hCG「扳機」時間的重要性

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在正常的生理周期中，排卵前自發的內源性LH峰具有誘發卵泡成熟、排卵以及黃體生成的「扳機」作用；而在IVF控制性促排卵周期中，內源性的LH是被抑制的，必須通過注射hCG來模擬LH峰的扳機作用。若過早或者過晚扳機，卵子受精和胚胎種植就會受到影響。

hCG「扳機」時間的重要性

江蘇省人醫生殖中心：丁衛

成功的妊娠需要兩個很重要的基本條件：一是具有較佳發育潛能的胚胎，二是具備與胚胎髮育同步的、有正常容受性的子宮內膜，在試管嬰兒治療周期中更是如此。在正常的生理周期中，排卵前自發的內源性LH峰具有誘發卵泡成熟、觸發排卵以及黃體生成等作用，LH峰就像手槍的扳機一樣，激發了排卵程序的啟動和36小時後排卵完成。

在自然周期或普通促排卵的周期、或者人工授精的促排卵周期中，我們一般會用HCG來替代LH峰，控制排卵和試孕的時間，所以我們也稱注射HCG為「扳機」。在自然周期和普通促排卵的周期中，掌握好扳機時間，可以獲得較高的妊娠率。研究提示，在卵泡直徑～22mm、宮頸粘液Insler評分>8分時扳機，懷孕率最高。

在IVF控制性促排卵周期中，扳機時間更為重要。因為IVF周期的促排卵有幾個特點：

1. 一般會超過3～5枚卵泡發育成熟，而且還同時有一批大大小小直徑參差不齊的卵泡；

2. 為了防止卵泡在取卵前排掉，所以促排卵方案中設計用GnRH激動劑降調、GnRH拮抗劑、克羅米芬等藥物抑制內源性的LH，所以在適時的時候，必須通過注射hCG來模擬LH峰的作用，才能使卵母細胞完成第一次成熟分裂（減數分裂），卵丘細胞變得鬆散，36小時後取卵時，卵母細胞-卵丘複合物才能像「瓜熟蒂落」一樣容易獲得。

3. 胚胎師對卵子的授精時間是根據HCG注射時間來進行的，在一個合適的時間內授精，會提高妊娠率的。

4. 因為較強的促排卵方案嚴重降低黃體功能，並使子宮內膜的同步性和容受性變差，所以在取卵當天就開始用黃體酮進行黃體支持。

扳機時間的控制非常重要

扳機時間的恰當，與妊娠率是有關係的，需要有經驗的醫師，權衡各種指標來決定扳機時間。

1. 若過早注射HCG扳機，卵泡的形態和功能未完全成熟，卵泡顆粒細胞上沒有足夠的LH受體，不能對HCG做出恰當的反應，卵丘複合體不夠鬆散且緊裹於卵母細胞，取卵時負壓抽吸卵子不能脫落，導致低獲卵率，最終也可能影響卵母細胞的成熟率，對受精率、卵裂率均可能產生不利影響。

2. 若過晚使用HCG，卵子可能過早的黃素化，質量下降，甚至已經提早排出，即使獲得卵子也已過了最恰當的受精時機。少數患者GnRH激動劑或拮抗劑不敏感，發生LH峰「失控」，也會影響卵子的質量及內膜的同步性。

因此，在促排卵過程中如何選擇合適的時機注射hCG，對試管嬰兒治療的成功與否起著關鍵的作用。

IVF促排卵的扳機標準是什麼呢？

一、卵泡大小和主群

一般來說，體外受精促排卵的卵泡直徑>14mm時，被視為可受精的「成熟卵泡」，而自然周期的成熟卵泡標準是直徑18mm。國外大部分生殖中心把至少有3個卵泡直徑≥17mm時定為扳機標準；也有的研究認為至少2個卵泡直徑≥18mm可扳機；還有報道主導卵泡如果過大，直徑增大到19.5mm後獲卵數有下降趨勢，同時所獲卵子的質量亦下降，而主導卵泡直徑控制在18～21.5mm時扳機注射HCG，可以得到較好的妊娠結局。

除了直徑還有卵泡數，一般認為有至少4～5枚直徑16～18mm的卵泡為最佳主群卵泡。如果一群卵泡有1～2枚卵泡已經成熟，而主群卵泡直徑還差一點沒有達標，扳機時間可能會延遲1～2天，等主群卵泡都達到最佳直徑，再扣動扳機，注射HCG。

因此，既可以獲得足夠數量的成熟卵子又不降低卵子質量，目前國內外尚無統一標準。大部分學者不主張延後注射hCG，尤其對拮抗劑或克羅米芬溫和方案，而長方案或超長方案可適當推遲，這和方案中內源性LH的水平有關。我們認為在臨床工作中使用單一或固定的卵泡直徑扳機標準是不夠的，還應該關注最優卵泡數和主群，明確目標獲卵數，在最佳時機扳機。

二、血清E2值

在促排卵過程中, 血清E2水平是一項重要監測指標，隨著發育卵泡數量的增加及卵泡直徑增大，E2值應呈逐步上升趨勢。HCG注射日血清E2水平過低意味著卵巢反應不良，妊娠結局較差。在評估最佳扳機時間時，每直徑≥14mm卵泡的平均血清E2水平更有實用價值，當血清E2水平200～350 pg/ml/每個卵泡時可能是扳機的合適時間。需要特彆強調，不同促排方案對患者E2水平有不同影響，使用芳香化酶抑製劑及拮抗劑方案時患者外周血中E2水平較低，拮抗劑方案和激動劑方案相比，血清E2水平約低1/3。

本中心的數據顯示，在單卵泡發育的周期中，HCG注射日血清E2值尤為重要，272～354pg/ml方可獲得較好的妊娠結局，需注意有時E2值和卵泡直徑可能不相吻合，尤其在高齡患者中較常見，此時應以E2水平為扳機的主要指標。

三、孕酮（P）值

目前的觀點大多認為HCG日P水平升高對卵母細胞質量、胚胎質量沒有影響，但可能通過影響子宮內膜的容受性而種植率下降，流產率升高。HCG注射日血清P水平可作為決定扳機時間的指標，但具體以P值多少作為分界點，目前沒有統一標準。不同文獻報道，當P>1.1 ng/ml或P≥1.25 ng/ml時，妊娠率顯著降低。本中心對786個GnRH激動劑降調的周期進行回顧性分析，發現注射hCG日血清孕酮水平與臨床妊娠率及活產率無關，當以2.67ng/ml（8.5nmol／L）～2.85ng/ml（9.0 nmol／L）為孕酮界值時，早期流產率和總流產率增加。

四、P/E2比值

也有文章認為，較單純的血清E2或P值，P/E2的比值對扳機最佳時間選擇可能更有價值。國外不同的研究表明，當hCG注射日P/E2>0.55~1時，卵子黃素化傾向明顯，獲卵率及臨床妊娠率均有下降趨勢；但也有少數研究表明高P/E2值對臨床結局無影響。國內的一組數據顯示，隨著扳機日P/E2比值的增加，臨床妊娠率呈下降趨勢，但沒有統計流產率。

在實際工作中，除上述主要的幾點外，決定扳機時機可能還需考慮其他一些因素的影響，例如患者年齡、超排卵方案、目標獲卵數的多少、患者是否有卵巢過度刺激綜合征（OHSS）風險等，因此，扳機根據不同情況需適當提前或後延。這就要求我們在臨床工作中需不斷潛心觀察，總結經驗。