尋常型銀屑病辨證新體系及其思考

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尋常型銀屑病辨證新體系及其思考

發表者：劉愛民 358人已訪問

[摘要]血熱、血燥、血瘀是尋常型銀屑病中醫經典的三個證型，隨著臨床運用時間的延長，尋常型銀屑病的辨證有簡單化的傾向，套用這三型經典的辨證在中醫皮膚科界十分普遍，以致於影響了臨床辨證的客觀性。本文結合臨床研究，針對尋常型銀屑病辨證展開思考並提出新的辨證體系。

[關鍵詞]尋常型銀屑病;辨證論治

尋常型銀屑病（中醫稱為白疕）的中醫辨證自上個世紀70年代趙炳南先生提出「血熱」、「血燥」、「血瘀」三型辨證後，迅速成為全國中醫皮膚科主流的辨證模式，並被多版本科教材^[1]和行業標準^[2]納入，指導後學，影響深遠。經過40年的臨床應用，證明對大部分患者具有較好的療效。但是，隨著臨床運用時間的延長，白疕的辨證有簡單化的傾向，套用這三型經典的辨證在中醫皮膚科界十分普遍，目前簡略為見到白疕就只知道血熱、血燥、血瘀，以致於很多不屬於此三型的患者出現誤辨，影響了臨床療效。筆者重溫趙老的專著，發現他辨證雖以經典的三型為主，但並不是簡單地歸屬，而是注意查找此三種證型的成因，並在選方用藥上有所區別。鑒於此，筆者結合臨床研究，針對尋常型銀屑病辨證展開思考並提出新的辨證體系，供同道參考、討論。

1 經典模式 審證未求因

眾所周知，證候是機體在疾病發展過程中的某一階段的病理概括。證候的形成有其成因和機制，只針對其證候而不注重其成因和機制的治療，會影響治療效

果。從病因學的角度來看，僅僅按照證型治療的思路，與《內經》「治病必求於本」的思想是相違背的。目前的白疕三型經典證型辨證，不少醫生是簡單的套用，血熱證只是清熱涼血，卻不問血熱是如何形成的？血瘀證也是同樣，只活血化瘀，卻極少考慮血瘀的成因。理論上講，這種治法是「治標不治本」，無疑會影響臨床療效，即使是有良好的療效，其療效必定是短暫的。臨床上也同樣發現，很多久病的患者，簡單的清熱涼血或活血化瘀之法很難奏效，淪為「頑固」之類。導致此結果的原因就是過於偏重皮損辨證，忽視整體辨證，「審證而未求因」。

2 趙老辨證 審證也求因

趙炳南先生在白疕辨證中，除了皮損辨證外，也很注重整體辨證，並注重查找血熱等證候的成因，僅從他的醫案就可以清晰地看出。《趙炳南臨床經驗集》說：「……血熱的形成，是與多種因素有關的。可以因為七情內傷，氣機壅滯，郁久化火，以致心火亢盛；因為心主血脈，心火亢盛則熱伏營血或因飲食失節，過食腥葷動風的食物，以致脾胃失和，氣機不暢，郁久化熱……外因方面主要是由於外受風邪或挾雜燥熱之邪客於皮膚，內外合邪而發病，熱壅血絡則發紅斑」 ^[3]。明確指出了血熱等證的成因，並在臨床用藥時有所側重。趙老的辨證也明確指出了病因病機，例如：「濕熱內蘊，郁久化火，而為白疕」、「心肝熱盛，兼感風邪而致血熱型白疕」等等。趙老的醫案中還有「寒濕內蘊，氣血失和，兼感毒邪」的辨證，治法則是「溫中燥濕，養血潤膚，佐以解毒」，方葯則選用了肉桂、白芥子等溫熱葯^[4]。由此可見，趙老雖然提出了血熱、血燥、血瘀之辨證分型，但並不受限，思路依然開闊。當下經典的三型辨證，並非是趙老的本意，而是把趙老的辨證簡單化、程序化了。

3 辨證新體系 思路清晰 易於操作

經典的白疕三型辨證，容易使人墮入偏重皮損辨證的誤區，也容易讓醫生產生白疕證候簡單的不客觀認識。前幾年，筆者根據白疕的發病和加重特點，指出風寒和季節因素是白疕加重或複發的重要因素，並率先提出「溫法、散法」治療的新思路^[5]，顯著地提高了療效。近段時間，我重新對白疕的中醫辨證進行了思考，認為經典的血熱、血燥、血瘀辨證分型只強調了證候本身，而忽略了證候的成因和形成機制，或者把一些病因作為兼證列於其後，似乎有本末倒置之嫌。為便於臨床應用，注重證候成因與形成機制，從而能更準確地擬定治法、方葯，筆者提出一套新的辨證治療體系，供同道討論、參考。

3.1 血熱證：發病迅速，皮損不斷增多，多為鱗屑性紅丘疹或點滴狀皮疹。

3.1.1 病因病機

3.1.1.1 風熱蘊毒入血

主症：多為青少年患者，發病前常有乳蛾或咽喉腫痛，皮損均為散在鱗屑性紅丘疹或點滴狀紅斑脫屑，輕癢，舌紅，苔薄黃，脈數。

治法：清熱解毒，涼血活血。

方葯：翹根犀角地黃湯（犀角地黃湯加連翹、山豆根）。

3.1.1.2 積熱入血

主症：嗜食辛辣，鱗屑性紅斑，口乾喜飲，大便乾結，舌紅，苔黃厚，脈滑數。

治法：清熱涼血

方葯：犀角地黃湯，或加梔子、生大黃等。

3.1.1.3 肝經鬱熱入血

主症：發病前有心理壓力增大或緊張史，鱗屑性丘疹、紅斑逐漸增多，多分布於軀幹兩側和四肢外側，常伴有不同程度瘙癢，心煩易怒，口苦，少寐。舌尖邊紅，苔薄白或薄黃，脈弦。

治法：疏肝解郁，清熱涼血。

方葯：丹梔逍遙散合犀角地黃湯加減。

3.1.1.4 濕熱內蘊，熱入血分

主症：嗜食肥甘厚味，口苦口粘，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數。

治法：除濕清熱，涼血活血。

方葯：犀角地黃湯加梔子、土茯苓、厚朴。

3.2 血燥證：病程日久，紅斑色淡，鱗屑較少。舌淡紅，苔薄白或薄少，脈細或細弱。

3.2.1 病因病機

3.2.1.1 熱耗陰血

主症：素體康健，患病後口乾不欲飲，皮損相對穩定，紅斑暗淡，鱗屑較少，舌淡紅或稍紅，苔薄白少津，脈細或細數。此證常由血熱證演變而來.

治法：清熱涼血，養陰潤燥。

方葯：清營湯加減。

3.2.1.2 血虛逢熱化燥

主症：素體血虛，面色黃白不華，頭暈乏力，少寐多夢，皮損淡紅散在，鱗屑薄少。舌質淡紅或淡白，苔薄白，脈細或細弱。

治法：養血清熱

方葯：當歸飲子加減。

3.2.1.3 氣血兩虛，瘀熱留滯

主症：面黃不華，頭暈乏力，少寐多夢，皮損暗紅或紅。舌淡或淡紅，苔薄白，脈細弱。

治法：益氣養血，涼血清熱。

方葯：聖愈湯加梔子、紫草等。

3.3 血瘀證：皮損暗紅肥厚，多為大小不等鱗屑性斑塊，舌質暗或有瘀斑，苔薄白，脈沉或澀。

3.3.1 病因病機

3.3.1.1 血熱日久而瘀

主症：病程已久，皮損暗紅肥厚，多為斑塊。舌暗紅或有瘀斑，脈沉或澀。此證常由血熱證演變而來.

治法：涼血活血，化瘀通絡。

方葯：涼血五根湯加雞血藤、蜈蚣等。

3.3.1.2 陰血虧虛，瘀熱留滯

主症：形體瘦弱，口乾目澀，腰膝酸軟，心煩少寐，皮損暗紅，舌暗紅或有瘀斑，苔薄少，脈細或細數。

治法：滋陰養血，清熱化瘀。

方葯：生地、墨旱蓮、側柏葉、玄參、丹皮、赤芍、梔子、甘草等。

3.4 外寒內熱證（寒包火）

主症：鱗屑性紅斑，皮損秋冬發作、加重，夏季減輕或消退，熱水浴後皮損減輕，皮損多分布於軀幹、四肢伸側，舌紅，苔黃或白，脈緊或脈無虛象。

治法：辛溫解表，清熱涼血。

方葯：麻防犀角地黃湯（犀角地黃湯加麻黃、防風）。

3.5 陽虛外寒證

主症：畏寒怕冷，手足不溫，皮損暗紅或淡紅，服用寒涼葯則腹痛便溏。舌淡白，苔薄白，脈沉弱。

治法：溫陽解表，涼血清熱。

方葯：麻黃附子細辛湯加梔子、凌霄花等。

上述辨證治療體系彰顯的是審證求因思想，思路清晰，理法方葯對仗，令人一目了然，關鍵是在辨證的基礎上進一步求因，使遣方用藥具有更強的針對性，更切合病因病機，方能進一步提高療效。

[參 考 文 獻]

[1] 李曰慶.新世紀全國高等中醫藥院校教材·中醫外科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2002:199-202.

[2] 國家中醫藥管理局發布.中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994:154-155.

[3] 北京中醫醫院.趙炳南臨床經驗集[M].北京：人民衛生出版社，1975:226.

[4] 北京中醫醫院.趙炳南臨床經驗集[M].北京：人民衛生出版社，1975:211-255.

[5] 劉愛民.運用溫法、散法治療尋常型銀屑病的體會[J].中醫雜誌，2009，50（9）：792-793.

註：本文發表於《中國皮膚性病學雜誌》2014年5期

發表於：2014-11-13 23:01

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