盤點，肺癌診治的那些事兒

06-09

近日，香港影星午馬罹患肺癌不幸去世。當大家都在津津樂道其風流情史的同時，我們則為這位影星的逝去惋惜不已。70歲，卻因肺癌不幸離世的午馬，讓我們在新年伊始又對嚴重危害人體壽命的「殺手」：肺癌產生了一絲恐懼。其實，肺癌遠沒有我們想的這麼兇險。今天，復旦大學附屬腫瘤醫院副院長陳海泉教授將向您說說「肺癌診治的那些事兒」。

肺癌日趨高發有多重原因

2013年10月17日，世界衛生組織(WHO)下屬的國際癌症研究機構(IARC)宣布，確定室外空氣污染為新加入的致癌物，致癌級別與吸煙、吃發霉的食物、遭受紫外線輻射、吸入甲醛等歸為一類。PM2.5是室外空氣污染中的首號「壞小子」，不同於大顆粒PM10僅僅在上呼吸道的「小打小鬧」，當人體吸入的細顆粒物數量龐大，細顆粒們就會不客氣地在人類身體里長驅直入，「安營紮寨」--它們能夠直接進入細支氣管與肺泡，帶著隨身附著的污染物(包括重金屬、多環芳烴等致癌物質)參與到血液循環系統與人體的新陳代謝中去旅行一趟，久而久之就會誘發肺癌等惡性腫瘤。

日益惡化的空氣質量可能「誘發」潛在的肺癌患者。同時，伴隨著疾病自身高發的態勢，過往一大批被忽視的早期肺癌患者如今卻被成功地「找」了出來，也在一定程度增加了肺癌早期發現的人數。隨著整個社會對於肺癌的關注程度日益提高，臨床中我們發現人們的健康意識變得越來越強，早期肺癌篩查的主動參與性尤為明顯。特別是一些40歲以上的「老煙鬼」對於肺癌的警惕心日益提高。另外，肺癌早期篩查利器--低劑量螺旋CT也在技術上找出了眾多那些並無癥狀的早期肺癌患者。據統計，僅以復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科為例，2013年在院接受手術的肺癌患者中，0至I期的早期患者超過60%。早期篩查後接受手術的肺癌患者比例明顯上升，這是較過往所呈現出的一個非常可喜的現象。

重視肺癌篩查少吃「苦頭」

肺癌因其生存期短、治療效果不佳被稱為「癌症殺手」。以往，很大一部分患者診治初期便已是中晚期，喪失了最佳的治療時機，治療效果也往往是事半功倍。如今，如果早期肺癌，經過手術根治，完全有獲得治癒的機會。要想發現早期肺癌，低劑量螺旋CT是主要發現病變的方法。但是，正側位胸片由於所拍圖像疊加在同一層面，較小的病灶難以被準確捕捉，因此我們更推薦低劑量螺旋CT作為早期肺癌的篩查檢查手段。有關肺癌篩查的最新研究成果報告顯示：篩查可使肺癌死亡率降低約20.3%。

臨床中，被診斷為0至I期的早期肺癌患者只需要通過胸腔鏡等微創手術方式，便能成功的徹底切除病灶，術後恢復情況良好,幾乎所有病人都能治癒，長期生存。中晚期肺癌患者放療、化療對人體免疫力的損傷等副作用不容小覷，儘管針對EGFR和ALK等基因突變的靶向藥物日趨成熟，但是中晚期肺癌患者的生存率依舊是醫學界的一個未能突破的「瓶頸」，要想在肺癌中獲得較好的生活質量與較為理想的生存期，重視篩查依舊是最為有效的一種方法。相比那些中晚期患者，早期患者所獲的治療收益比是最大的。簡而言之，便是受最小的痛苦和風險，獲得最佳的療效。目前，上海市衛生和計劃生育委員會、上海申康醫院發展中心、閔行區衛生局斥資近數百萬元依託以復旦大學附屬腫瘤醫院為主的多家醫院聯合開展社區肺癌早期篩查項目。目前已經完成閔行區7000餘位肺癌高危人群的免費篩查工作，並對篩查出的可疑患者開通了集診斷、治療與一體的綠色通道，取得了良好的社會效益，獲得閔行區參加這項篩查的廣大居民的廣泛好評。我們建議，40歲以上的市民，如有「長期吸煙，吸煙指數在400年支以上（吸煙的年數乘以每日吸煙的支數），或者吸二手煙超過20年，或者長期工作在密閉的環境中、長期工作在粉塵顆粒較多的環境，滿足其中兩項，就應該每年定期進行1次低劑量螺旋CT篩查掃描，對於可疑的小結節應該及時去專業的醫院進行診治。

對肺部小結節處理不能過於積極

「醫生，我肺部有小結節，麻煩您幫我手術切除吧！以免留有後患！」這是病人在就診時說的最多的一句話。不知從何時起，小結節已經成為肺部的一個不祥之物，更有甚至認為小結節就必定是肺癌的前兆。臨床工作中，我們對於小結節的態度是要重視，但不能一概而論，以免陷入「一刀切」的誤區。目前，低劑量螺旋CT可以篩選出最小3MM~4MM的小結節，此時一般形態不能分辨出良惡性，按照目前國際上認可的標準可以定期隨訪，不需要手術治療。對於檢查出來結節直徑大小在6MM~1CM的患者，我們自身切不可掉以輕心。儘管邊緣有毛刺是眾多「壞結節」的標誌，但也不是每個「壞結節」都會呈現出明顯的特徵。比如磨玻璃病變的結節，邊緣的毛刺以及分葉都可能不是很明顯，這就需要我們臨床醫師結合患者結節的大小、形態、位置、高危因素做出充分評估，並給予進一步的個體化處理建議，例如參加第二年篩查、隨訪複查、抗炎後複查、穿刺活檢、胸腔鏡或微創手術活檢等。對於那些我們高度懷疑的「壞結節」，其位置若處肺葉的外周部位，我們可以考慮通過微創手術進行肺部局部的切除術，在清除「危險分子」的同時儘可能保存健康的肺組織，保留患者的肺功能，以提高患者術後的生活質量。但是，對於小結節處在肺葉較靠近中央的位置，切不可對小結節採取一刀切的方式不論具體情況統統進行「肺葉切除術」。因為，摘除那些身處肺葉中間的小結節，在手術中需要切除整個肺葉，若術中病理證實是良性的，這將對患者的肺功能產生不可逆的損傷。

我們建議，那些肺癌的高危人群中如低劑量CT發現肺部有高度可疑的結節，應進行薄層CT的檢查。一般人群如有結節也不必過分擔憂，堅持每年一次的低劑量螺旋CT亦能較早地發現肺癌早期病變的「蛛絲馬跡」。

多學科協作確保手術快和准

腫瘤治療倡導多學科綜合治療，除了個體化、專業化、規範化，肺癌手術更需要強調多學科的協同作戰。在復旦大學附屬腫瘤醫院，術前進行ＣＴ引導下帶鉤鋼絲術前定位，可以在手術中第一時間找到那些微小病灶，進行快而準確的摘除術。對於肺部小結節的診斷，胸腔鏡下手術切除術是一種微創、快速、安全、有效的診斷方法。然而，決定手術成敗的一個重要因素是能否快速、準確地找到病灶。由於手術中需要將鼓起來的肺「放氣」，讓它癟下去。因此，在體積萎縮下去的肺葉里尋找一個肉眼都難以捕捉到的幾毫米直徑的小結節絕非易事。為此，醫院從2005年成立肺癌多學科綜合診治團隊以來，注重各學科間的交叉與合作。2008年開始術前CT引導下的帶鉤鋼絲定位術的應用。它是胸外科與放射診斷科、介入科、病理科相互協作的一個典範。在患者被推入手術室前，在CT引導下找到病灶的位置，根據「垂直最近」原則，穿入定位系統套針，隨後立即放入帶鉤鋼絲並回收套針，獲取ＣＴ重建三維圖像，以便手術中能夠快速、準確地確定鋼絲深度及病灶部位。整個過程猶如打高爾夫球：人體的肺葉猶如開闊的高爾夫球場，而肺里的小結節彷彿一個小小的高爾夫球，要想在手術中第一時間、快速且準確地找到它、摘除它就需要明確的標註和指引，術前所做的定位針就像高爾夫球洞旁的小旗子，起到了引導和準確定位的作用。目前，這一技術定位成功率為１００％，大大提高胸腔鏡手術的準確性，縮短了手術探查的時間，減少了相關手術風險。同時術中的快速病理檢查對開展微創手術至關重要。復旦大學附屬腫瘤醫院通過對2250例肺結節手術的總結髮現，癌前病變、原位癌和微浸潤癌的患者沒有淋巴結轉移。所以，對於術中病理提示為這三種類型者可以行亞肺葉切除，並避免於經淋巴結清掃，使這一人群患者真正享受微創手術。

專家