代謝綜合征的病因病機及防治

代謝綜合征（metabolic syndrome，ms）又稱胰島素抵抗綜合征（insulin resistance metabolic syndrome，irms），是多種心血管疾病（cardiovascular disease,cvd）危險因素的集聚。中心性肥胖、高胰島素血症、高低密度血症、高三醯甘油血症、高血壓等統稱為代謝綜合征。隨著膳食結構的改變，生活節奏變快，代謝綜合征呈逐年上升的趨勢，探討代謝綜合征病因病機，對防治本病及心腦血管疾病具有重要意義。

1 代謝綜合征概況

1.1 概念 代謝綜合征是由於胰島素抵抗引起的一系列生理和代謝紊亂，包括肥胖、高胰島素血症和高血糖、血脂異常、高血壓4項，後來又將其擴大包括高尿酸血症、血液凝固及纖維蛋白溶解異常、微量蛋白尿、內皮功能異常及炎症前狀態等多個心血管疾病的危險因素，使原本孤立的幾個疾病成為同一病理機制的不同表現。代謝綜合征概念的產生符合中醫整體辨證觀，為中西醫結合提供了更廣闊的合作平台。

1.2 診斷標準 2005年4月國際糖尿病聯盟（idf）根據who（1999）和2002年美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次指南（ncep-atpⅲ）頒布了國際學術界第一個ms的全球統一定義:該定義以中心性肥胖為核心，把腰圍作為中心性肥胖的診斷標準，華人及東南亞:男＞90 mm，女＞80 mm；日本：男＞85 mm，女＞90 mm；歐洲：男＞94 mm，女＞80 mm；美國：男＞102 mm，女＞88 mm。同時合併以下四項中之兩項:（1）三醯甘油水平＞1.7 mmol/l，或已經接受相應治療；（2）hdl-l水平降低：男＜0.9 mmol/l，女＜1.1 mmol/l，或已經接受相應治療；（3）血壓升高：收縮壓≥130 mmhg，舒張壓≥85 mmhg,或已經接受相應治療或此前已診斷高血壓;（4）空腹血糖升高≥5.6 mmol/l，已經接受相應治療或此前已診斷為2型糖尿病，或空腹血糖≥5.6 mmol/l，則強烈推薦葡萄糖耐量試驗（ogtt）；但ogtt並非診斷ms必需指標。

1.3 研究意義及流行趨勢 代謝綜合征與糖尿病（diabetes mellitus,dm）、心血管疾病（cvd）密切相關，ms患者dm風險增高5倍，cvd風險增高3倍，心血管死亡率增高2倍，總死亡率風險增高1.5倍［1］。

據報道，美國第三次國家健康及營養調查顯示，ms的患病率為23.7％［2］；2003年第18屆國際糖尿病聯盟大會上報道歐洲一個前瞻性隊列研究，按who定義，ms男性患病率為15.7％，女性為14.2％。韓國按who定義標準，ms患病率為18％。隨著生活水平的提高，ms已經不是歐美等發達國家的特有疾病，我國11省市ms的流行病顯示，ms患病率為13.3％，其中男性12.7％，女性14.2％［3］。因此，防治ms迫在眉睫。

2 代謝綜合征的病因病機

現代醫學認為，其病理機製為胰島素抵抗，這一發現使得像高血壓、糖尿病、血脂紊亂、中心性肥胖等原本獨立的疾病成為一個疾病的症候群，但目前對於ms的治療尚缺乏特效藥物。中醫學可以通過辨證論治，利用整體的辯證觀為代謝綜合征的治療提供新的前景。中醫學並沒有代謝綜合征的病名，對其病因病機的論述散見於「眩暈」、「痰飲」、「消渴」等病症中。因此，探討ms病因病機很有必要。現分述如下。

2.1 稟賦不足 稟賦即稟受於父母的先天因素，某種程度上可以決定一個人的體質。稟賦不同的人發生代謝綜合征的機會不等。《靈樞·壽夭剛柔》說：「人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽。」可見先天稟賦不同可形成個體差異。《靈樞·五變》認為：「五臟皆柔軟者，善病消癉」明確指出體質類型決定發病的傾向性。現代醫學也認為代謝綜合征與遺傳因素密切相關，胰島素抵抗常表現在家庭成員中的集聚現象，在2型糖尿病患者一級親屬發病率為45％，顯著高於無2型糖尿病家族史的人群［4］。說明代謝綜合征在某些人群確有先天易感性。

2.2 飲食不節 飲食不節包括飲食質和量的異常。脾胃為後天之本、氣血生化之源。脾主運化，一為運化水谷，飲食入胃，全賴於脾的轉輸和散精功能，脾的運化正常才能化生精、氣、血、津，濡養臟腑經絡、四肢百骸以及筋肉皮毛；二為運化水濕，脾運正常才會對水液的吸收、轉輸和布散發揮作用，脾運失常則會導致水濕停滯，生痰生飲，水濕痰飲，壅塞氣機，中焦氣機失常，又導致脾運失常。代謝綜合征患者多有飲酒暴食、喜食油膩食品的習慣，使脾的運化、散精功能出現障礙，精微物質進入體內，不能為機體所利用。多餘的膏脂蓄積體內而為痰濁，痰濁壅塞於組織和皮下，則易導致肥胖；脂膏流溢血脈則致血脂異常；氣機瘀滯，傷及脈道，則還會引起高血壓；痰瘀郁久化熱，耗氣傷津，氣陰兩虛，發為消渴，而出現代謝綜合征諸證。

2.3 情志失調 怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎，說明人的情志活動與內臟密切相關。社會競爭激烈，人們的心理壓力加大，使人長期處於焦慮、抑鬱、緊張狀態。郁怒傷肝；憂思傷脾。肝主疏泄，主一身氣機，疏泄功能正常則氣機調暢，氣血調和，經脈通利，臟腑器官活動正常，若郁怒傷肝，肝失疏泄，則氣機不暢，出現血瘀痰阻等徵象；肝失疏泄升發太過，則造成肝氣上逆，而出現頭暈頭痛；肝鬱日久，暗耗肝血，肝陰不足，肝陽上亢，出現眩暈耳鳴，肝血虧虛，血虛不能上榮頭目，則頭暈目澀；肝氣犯脾或憂思傷脾致脾胃的升降和運化功能失常，造成氣機逆亂，水濕痰濁瘀血內停，出現代謝綜合征諸證。現代醫學證實，長期精神抑鬱會使皮質醇及生長激素過度分泌，葡萄糖利用率降低，促使糖原異生血糖升高；人體在惱怒或精神高度緊張時體內兒茶酚胺分泌增加，從而導致高血壓、血脂異常等。

2.4 勞逸過度 勞逸過度包括過度勞累和過度安逸兩個方面。《素問·舉痛論》所說：「勞則氣耗」，正所謂「久立傷骨，久行傷筋」。若房勞過度則腎精耗傷；「思傷脾」，心主神明，思慮勞神過度，耗傷心血，損傷脾氣，致心脾兩虛，造成氣傷津虧、氣血兩虛之證。過度安逸也會使氣血不暢，脾胃功能減弱，即「久卧傷氣，久坐傷肉」。《呂氏春秋·盡數篇》記載：「形不動則精不流，精不流則氣鬱」，人生之氣貴在流通，氣機貴在升降出入。說明適當的體育鍛煉和體力勞動可以使血脈流暢，加強肝的輸泄功能，而過度安逸，少動久坐則阻礙氣機的流暢，使肝脾功能失調，氣滯、血瘀、濕停，而出現代謝綜合征諸證。

2.5 年老體衰、久病失養 《素問·上古天真論》說:「女子七歲，腎氣盛，……五八，腎氣衰，發墜齒槁；六八，陽氣衰於上，面焦，髮髻頒白；七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，腎臟衰，形體皆極；八八，則齒髮去」。指出腎氣主宰人體生、長、壯、老、已整個生命過程。腎為先天之本，蘊人體元陰元陽，是機體各臟器陰陽之根本。元陽激發，推動各臟腑、組織、器官的功能活動，故腎氣虛可致脾氣虛，脾主運化水濕；腎主水，司開合，分清泌濁，二者共司體內水液的調節、吸收和代謝，若脾腎虛損，津失輸布，則痰飲水濕停留，阻礙氣機，造成氣滯血瘀。元陰收藏並濡潤五臟六腑，「己癸同源」腎陰虛致肝陰不足，陰虛陽亢，肝陽上亢，氣機逆亂，血隨氣逆，發為暈厥等症，津液失其常道，氣鬱、食滯、痰濕停留體內，病程日久，遷延失治，耗氣傷津，致氣血虧虛百病化生致代謝失衡。

由於體質差異及諸多病因在病程發展過程中相互影響、相互作用，使代謝綜合征病理機制紛繁複雜，癥狀表現也多為多臟同病。腎為先天之本，一方面「脾陽根於腎陽」，脾之健運，依賴腎之推動溫煦；另一方面「脾胃為後天之本，氣血生化之源」，腎之精氣靠脾之精微充養培護。二者在生理上相輔相成，病理上互為因果。飲食勞倦憂思氣結傷及脾氣，生化乏源，損及腎臟，先天不足或年老體衰致腎氣虛，致脾失溫煦，脾陽不足。脾腎共同調節水液及水谷的吸收、代謝及排泄。故脾腎氣虛主要表現在津失輸布，水谷精微不歸正化，致氣血虧虛，濕濁痰飲積於體內，進而阻礙氣機致氣滯血瘀，氣虛日久陰損及陽致陰陽兩虛。肝與腎「精血同源」，肝藏血，腎藏精，肝血有賴腎氣的化生，腎精需要肝血的滋補。先天不足、年老體衰、房勞過度或久病傷陰致腎精不足，久則母病及子而肝血虧虛；郁怒傷肝，陰血暗耗；暴怒肝火亢盛，灼傷肝血，久而子盜母氣，腎精匱乏，水不涵木，陰虛陽亢，肝腎同病主要表現在肝腎陰虛，失於濡養、陰虛燥熱、陰虛陽亢、陰損及陽及陰陽兩虛。脾主運化，主統血，為氣血生化之源；肝主疏泄而藏血，脾運正常則肝血生化有源，而脾的運化功能又賴肝的疏泄正常。肝脾共同調節人體氣機，肝鬱氣結血行艱澀、水停濕注，則為痰濁瘀血，肝氣乘脾，脾運失健則脾不散精，為痰為濕；脾失健運，土壅侮木亦致肝脾失和。肝脾同病主要表現於肝鬱氣滯，氣滯血瘀，木郁克土，脾虛不運等。縱觀本病病因病機，病因不外乎「先天不足」，「後天失養」，病位在肝脾腎三臟，病性為本虛標實，本虛表現在氣血陰陽的虧虛，而氣滯痰濁血瘀為標。

3 代謝綜合征的防治

隨著生活水平的提高、飲食結構的改變、社會競爭的激烈以及人口的老齡化，代謝綜合征的發病率逐年上升，且有年輕化趨勢。中醫歷來重視「治未病」，「治未病」的原則尤其適於代謝綜合征，因為代謝綜合征起病隱匿，以前認為大血管病變、周圍血管病變、腎臟病變都是糖尿病的併發症，而現在已經明確，新確診糖尿病患者約50％已有大血管病變，8%有周圍血管病變，12.4％有腎臟病變。這說明在代謝綜合征期或者更早損傷已經發生。因此對於本病防重於治。

3.1 預防

3.1.1 調整體質 既然「臟氣有強弱，稟賦有陰陽」，說明體質是具有相對穩定性的，但體質也是可調的。首先先天因素會受到如地理氣候環境和生活習慣諸多因素的影響而發生變化；其次可以通過改善其親代體質而影響子代稟賦，例如孕期血脂偏高的親代經降脂和抗氧化治療後其子代的動脈硬化斑塊就會減輕［5］。因此中醫可以因時宜調補臟腑陰陽氣血來改善體質，例如對於痰濕用祛濕化痰來預防和減少代謝綜合征的發生。

3.1.2 節制飲食 飲食有節即現在常說的平衡膳食，平衡膳食包括飲食量和質的平衡。隨著生活節奏加快,一日三餐結構不合理,早餐過於簡單，晚餐卻過於豐盛而超量,致使多餘能量無處消耗而積於體內,食滯困脾致肥胖，血脂升高而發生胰島素抵抗；油炸食品、洋快餐及高糖飲料的流行，使人體產生胰島素抵抗，從而過早患上代謝綜合征。而富含可溶性纖維的複合澱粉類及含有纖維素的綠色蔬菜可增加胰島素敏感性，減少胰島素抵抗。因此合理膳食、饑飽有度，是防治代謝綜合征經濟有效的途徑。

3.1.3 調暢情志 《素問·上古天真論》說：「恬淡虛無，真氣存之，精神內守，病安從來」。指出平和愉悅的心態可使氣機調暢，氣血調和，身體健康。目前社會競爭激烈，使人們精神處於高度緊張狀態，如病因所述長期焦慮和抑鬱使人內分泌失調而出現糖脂代謝紊亂，發生肥胖、高血糖、血脂異常和高血壓等。面對多變的環境，調理自身的心態是防治代謝綜合征的重要環節。

3.1.4 規律生活，安逸有度 《素問·上古天真論》說：「起居有常，不妄勞作，故形與神俱，而盡天年而終，度百歲而去。」說明順應四時變化，不恣情縱慾，戒煙限酒，有益健康。現代醫學認為吸煙可加重動脈硬化，是糖尿病、血脂紊亂、高血壓等的獨立危險因素；酗酒可致濕熱內生，損傷肝脾氣機。而適當的體力活動可提高胰島素的敏感性，體育鍛煉可以增加全身的耗氧量，增加細胞非胰島素介導的葡萄糖攝取；增加葡萄糖的氧化；可通過對脂肪分解酶的影響，增加脂肪酸的氧化，降低vldl、ffa，升高hdl，減少動脈粥樣硬化的發生；降壓、減肥等。此外，傳統的太極拳和瑜珈等不僅強身健體，還有「調心」和「調息」的作用，從而對神經和內分泌進行調節，達到降壓調脂降糖的效果，因此健康的生活方式對本病可起到積極的預防和治療作用。

3.2 治療 目前，ms的西醫治療主要是積極降壓、控制血脂血糖。單從降糖降壓調脂的效果看，中醫中藥的作用相對較弱，起效較慢，但中藥具有多靶點的作用，不僅能改善胰島素抵抗，還有對內皮細胞損傷的保護、脂代謝的調節、改善血凝-纖溶系統的功能、對炎癥狀態的治療等作用。其另外一個優勢是相對安全、毒副作用小。這點對於代謝綜合征這種需要長期治療的疾病顯得尤為重要［6］。由於多重因素的相互作用，代謝綜合征的不同階段臨床表現不同，病機特點亦不同。因此治療本病，應結合病機特點，辨證施治。

3.2.1 早期 本病早期一般無臨床癥狀或癥狀輕微，多於體檢時發現。主要表現為氣的升降出入失和導致的臟腑功能性失調，此時多為無形之邪，為可逆性改變，是可以通過改善生活方式、調理臟腑氣機控制的。在癥狀不多時，可以根據體質的偏頗予以調肝理脾和益腎扶正為主，兼以行氣開郁導滯，強調病之早期以調節臟腑功能為主，阻止和延緩疾病發展。由於其主要病機特點為肝鬱氣滯、肝脾不調、脾失健運，癥狀表現為體重增加、脅肋脹滿、脘痞不舒、神情焦慮或抑鬱，舌紅或舌淡有齒痕，脈弦或滑或濡緩等。治療上以疏肝理氣、疏肝健脾、益氣健脾為法，給予柴胡舒肝散、逍遙丸、參苓白朮散化裁。早期治療注重調護，強調防治結合，防重於治；調理臟腑，「以平為期」。

3.2.2 中期 此時患者以頭暈、頭痛、口渴多飲等各種不適主訴就診。早期病情未得到控制，氣機逆亂日久，出現血瘀、濕停、痰阻，痰濁瘀血皆為有形之邪，造成器質性改變，需要藥物治療。其病機以氣滯血瘀、痰濕壅盛、痰瘀互阻、肝鬱化熱、痰熱互結等為主，臨床上除血壓、血脂、血糖、體重等各項指標的嚴重超標及上述臨床表現外，還會出現脅肋脹痛、痛有定處，嘔吐痰涎、性急易怒、大便乾燥等，舌暗有瘀點或舌淡有齒痕或舌紅赤，舌苔或白厚膩、或水滑、或薄黃、或黃厚膩，脈象沉澀或滑濡或弦滑數等。治療上主要採用理氣活血、健脾祛濕、清熱化痰、清肝瀉火等，臨床上多據痰、濕、瘀、熱的主次選用二陳湯、三仁湯、四物湯、龍膽瀉肝湯等隨症加減。中期治療以驅邪為主兼以調理臟腑氣機。根據不同證候表現，或治其痰，或治其瘀，或痰瘀並治。

3.2.3 晚期 晚期臟腑功能由盛轉虛，肝脾失調，損及先天，病機複雜，出現多種代謝紊亂。臟腑氣血陰陽失調，痰濁瘀阻日甚，終致損及脈道，出現大血管病變，如冠心病、腦血管病及腎臟疾患。本病的終末期，多為不可逆失調。此時虛實夾雜而使病情纏綿難愈。癥狀表現上虛實並重而以虛為主：氣短乏力、面色蒼白、腹瀉便溏甚至五更瀉，舌淡暗有齒痕，苔水滑或白膩，脈沉無力；頭暈耳鳴目昏、腰膝酸軟無力、五心煩熱或畏寒肢冷，舌淡暗苔白或舌紅少苔，脈沉遲或細數等。主要病機為脾腎陽虛、氣血虧虛、肝腎陰虛，甚則陰陽兩虛，治以補腎健脾、補氣養血、滋補肝腎、陰陽雙補。代表方劑有：參苓白朮散、八珍湯、六味地黃丸、右歸丸等加減。治療主要以補虛為主，急則治標，祛濕化痰、活血化瘀。

4 建議

代謝綜合征中醫目前尚無統一的診斷及辨證分型標準，使許多資料之間缺乏可比性，難以確立治療原則、評估治療方法和衡量療效水平，因此，應儘早統一代謝綜合征的臨床診斷及分型標準。同時應完善科研設計，採用大樣本進行證候學及藥效學多指標臨床觀察，對統一證型認識及揭示中藥降壓、調脂、改善胰島素抵抗機制具有重要價值。代謝綜合征是涉及多系統的疾病，因此根據本病的病因病機，辨證論治，如何發揮中醫的特色，結合西醫起效快捷、作用緩解明確的特點，減少西藥的各種毒副作用，取長補短，充分體現中西醫結合優勢，是今後值得探討的問題，對防治代謝綜合征，減少心腦血管的發病具有重要意義。

【參考文獻】