千家妙方解疼痛——彭堅痛證醫案理法方葯思路評述（五）

見於心胸部的慢性疼痛，多為冠心病心絞痛。由於冠狀動脈供血不足，心肌一時性缺血、缺氧，導致胸骨後以及左臂區內側產生牽掣痛。典型的心絞痛，表現為心前區突然發作劇烈的疼痛，疼痛的特點多為鈍痛，伴有緊縮感、堵塞感，恐懼感，疼痛向左肩臂反射，數秒鐘或數分鐘後消失，常見於四十歲以上的腦力勞動者，多由於勞累過度或情緒激動而誘發。在典型的心絞痛發作之前，有的患者心胸區長期有隱痛、沉悶、憋氣等不適感，由於疼痛的性質不明，部位不準，界限不清，心電圖檢測未發現器質性的改變，而耽誤治療。

心絞痛在《素問·謬刺論》中稱作「卒心痛」、「厥心痛」，在《金匱要略》中，稱之為「胸痹」。《金匱要略》有「胸痹心痛短氣病」專篇，認為其病因、病機為 「陽微陰弦」，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，乃本虛標實之證，其癥狀特點有「胸背痛」、「胸痛徹背，背痛徹胸」、「喘息咳唾，短氣不足以息」、「胸滿」、「氣塞」、「不得卧」、「脅下逆搶心」等症，並指出「胸痹緩急」，即胸痛有時緩和，有時劇烈發作的發病特點。《金匱要略》還提出了溫寒通痹、化痰去濕、溫陽補虛等重要治療原則和九首有效的治療方劑，對後世有深遠的影響，至今仍然有指導意義和臨床使用價值。

驗案舉隅

案例一：冠心病，心絞痛

於某，女，69歲，教師，長沙人， 2005年11月9日初診。

患者十年前確診為冠心病三期，心電圖檢查ST波改變，血脂、膽固醇長期偏高，反覆發作心絞痛。過去心絞痛時，服丹參滴丸、救心丸很快緩解，近年來，效果越來越差，由於心絞痛頻發，最近一年，每個月須進醫院搶救一、二次，初診時，剛出院兩天，患者有慢性胃炎、慢性膽囊炎史，膽囊已切除。察其面色潮紅，精神疲憊，少氣懶言，動則氣喘，詢其睡眠不佳，終日心忡，心胸部隱隱悶痛，嚴重時，劇烈絞痛，汗出，頭暈欲倒，口苦，舌紅，胖而有黃膩苔，手足冷，脈沉細澀。此為寒熱錯雜，虛實夾雜，以虛為主，處以雙解瀉心湯加減：

紅參須25克，附子、麥冬、茯神、石斛各15克，五味子、遠志、鬱金、栝樓皮、半夏、枳實、甘松、琥珀（布袋包煎）各10克，黃連、合歡花各5克，14劑。

11月25日二診：服上方後，感覺精神好轉，走路比以前有力，睡眠也有改善，心絞痛似乎要發作，但未發作，隱痛仍有，手足轉溫，口苦減輕，舌苔薄黃，脈沉細。原方略作調整，續服14劑：

紅參須25克，附子、麥冬、茯神、石斛、棗仁各15克，五味子、遠志、鬱金、栝樓皮、半夏、枳實、甘松、琥珀（布袋包煎）各10克，蓮子心6克，14劑。

12月12日三診：服上方後，患者已經連續一個月心絞痛未發作，精神狀態大為好轉，每天散步、做一些日常家務，仍感精力不足，勞累時，胸部偶爾悶痛，舌胖淡，脈沉細。上方加減為丸緩圖：

紫河車、仙靈脾各30克，紅參須25，三七20克，附子、麥冬、茯神、耳環石斛、棗仁各15克，蓮子心、五味子、遠志、鬱金、栝樓皮、半夏、枳實、甘松、血竭、琥珀、丹參各10克，蛤蚧1對，蜜丸，日2次，早晚各1次，每次10克，飯後開水送服。一料葯大約可服一個月。

患者服上方一年多，病情一直穩定，心絞痛基本未發作，能夠料理自己的生活，勝任輕微日常家務。

原按　冠心病心絞痛，西醫的常規藥物是硝酸甘油片，中醫每每以活血化瘀為治，救心丸、丹參滴丸為常用的中成藥，該類中西藥使用方便，見效快，緩解疼痛的作用大，對避免心絞痛患者猝死或心血管的進一步損害，起了重要作用。然而，我認為，這只是治標之法，非治本之途。瘀血阻滯，或痰瘀阻滯，這是心絞痛形成的標，其本是心臟之陽氣虛、氣陰虛、氣血虛，元氣無力推動，血行不旺不暢，才導致痰瘀停滯，引發心絞痛。從西醫的角度來看，冠心病心絞痛的患者往往伴有心肌勞損的病史。《金匱要略》胸痹篇中治療心絞痛的處方，既有理氣化痰的「栝蔞薤白半夏湯」以治標，又有溫陽補氣的「人蔘湯」以治本，這就給我們提供了一種該病須標本兼治的寶貴思路。本案患者長期服救心丸、丹參滴丸，開始雖然能夠緩解一時之痛，但並沒有阻止疾病的發展，而且效果越來越差，最終每月須到醫院搶救，生存質量下降，不能不說，這是長期以來只治其標，忽視治本的結果。初診所見到的狀況，已是寒熱虛實錯雜，幸而心絞痛處於緩解期，標實尚不嚴重，故急投雙解瀉心湯，以治本為主。患者雖然有口苦、舌苔黃膩等內熱之象，但不可過於看重，以至於不敢用溫葯，這可能是患者歷來有慢性胃炎、慢性膽囊炎所致，方中的黃連，可清心、膽、胃熱，即為此而設，用量宜輕。方中重用附子、人蔘，合麥冬、五味子、石斛，溫陽、益氣、養陰而治本，遠志、茯神、鬱金、合歡花寧心而調神，栝樓皮、半夏、枳實化痰理氣，甘松、琥珀活血止痛。二診守原方不變，但以蓮子心代替黃連，棗仁代替合歡花，因為蓮子心善清心經之虛熱，不若黃連之苦燥，棗仁同樣可安神，兼有補肝養心的作用，使得全方進一步朝治本的方向靠攏。三診加三七、血竭、蛤蚧、紫河車、仙靈脾，加強活血化瘀，溫陽補腎兩個環節，為蜜丸緩圖，則使頻繁發作的心絞痛終於全部緩解，長期穩定。

評述 直接採用冠心病、心絞痛作為病證名診斷，中西醫皆可接受，以仲景「栝樓薤白半夏湯」治其標，以「人蔘湯」治其本，更顯得直白暢達，一目了然，如此「現代中醫」的表述正是仲景學術原生態的精神體現，也是對當今學界過分偏重「名詞」考證與解說的「咬文嚼字」之風的一種反叛，這是本案給予我們的一個感悟。病史長達10年之久的老年冠心病人，作者以價廉天然的「草根樹皮」終起沉痾，說明對某些疑難頑症的治療，中醫療效較之西醫並不遜色，這又是本案給予我們的一個啟示。

案例二：風濕疼痛，冠心病，胸悶痛

張某，女，52歲，幹部，長沙人，2005年1月12日初診。

患者全身關節肌肉疼痛，胸悶痛，頭痛，頭暈，畏冷，檢查有冠心病、頸椎病，腦供血不足。自述從1999年子宮肌瘤手術後即如此，每遇天冷或變天加劇。察之面色恍白，舌胖淡，苔薄白，脈沉細弱，此為陽氣虛弱，不能溫煦周身，當溫陽散寒，擬用改訂三痹湯加減：

栝樓皮25克，黃芪、白朮、白芍、丹參、紅棗各15克，炙川烏（加蜂蜜30克先煎一小時）、桂枝、紅參、茯苓、當歸、川芎、防己、薤白、半夏、生薑各10克，7劑。

2月5日二診：上方服14劑後，感到全身轉暖，身痛、頭痛均消失，無口乾、咽喉疼痛等「上火」之象，效方不改，續服14劑。

9月26日三診：間斷服上方，情況一直平穩，五天前因受寒，又出現怕冷，頭痛，頭暈，頸脹，噁心，欲嘔，胸悶痛，有痙攣感，全身肌肉關節疼痛，仍用上方加減，湯、散並投：

葛根、茯苓、澤瀉各30克，蒼朮、黃芪、白芍、紅棗各15克，桂枝、附片、當歸、炙甘草、川芎、生薑各10克，14劑。

九節菖蒲、香附子各60克，紅參50克，三七、琥珀、丹參、血竭、丹參、茯神、蒼朮各30克，雞血藤、遠志各15克，鹿茸10克， 研末，每日3次，每次3克，飯後開水送服。

患者按照以上藥方，以散劑為常服藥，偶爾服幾劑湯藥，至2007年3月，始終狀況良好，身痛、頭痛、胸悶痛均未發作。

原按　本案全身關節肌肉疼痛，懷疑有類風濕性關節炎，做過各種檢查，最終被排除，但多年來，只能靠每天服解熱鎮痛藥物以緩解疼痛，又因為胸悶痛、頭痛，檢查為冠心病、頸椎病，服各種治療心腦血管疾病的西藥，均無法消除疼痛，以至於患者對治療幾乎喪失信心。從中醫的辨證角度來看，病因起於婦科手術之後，氣血大虧，又素體陽氣不足，故每遇天冷或天氣變化則加劇，從脈舌觀察，與上述病機相吻合，故一診用《張氏醫通》改訂宣痹湯。此方託名於《婦人大全良方》三痹湯，實則張仲景的烏頭湯、黃芪桂枝五物湯、真武湯、防己黃芪湯等方的合方，純走陽剛的路子，是溫陽益氣、祛除寒濕，宣痹止痛的效方，合栝蔞薤白半夏湯以宣通心胸的陽氣。方證相符，故患者服後感覺舒暢，間斷服用長達半年。二診因為頸椎病發作，稍作變通，用桂枝加葛根湯、茯苓澤瀉湯加黃芪、蒼朮、附子之類，仍然以溫陽、祛寒、利濕為治，並以蒲輔周先生的雙和散加鹿茸以溫陽、蒼朮以燥濕，把重點放在心腦血管疾病方面，長期服藥，得以痊癒。

評述 患者積風濕疼痛、冠心病、頸椎病於一身，西醫暫置風濕、頸椎病於不顧，先從冠心病入手治療，雖符合醫學的原則，但諸證依然。作者辨證求因，謹守病機，用《張氏醫通》改訂宣痹湯，「一石三鳥」，方證相符，守法守方，效果漸顯，二診以變通之法急應頸椎病之作，並加強溫通擴冠之品以治心陽痹阻之本，證辨法定，方准葯精，喜收全功。筆者曾以大劑參附龍牡湯加味，治癒一六旬男患，心梗史5年，腦梗史3年，陽氣脫失、氣短汗泄、陰冷如冰之重證，一劑知，五劑大效，月余近痊，後以丸劑緩圖，至今已15年，病情穩定。堅信，中醫不僅能治病，而且能治大病、重病、疑難病，關鍵在於——我們必須下真功夫、花大氣力將中醫精髓繼承下來並傳遞下去！！！