時殘存的肱骨近端營養血管損傷，降低肱骨頭創傷性壞死率一直是治療中的難題。與Gerber的結論相反^[23]，近年來的研究發現與腋神經伴行的旋肱後動脈對肱骨頭血供的作用被低估了：Hettrich等發現旋肱後動脈提供肱骨頭64%的血供，而旋肱前動脈只提供其餘的36%血供^[24]。微創髓內釘治療避免了因手術入路和過多的軟組織剝離造成血管尤其是旋肱後動脈的損傷。

（二）多平面，多方向的近端螺釘鎖定固定

1. 重視大結節骨折的固定：治療肱骨近端骨折時應該優先複位和固定大、小結節骨折。複位和固定大、小結節骨折塊後，附著其上的肩袖從前方、後方和上方包圍肱骨頭，通過軟組織合頁作用，移位的肱骨頭骨折可能會得到間接複位^[25]。另外如果大結節骨折癒合良好，即使術後發生肱骨頭壞死，患者仍能保留有一定的肩關節活動範圍^[26]。

   新型肱骨近端骨折的髓內釘在設計上重視大小結節的固定，近端螺釘一般為4枚：二枚螺釘由後向前和由外向內固定大結節骨折塊；一枚由前向後固定小結節骨折塊；另有一枚內側距螺釘作用於肱骨內側距。近端螺釘預留有縫線孔，以便術時根據需要使用縫線固定大結節。

2. 基於髓內釘的鎖定固定：非鎖定型髓內釘治療肱骨近端骨折時，螺釘鬆動退出發生率高^[14][27]。新型肱骨近端髓內釘在釘體和螺釘結合部內置由高分子聚乙烯等材料製成的襯墊，通過螺釘與內置襯墊之間交鎖間接實現了螺釘與髓內釘之間的鎖定固定。 「基於髓內釘」的固定方式提高了螺釘對骨質疏鬆骨折塊的把持力^[14][27]。應用鎖定型髓內釘後，幾乎完全避免了螺釘鬆動退出等併發症發生^[28][29]。

3. 近端螺釘固定的新模式：通過髓內釘近端螺釘上預留的螺釘孔來引導附加3.5毫米螺釘作用於肱骨頭後內上方骨量緻密區的固定方法稱為「釘中釘（Screw in Screw，MultiLoc PHN）」固定模式^[14]。生物力學試驗結論顯示：與常規近端固定方法相比，附加了「釘中釘」固定模式後，提高了髓內釘在骨質疏鬆性骨折固定的牢固度，降低了術後發生繼發性內翻移位可能^[30]。

4. 遠端螺釘固定方式的改變：肱骨近端髓腔較寬（24mm左右），第三代髓內釘近端直徑在9.5～12.5mm，遠端直徑在7～10mm左右。為了克服了較細的髓內釘在寬大的髓腔內發生晃動和抗旋轉能力弱的弊端，新型髓內釘藉助兩枚皮質骨螺釘在不同平面和方向上與髓內釘遠端進行交鎖固定以增加髓內釘的抗旋轉能力。

骨質疏鬆性肱骨近端骨折內固定的難題之一是術後容易出現垂直方向不穩定，表現為肱骨頭沉降至肱骨幹，與肱骨幹之間互相嵌插而導致複位丟失（「Sintering effect」或「Uncontrolled impaction」）^[31]。Hatzidakis認為術時能對骨折端進行有控制的軸向加壓以達到垂直方向的即時穩定是髓內釘治療肱骨近端骨折的獨特優勢^[28]。比如：

三、第三代肱骨近端交鎖髓內釘的臨床療效

通過引進了近端多平面鎖定螺釘設計後，髓內釘治療骨折的範圍擴展至干骺端^[32]。利用第三代肱骨近端髓內釘治療肱骨近端骨折的報道逐年增加，臨床療效滿意^{[13,21,25,28,29,33]}。

比較鎖定鋼板和髓內釘治療肱骨近端骨折療效的臨床研究較少。現有的文獻結論顯示肱骨近端髓內釘治療Neer二、三部分肱骨近端骨折的總體療效與鎖定鋼板相似^[33,34,35]，但是接受鎖定鋼板治療的患者手術時間較長和失血量較高^[33,36]，康復過程更長^[35]。

與鎖定鋼板相比：髓內釘手術併發症的發生率較低，併發症的發生原因主要與手術技術和複位不佳有關^[34,35,36]。一項多中心配對研究比較了經三角胸大肌切口鎖定鋼板和經前外側三角肌切口髓內釘治療肱骨近端骨折的療效^[35]。

隨訪一年二者之間的 Constant 評分以及總體併發症發生率均無顯著差異。但是術後出現繼發性複位丟失均發生在鋼板治療組，據此作者認為在治療骨質疏鬆肱骨近端骨折上，髓內釘固定具有生物力學優勢。

四、常見的髓內釘併發症成因分析及對策

（一）與手術操作不當有關

掌握使用髓內釘治療肱骨近端骨折的手術技術難度大，學習曲線較長，大多數的併發症形成與手術操作不當有關並且發生在開展這項工作的早期。

1. 適應症掌握錯誤：肱骨近端骨折累及肱骨頭是髓內釘治療的禁忌症。髓內釘近端需要有完整的軟骨環包繞，髓內釘的外側緣與肱骨頭邊緣之間至少存在0.8cm的距離，才能使近端壓配式固定的髓內釘獲得初始穩定^[14,21]。術前CT檢查是避免選擇內固定方法不當的關鍵。

2. 髓內釘插入點錯誤：肱骨近端骨折髓內釘治療的關鍵步驟是「複位和開口」，總結我們經驗可以歸納為：「複位不滿意，不開口；開口點不正確，不插釘」。藉助手法複位或通過克氏針撬撥等方法糾正移位的肱骨頭，恢復接近正常的肱骨頭和肱骨幹之間關係後，選擇開口點。插髓內釘前必須通過肩關節正位和肩胛骨Y位透視，確認導針位於肱骨頭中央並與肱骨近端解剖軸線相吻合。常見的錯誤是肱骨頭內翻和後傾移位尚未糾正，就匆忙插入髓內釘導致髓內釘偏外偏前。

3. 髓內釘插入的深度

   ①髓內釘插入過深：理想的髓內釘深度應位於關節軟骨面下5mm之內，在此範圍內肱骨頭骨量緻密，能對髓內釘提供良好的力學支撐^[18,21]。髓內釘插入過深易導致髓內釘失去周圍緻密骨量的支撐，並且容易在近端螺釘交鎖固定過程中損傷腋神經。

   ②髓內釘插入深度過淺：與鎖定鋼板相似，髓內釘高出肱骨頭的原因可以分為

   原發性：術中沒能及時發現髓內釘尾部高於肱骨頭；

   繼發性：與某些嚴重骨質疏鬆患者接受髓內釘固定後出現垂直方向複位丟失有關(telescopic effect)，表現為術後肱骨頭下沉，導致髓內釘上移，髓內釘尾部高出肱骨頭^[37]。

高出肱骨頭關節面的髓內釘尾部對肩關節造成的損傷嚴重：除了在肩關節上舉時與肩峰發生撞擊外，還會損傷岡上肌肌腱，影響術後肩關節功能的恢復。避免這類併發症的措施是① 術中多平面透視；保證髓內釘在肱骨頭軟骨面下3-4mm左右。②對於骨質疏鬆性外科頸骨折或內皮質粉碎性骨折患者可以通過回敲髓內釘對骨折端進行有控制的軸向加壓以達到即時穩定^[28]。

（二）重視髓內釘與國人解剖上的不匹配

肱骨近端的解剖存在變異，基於歐美人群解剖數據設計的肱骨近端髓內釘存在與部分國人尤其是身材矮小的患者肱骨近端解剖的不匹配問題，產品與治療目標人群解剖上的不匹配是導致併發症產生潛在原因。

1. 與產品欠缺有關的併發症：肱骨近端類似圓柱體，但是從肱骨全長中點開始出現前後向的弧度^[20]。如果患者肱骨較短，肱骨幹髓腔狹窄，必須予以充分擴髓，否則髓內釘難以插至合理深度導致髓內釘的尾部高出肱骨頭；強行插入髓內釘可能出現骨折斷端間分離甚至肱骨幹醫源性骨折。有研究發現手術中需要使用髓腔銼磨去肱骨幹內皮質厚度在1.0–1.5 mm左右，使髓腔直徑大於8．5 mm，才能使Trigen PHN（直徑8.0mm）順利插入^[38]。術時輕柔，循序擴髓是避免出現醫源性肱骨幹骨折的前提。但是與肱骨髓內釘配套的髓腔銼直徑以1mm規格遞增（注意：股骨髓內釘的髓腔銼以0.5mm規格遞增），帶來的風險是對皮質菲薄的肱骨進行強力擴髓，導致醫源性肱骨幹骨折。

2. 螺釘分布的不匹配：固定大結節骨折的螺釘應與骨折線之間至少有5mm左右的距離才能牢固固定大結節骨折^[39]。據觀察當肱骨頭直徑小於42.2 mm時，近端螺釘互相成25度夾角Trigen肱骨近端髓內釘難以有效固定所有大結節骨折塊並且前後方向作用的小結節螺釘有進入結節間溝損傷肱二頭肌長頭肌肌腱的可能^[40]。

3. 肩袖損傷和近端穩定機制破壞：近端直型髓內釘需要周圍至少有8mm左右寬的完整軟骨環，才能保證通過圧配方式固定至肱骨近端的髓內釘獲得初始穩定。Euler發現即使對高加索人群利用目前最細的髓內釘治療肱骨近端骨折，仍有近40%左右的患者屬於髓內釘和關節軟骨面邊緣距離小於8mm的危險類型，這些患者在髓內釘插入過程中易損傷岡上肌肌腱並導致圍繞髓內釘的軟骨環完整性破裂^[41]。據此對某些肱骨頭較小或肱骨較短的患者可能選擇鎖定鋼板治療更為合適。

4. 對二部分外科頸骨折的手術方法：通常採取閉合複位後直接插入髓內釘固定的微創手術方法，上述研究結論提醒我們需要反思是否過於追求微創手術而忽視了潛在的肩袖損傷風險。

5. 關於內側距螺釘和腋神經的關係：近年來對鎖定鋼板使用過程中斜向內側距螺釘的作用受到了重視，在內側距複位不佳或粉碎性骨折時，內側距螺釘可以有效的對抗內翻作用力，避免術後出現複位丟失等併發症^[42]。MultiLoc肱骨近端髓內釘在設計上保留了PHILOS鋼板的諸多特點尤其是斜向的內側距螺釘，，所以又其為「Intramedullary PHILOS」。

6. 雖然生物力學實驗結果顯示： 附加了近端「釘中釘」模式和斜向內側距螺釘固定具有更強的抗旋轉和抗折彎能力^[43]，但是目前仍缺乏臨床實踐證明其理論上的優勢能明顯改善骨質疏鬆性肱骨近端骨折內固定治療的療效^[14]。斜向內側距螺釘有導致醫源性腋神經損傷的可能^[44]。考慮到國人的腋神經解剖與歐美人群存在較大差異^[45]，對此我們建議慎重使用該螺釘，當內側距粉碎性骨折或複位欠佳，可以附加該螺釘固定，但是必須鈍性分離螺釘行徑周圍軟組織和使用保護套筒進行操作。

7. 影響術中肱骨頭和肱骨幹對位的關係恢復因素：根據治療股骨或脛骨幹骨折的經驗，很多醫生認為如果髓內釘在肱骨頭中央插入，在髓內釘插入過程中，肱骨頭和肱骨幹之間的移位會得到自動糾正。

   但是和文獻報道的結論類似^[28]，我們發現有時即使髓內釘的插入點位於肱骨頭中央，插入髓內釘後肱骨頭和肱骨幹之間的對位仍不理想。分析原因可能與下述因素有關

1. 髓內釘的直徑：為了避免在髓內釘插入過程中對周圍肩袖的損傷，第三代肱骨近端髓內釘的直徑與肱骨近端髓腔相比（24mm左右）相比較細。較細的髓內釘難以通過自身的容積效應來控制骨折斷端的側方移位。

2. 偏心距與髓內釘插入點的關係：肱骨頭中心點與肱骨近端解剖軸線之間並不完全吻合，存在一定的偏差（偏心距）。肱骨頭偏心距解剖變異大，只有72.3%左右患者其解剖軸線和力學軸線偏差在1mm之內^[20]，這部分患者髓內釘插入後能恢復接近正常的對位；而另一部分偏心距較大的患者，則需要手術時根據具體情況調整開口點，以儘可能的使髓內釘在髓腔內的位置與近端的解剖軸線吻合。比較國人和高加索人群解剖測量數據可以發現 國人的肱骨解剖軸線可能更偏外（內側偏心距：5.0 mm vs. 6.9 mm）和後側（後方偏心距3.5 mm vs. 2.6 mm）^[46]，這提示我們對某些患者需要根據術時透視結果調整髓內釘開口。

我國正快速步入老年化社會，我們將面臨肱骨近端骨折的發生率和患者人數快速增加的情況。然而目前我們使用的內固定產品均是基於歐美人群的解剖數據和創傷機制所設計，這些產品並不完全符合國人解剖特點和骨折類型。與股骨近端髓內釘改進過程相似^[47]，我們呼籲廣大同道一起努力，加強對國人肱骨近端解剖和骨折形態的研究，以便能生產符合國人的肱骨近端髓內釘。隨著髓內釘在設計的改進，有理由相信今後兼有微創手術治療和堅強固定特點的髓內釘會在肱骨近端骨折治療上佔有一定的地位。

參考文獻略

作者：吳曉明 王蕾

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