2009年《ESC/ESH高血壓指南再評價》解讀

《歐洲高血壓指南2007》是目前世界上兩個最權威的高血壓防治指南之一。2009 年10 月，歐洲高血壓學會（ESH）公布了針對該指南的《歐洲高血壓指南再評價》（簡稱《再評價》，全文見於Journal of Hypertension, 2009, 27:2121-58）。　　解讀和評價最近幾年來的重要臨床試驗，已成為各國制定高血壓指南的重要任務。自《歐洲高血壓指南2007》發表以來，已發表了包括HYVET、ACCOMPLISH 和ONTARGET 研究等一系列重要的高血壓臨床試驗，ESH 認為有必要評價這些研究，提高我們對於高血壓的新認識。與此同時，由於循證醫學的進展，2007 年版指南中有些概念、推薦需要更新或調整。因此，《再評價》也是為今後發表第三版歐洲高血壓指南做準備。《再評價》為中國的高血壓防治帶來了新的學術觀點和可供借鑒的治療策略。1 高度重視高血壓患者的危險分層　　與《歐洲高血壓指南2007》一樣，《再評價》十分強調將亞臨床靶器官損害作為心血管高危的標誌，高度重視對其進行檢測，並將亞臨床靶器官損害檢測指標細分為兩類：一類為相對簡單且費用低的項目，包括心電圖、血肌酐、估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）和尿蛋白排泄；另一類則需要較複雜的技術方法完成，包括超聲心動圖、頸動脈超聲和脈搏波傳導速度（pulse wave velocity，PWV）。這些檢查主要在針對心臟、血管和腎臟亞臨床損害的篩查。在歐洲，左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）、微量白蛋白尿和eGFR 的檢測技術較成熟，結果可重複性佳、變異度小，適於廣泛開展，《再評價》將它們作為最簡便易行和值得推廣的檢測指標。由此可以看出，目前降壓治療的重點人群，已從合併心腦血管病的患者轉向亞臨床血管病變患者。與歐洲發達國家的高福利政策和醫療體系不同，新的中國高血壓指南雖然也推薦進行PWV 和踝臂血壓指數檢查，但只是將它們列入可供選擇項目。2 承認J 型曲線，重調降壓目標血壓　　J 型曲線觀點早在20 年前就已提出。該觀點認為在高血壓治療過程中，當血壓降低至某一水平（即J 點）時，患者的獲益程度最大，進一步降低血壓反而會導致心血管病事件發生率的升高。J 型曲線的觀點至少在理論上能夠成立，但在多年來積極倡導和鼓勵降壓背景下並不被重視。　　INVEST、TNT、ONTARGET 及VALUE 試驗的事後分析發現，冠心病患者或高心血管風險的高血壓患者收縮壓降至130 mmHg 以下水平，心肌梗死和冠心病死亡事件未見進一步下降。當血壓降至120~125/70~75 mmHg 以下，冠脈事件發生率可能升高。儘管以上4 項研究都是事後分析（證據強度有限或較低），解讀時必須十分小心，但《再評價》承認可能存在J 型曲線現象，並認為該現象與患者的自身情況（如年齡、臨床情況和血流自我調節情況）有關。　　高危高血壓人群的目標血壓值缺乏足夠的循證醫學證據，但在可耐受的情況下，將具有高心血管風險的高血壓患者的目標血壓進一步降低是合理的。《歐洲高血壓指南2007》認為：伴糖尿病的患者、伴高危和極高危因素的患者（如腦卒中、心肌梗死、腎功能不全和蛋白尿）血壓應降至130/80 mmHg以下。《再評價》則將這類高危患者的目標血壓修訂至130 ～139/85 ～ 89 mmHg，在這個範圍可儘可能降低血壓。這一目標血壓雖然簡單明了，但由於舒張壓的範圍太窄，不具有很好的操作性。誠如《再評價》所指出，「降壓治療的許多重要決策目前還不得不在缺乏大型臨床試驗證據支持的情況下做出，我們需要新的試驗」。3 合理審慎地啟動降壓藥物治療　　《再評價》認為，已經存在的心血管高危狀態阻礙進一步的治療獲益；這是由於當出現晚期靶器官損害或者已經發生心血管疾病後，同時給予降壓治療以及全面干預措施，心血管事件發生率仍然非常高。因此，晚期治療干預對於改善預後、減少心血管事件作用有限。　　基線血壓水平明顯影響患者相對獲益，何時啟動降壓藥物治療，一直是臨床十分關注的問題。《再評價》承認，對正常高值血壓的糖尿病患者（收縮壓130 ～ 139 mmHg 或舒張壓85 ～ 89 mmHg）進行降壓藥物治療缺乏臨床試驗依據。但《再評價》又認為應該在靶器官損害或心腦血管疾病發生前進行早期血壓干預。因此，一方面，不建議對不伴有糖尿病或無心血管病病史的正常血壓高值人群進行藥物治療；另一方面重申1 級高危高血壓應啟動降壓藥物治療，並且推薦：①低、中危的1 級高血壓患者應在經過一段時間生活方式改良之後血壓仍未控制，才開始降壓藥物治療；②正常高值血壓的糖尿病患者如果伴有靶器官損害（特別是微量蛋白尿或蛋白尿），可考慮降壓藥物治療。4 老年高血壓患者應該降壓治療　　《再評價》承認，指南所推薦的將老年高血壓患者的收縮壓降到140 mmHg 以下的目標，至今沒有獲得試驗證據。HYVET 研究提示降壓治療同樣可使80 歲以上老年患者獲益，因此即使患者年齡＞ 80 歲也應繼續或開始降壓治療。80 歲以上的高血壓患者可在監測下實施降壓治療，主張從單葯、小劑量開始，而非聯合治療。需要注意的是，HYVET 研究所入選患者健康狀況較好，其結論是否適用於心血管風險較高的80 歲以上老年人群尚不清楚。5 淡化一線降壓藥物的概念　　既往將不同藥物劃分為一、二、三線降壓藥物。劃分標準來自特定的臨床研究結果，這些研究的設計是針對不同的臨床患者。由於任何一類藥物的降壓療效有限，故需保持一定數量的藥物選擇以增加血壓控制的機會。《再評價》重申常用的5 類降壓藥物，即利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素II 受體拮抗劑（ARB）和β 阻滯劑的降壓作用無顯著差別，也沒有確實的證據表明這幾類藥物在降低心血管風險或減小如卒中、心肌梗死等心血管事件方面的差別。　　《再評價》不主張在一般意義上將以上降壓藥物的臨床選擇進行排序，每種藥物的臨床適應證與禁忌證各異，應依據循證醫學，結合患者具體情況選擇合適的抗高血壓的初始與維持治療。對一般人群而言，將降壓藥物分為一、二、三線沒有多大的科學意義，應該避免。最重要的是明確針對什麼樣的患者，在什麼條件下推薦選擇什麼樣的降壓藥和治療方案。　　《歐洲高血壓指南2007》肯定了β 阻滯劑在降壓治療中的基礎地位，並以批評的態度來看待英國高血壓指南貶低β阻滯劑治療地位的做法。《再評價》依然認為現有證據尚不足以證明β 阻滯劑的降壓效果與靶器官保護作用弱於其他降壓藥物。雖然β 阻滯劑對糖代謝具有潛在不良影響，可能升高新發糖尿病的發生率。但藥物誘發的糖尿病是否與自然發生的糖尿病具有相同的不良預後尚屬未知。因此不宜據此否認β 阻滯劑的臨床作用。基於上述理由，貿然下調β 阻滯劑的臨床地位是不甚妥當的，故β 阻滯劑仍應被視為一類有效的降壓藥物。6 強調聯合降壓治療　　聯合用藥是提高患者血壓達標率的重要手段。與《歐洲高血壓指南2007》一樣，《再評價》在降壓治療的流程中，摒棄了以往從單葯小劑量開始治療的模式，對於血壓明顯升高或高危的高血壓患者，推薦啟動階段就進行聯合降壓治療。然而具體操作還需視患者的個體情況而定，如年齡、藥物耐受性和並存疾病等情況。　　《再評價》主張簡化和優化聯合治療方案。臨床研究表明利尿劑與ACEI、ARB 或CCB 聯合應用更有助於改善患者預後，而新近大型研究顯示ACEI 與CCB 組合具有更佳療效。同時，ARB 與CCB 的聯合應用也被認為是合理的。因此，上述組合均可作為聯合治療的首選方案。《再評價》還提倡將腎素－血管緊張素系統（RAS）抑製劑與CCB 和噻嗪類利尿劑三葯聯合方案治療難治性高血壓。聯合降壓治療，可根據具體情況採用自由藥物聯合或固定劑量（單片）聯合。由於固定劑量（單片）聯合可簡化治療方案，有助於提高患者治療依從性，故應優先選用。β 阻滯劑與利尿劑聯合應用可能對糖代謝產生不利影響，應盡量避免。ACEI與ARB 聯合應用可顯著升高嚴重不良反應發生率，不推薦常規應用。
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