【病例問答】NO.53 40歲連續FSH、E高擔心絕經需要治療嗎？

06-09

病例

患者40歲，已生育，目前無生育要求，連續兩次月經第3天性激素測FSH 10.49mIU/mL，LH 5.33mIU/mL，E2 109pg/mL；FSH 15mIU/mL，LH 4.2mIU/mL，E2 78pg/mL，患者能正常來月經，每月提前5天，擔心過早絕經，請問老師這種情況需要治療嗎？應該怎樣治？

山西太原市婦幼保健院李艷老師解答：

1. 卵巢儲備功能衰退的問題：隨著年齡的增長，卵巢儲備功能下降，月經周期縮短了，為什麼會縮短呢？因為隨著年齡增長，卵巢儲備功能下降，卵泡數量也少了，質量也不好了，到了黃體晚期，雌激素、孕激素，抑制素都降低了，失去了對FSH的負反饋作用，FSH就升高了，就會對卵泡產生募集作用，卵泡早早的就長大了，在月經早期，如果做B超，則能看到一個比較大點的卵泡。也就是說，卵泡早早地募集起來了，相對來說卵泡期縮短了，但只要有排卵，黃體期一般都是14±2天，所以說月經周期長、月經周期短，主要是說卵泡期長或者是短，黃體期一般是不變的。也就是說隨著年齡的增長，FSH會對卵泡早早產生募集，卵泡早早地長起來，這樣月經周期就縮短了。

2．卵巢儲備功能問題：卵巢儲備功能與卵泡的數量和質量是息息相關的，也就是說卵巢儲備功能好不好，主要看卵泡數量還剩下多少，卵泡質量如何？當卵泡全部耗竭完時，即進入到絕經。

我們的卵泡時時刻刻都在閉鎖、調亡。在胎兒孕20周時，卵泡數量大概700萬個，出生時降至200~300萬個，當月經初潮時已降至20~30萬個。一生之中，只有400~500個卵泡發育成熟，這些發育成熟的卵泡，維持我們每個月的月經及妊娠，其餘的卵泡都閉鎖，凋亡了。也就是說卵泡只會越來越少，不會越來越多。所以世界上是沒有靈丹妙藥幫助提高卵巢功能，因為誰也不可能讓卵泡增多。試想如果真有靈丹妙藥，能增加卵泡數量，提高卵巢功能，世界上有些人就不可能絕經，但是這種可能性是沒有的。即使你再富有，即使運動員身體再健壯，都要絕經的，絕經是對每個婦女最公平的事情；另外隨著年齡的增長，卵巢里的卵泡長期受到環境，飲食及不良生活習慣等外界的作用，質量每況愈下。

對於一個有正常月經的人，隨著卵泡的增長，到了月經中期，當雌激素＞200pg/mL，並持續在50小時以上，就會對LH產生正反饋作用，LH達高峰，峰值形成後會誘發排卵，排了卵，黃體形成，黃體分泌雌激素和孕激素，此時月經是正常的。

當卵巢儲備功能下降時，卵泡數量減少了，質量也不好了，（目前觀點認為生殖衰老首先是性腺軸的衰老，下丘腦衰老後，雌激素對LH的正反饋機制難以形成），這時到了月經中期，雌激素就不能大於200pg/mL，或者即使達到200pg/mL，卻不能維持50小時以上，就不能對LH產生正反饋作用，LH就不能達到高峰，峰值起不來，就不能誘發排卵，沒有排卵就沒有黃體形成，沒有黃體形成，就沒有孕激素的產生，子宮內膜長期在單一的雌激素作用下，表現為不規則的出血或者停經，從而導致子宮內膜病變的發生。

故進入圍絕經期時，如果出現月經不規律，首先要排除器質性病變，血液及妊娠相關問題，這時才考慮因為排卵障礙、缺乏了孕激素導致的異常子宮出血（AUB-O），婦科內分泌治療原則：缺什麼補什麼，只要定期補充孕激素即可。此時不缺乏雌激素，就不需要補充雌激素。當使用孕激素停葯14天仍然未來月經，或者出現了嚴重的更年期癥狀：潮熱、出汗、睡眠差，或者煩躁抑鬱等，說明此時缺乏生理劑量雌激素了，則需要補充雌激素，後半周期補充孕激素，即人工周期：雌孕激素序貫治療。

分析此病歷，患者在卵泡早期時FSH＞10mIU/mL，E2 109pg/mL，E2↑、FSH↑，此時發生了殘留卵泡囊腫，也說明患者卵巢儲備功能降低了。但是如何辨別是否進入圍絕經期呢？

我們來了解生殖衰老研究會STRAW+10（Harlow et al.，2012）此系統以最後1次月經為界限，左邊都是負數，代表絕經前，右邊都是正數，代表絕經後，用數字來代表與絕經的時間差距。左邊依次是-1（絕經過渡晚期）、-2（絕經過渡早期）、-3(生育晚期)、-4（生育峰期）、-5（生育早期），右邊依次是+1（絕經早期）、+2（絕經晚期）。-3生育晚期時雖然月經規律，但FSH在卵泡早期已經升高了，FSH＞10mIU/ml，提示卵巢儲備功能下降；如果10個月內，連續兩次月經周期長度改變大於7天，即進入-2期絕經過渡期的早期（前提是在卵泡早期，FSH升高）；若與原月經周期相比較，超過60天沒來或≥60天才來1次月經時，則進入了絕經過渡晚期-1期了。

根據此分析系統，患者40歲，平素月經規律，2次在卵泡早期查FSH＞10mlU/ml，則表明卵巢儲備功能降低了，即屬於生育期的晚期-3期了，如果以後當她月經周期長度在10個月內有2次改變＞7天，那即進入到絕經過渡期的早期-2期了。

患者目前卵巢儲備功能下降，可不可以幫其來增長卵泡，提高卵巢功能呢？我們知道沒有靈丹妙藥能增長卵泡、提高卵巢功能的，但是可以口服一些藥物來改善卵巢功能，如坤泰膠囊等，但是它們不能使卵泡增多，不能使卵巢功能恢復至年輕狀態。卵巢儲備功能降低後，剩下的卵泡數量少了，質量也不好了，卵泡對FSH就不敏感了。而使用了這些藥物後，可能會增加顆粒細胞上的FSH受體，從而改變卵泡對FSH敏感度，有可能會改善月經紊亂的情況。但是大家一定要明白，到目前為止還沒有一種藥物可以使卵泡數量增加的。

【專家介紹】

李艷，任職于山西省太原市婦幼保健院，婦保科主任，主攻婦科內分泌專業，同時負責婦產科網內分泌QQ及微信共7000餘人的教學指導，兼任中國婦產科網婦科內分泌頻道的執行主編。