董治中主任醫師治療糖尿病腎病的臨床經驗

蔡麗威 李景華 李 想 董治中* 吉林省松原市中醫院(138001)

　　關鍵詞：董治中主任醫師;糖尿病腎病;臨床經驗

　　董治中，吉林省名老中醫，出生於1924年，吉林省扶余縣人，主任中醫師，原扶余縣中醫院副院長，縣政協副主席。董老十四歲隨其父誦讀醫籍，後又拜瀋陽市名醫劉東郊老先生為師。董老勤學不倦，精讀了《內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《諸病源候論》、《千金要方》、《外台秘要》以及金元四大家等醫家著作，對仲景學說的研究，造詣頗深，臨床以經方為主治療各種內科疾病，療效顯著。其臨床經驗已收入高光震、單書健主編的《吉林省名老中醫經驗選編》一書中，現就董老治療糖尿病腎病的經驗介紹如下。

　　1 中醫對糖尿病腎病的相關論述

　　糖尿病，中醫稱之為「脾癉」，亦曰「消渴」。糖尿病腎病則稱之為「腎消」。《素問·奇病論》說：病有口甘者，病名為何?何以得之?岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發也，轉為消渴……」而《外台秘要》轉《古今錄驗方》中說：「消渴有三，一渴而飲水多，小便數，有脂似麩片甘者，此皆消渴病也;二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而數者，此中消病也;三渴而飲水不能多，陰痿弱，但腿腫，腳先瘦小，陽痿弱，數小便者，此腎消也。」腎消即現在所說的糖尿病腎病。故仲景用腎氣丸治之。

　　中醫把糖尿病稱之為脾癉、消渴病，其主要原因為中醫認為胰腺是脾臟之網路。《難經·四十二難》曰：「脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意。」其次脾有散布精氣津液的作用，脾臟的這些功能不但要靠脾陰和脾陽的相對平衡協調，還要依賴命門之相火，即腎間動氣之資助。才能使水精四布，五經並行。因此說，糖尿病是脾陽過亢，命門火盛而形成的陰虛內熱症，而糖尿病腎病則是脾陽不足，命門火衰導致了脾土不能制約腎水。腎中之陰陽失衡，關門開闔失常而成腎消病。

　　2 糖尿病腎病的病因病機

　　中醫認為糖尿病腎病是一個綜合性病症，是全身性病變重點反映在腎臟上的表現，是由於五髒的主藏的功能普遍低下導致精氣外溢。其原因是先天不足，或因其它致病因素而引發，造成了陰陽的偏盛或偏衰，五行之間正常的生、克、制、化機制破壞，形成了乘襲和反侮，使人體內的升降出入生化關係紊亂。當升者不能升，應降者不能降，入而不能生，出而不能化。故?素問·六微旨大論?說：「是以升降出入無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。」器是指一切組織器官而言，因此說，升降出入的過程，是人體整體參與的過程，缺一不可，故器散則分之，生化息矣。雖然升降出入的生化功能是整體參與的，但是起主導作用的還是五臟。因為中醫是以臟象為核心的整體觀，來說明其生理功能和病理變化的。故?素問·經脈別論?說：「食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈。脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈，輸精於皮毛。毛脈合精，行氣於府，府精神明，留於四臟。氣歸於權衡，權衡以平，氣口成寸，以決死生。飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾。脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經並行。」這段經文，說明了升降出入和生化的全過程，亦即物質代謝的基本過程。它分成了三個階段來說明五臟參與物質代謝的各個階段。一是飲食入胃後經過胃腸的消化和吸收，其精微有營養成分者經脈絡輸送到心脈和血液之中、肝與筋肉之內。故曰「食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋，食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈」。這裡所說的濁氣是指比較濃厚的營養物質，而淫是充盈之意。二是這些營養物質需要經過肺氣的氣化作用和脾經津液的稀釋為水精後，才能散佈於各個組織和器官。所以說，「脾氣散精，上歸於肺」。因為肺朝百脈，物質的生化過程即合成與分解過程，是通過毛細血管進行的，所以說「毛脈合精」。三是腎臟是五臟六腑之關，它具有開闔的功能，即貯藏與排泄。故曰：「腎者，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉。」(《素問·上古天真論》。)營養物質經過肺氣氣化和脾氣之散精後，通過腎臟再把精微物質收藏回來，把剩餘的水液和生化後產生的廢氣下輸到膀胱排出體外。故曰「通調水道，下輸膀胱」。

　　如果這種升降出入和生化過程受到了破壞，就要出現不生不化的病理變化。中醫認為主要因素有以下幾個方面：一是各種致病因素損壞了脾臟，特別是腎間動氣先虛，導致了脾不散精，或散精功能降低;二是肝鬱不達，疏泄失衡，不能調節血量，使部分物質滯留於肝和筋肉之中，得不到生化;三是長時期的味美甘肥，使血脈黏稠不能津化;四是腎為水火之臟，相火有資助脾土的功能，而脾土又能制約腎水，今腎臟和脾臟互相不能資助和制約。雖然糖尿病腎病是一個脾病傳腎，但兩者又是互為因果。總之它是一個複合病因綜合病證。所以治療上較為困難。

　　3 糖尿病腎病的辨病辨證論治

　　糖尿病腎病是一個綜合性病變，故《素問·標本病傳論》說：「先病而後逆者治其本，先逆而後病者治其本。」這是說，由某一個臟腑發生病變，造成氣血逆亂，亦即物質代謝紊亂的，應該先治臟腑。因為臟腑為本，氣血逆亂為標。如果由於氣血逆亂而引起的某一臟腑發病，就應該先調治氣血逆亂，因為此時氣血逆亂為本。而糖尿病腎病，雖然表面上看起來是由於氣血逆亂所引起，然而造成氣血逆亂，雖然是病本在脾，但是，脾腎反互為因果，因為脾之散精功能需要相火之資助，而腎主水液的排泄也需要脾土之制約。

　　由此看來脾腎和氣血逆亂三者之間可互為標本。所以，在辨證施治上就應急則治其標，緩則治其本，標本兼顧，辨證與辨病相結合。即「謹守病機，各司所屬」。其治療原則應該節其飲食，適其寒溫，調其情志，增其體質。再根據病程的不同階段辨證或辨病加以施治。

　　3.1 辨病施治

　　3.1.1 控制血糖 因為糖尿病腎病與糖代謝紊亂有直接關係。所以控制血糖的過高，既是治本之法，也是辨證施治。若高血糖，兼見口乾口渴，舌質紅絳無苔，脈弦數者，用白虎加人蔘湯;大便乾燥者加調胃承氣湯;若神疲乏力者用參苓白朮散加減;若兼見失眠多夢，心悸乏力，舌紅苔白，脈細數者用人蔘歸脾湯加減。

　　3.1.2 降低血壓 糖尿病腎病的高血壓大半是陰虛陽亢所致，應以育陰潛陽為主，再根據不同的見證加減運用。天麻鉤藤湯為腎性高血壓之主方，以平肝息風，補益腎陰為主，方中天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽;桑寄生、杜仲、牛膝、益草益腎;黃芩、梔子清熱解毒;如果證見頭痛、眩暈、耳鳴、目脹、肢體麻木者用鎮肝息風湯;如果證見高熱、煩渴、神昏、舌絳而干者用羚羊鉤藤湯。以上三方是治療高血壓的常用方劑。

　　3.2 辨證施治

　　3.2.1 肝腎氣陰兩虛證 主要脈證：神疲乏力，口乾舌燥，大便干，眩暈，耳鳴，視物不清，腰膝酸軟或疼痛，舌質暗，少津，少苔或無苔，脈弦細或細數。治則：滋補肝腎，益氣活血，方用增液湯加減。生地黃30g，玄參30g，麥冬20g，天花粉30g，葛根20g，山萸肉15g，人蔘15g，丹參30g，女貞子20g、墨旱蓮草20g。水煎服。

　　3.2.2 脾腎氣陽兩虛證 主要脈證：神疲乏力，腰膝酸軟，浮腫下肢較重。畏寒肢冷，納呆便溏，舌質胖有齒痕，脈細無力。治則：補益脾腎，方用參苓白朮散加減。黃芪50g，人蔘20g，茯苓30g，薏苡仁30g，白朮20g，丹參30g，豬苓20g，木瓜20g，淫羊藿30g，澤瀉15g，澤蘭15g，葛根15g，當歸15g。水煎服。

　　3.2.3 心腎氣陽兩虛證 主要脈證：心悸氣短，神疲乏力，腰膝酸軟，尿少浮腫，畏寒肢冷，甚則喘息不能平卧，舌質暗或紫，胖大有齒痕，脈細無力。治則：養心益腎，益氣通陽，活血利水，用生脈飲加味。人蔘15g，麥冬15g，五味子10g，桂枝15g，葶藶子50g，丹參50g，豬苓20g，茯苓30g，桑白皮20g，車前子15g。水煎服。

　　總之，糖尿病是一個氣陰兩虛證或本虛標實證。而糖尿病腎病則是陰損及陽，氣病及血，即陰陽兩虛，氣虛血少證。即使有血瘀，也是由津虧液竭所導致。所以治療上，應遵守「腎無實不可瀉」的原則。有人說：沒有治不好的病，只有辨不明的證。此說雖然有一定道理，但是《內經》早就告誡人們要「上工治未病」，又說「善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者半死半生矣」。