脊柱痛的新視點：前因後果及治療策略

流行病學調查顯示一般人群中慢性疼痛患病率達24—46%，其中90%的慢性疼痛患者疼痛源於骨骼肌肉系統。軸向疼痛的發病率高，並傾向於轉為慢性疼痛。

疼痛的表現是多樣的，國際疼痛研究學會定義為：一種與真實或潛在組織損傷相關的或以這種方式描述的不快的感覺或情緒體驗。從病程角度，疼痛可分為：（1）急性疼痛（＜4周）；（2）亞急性疼痛（4周到3個月）；（3）慢性疼痛（＞3—6個月）；Glifford Woolf根據疼痛的病理生理學機制提出了一個鑒別標準：1、傷害性疼痛；2、炎性疼痛；3、神經性疼痛；4、功能性疼痛。

傷害性疼痛是一種重要的生理性感覺，在外傷或是手術的情況下發生。它的重要功能是通過撤退反射保護組織免受進一步損傷。

炎性疼痛的特點是對在正常情況下並不引起疼痛的刺激敏感性增強，炎性疼痛可以保護受損組織免受進一步損害，直到癒合和修復過程完成，在癒合過程中炎性疼痛一般減輕。

與傷害性疼痛相反，神經性疼痛是神經系統直接損傷或周圍神經、中樞神經系統疾病的結果，它常常自發地以連續的或是偶發的形式出現，並與其他感覺異常有關。

神經性疼痛往往具有灼燒和電擊樣特性，同時伴有觸模痛和痛覺過敏。這種類型的疼痛往往表現為一個漫長的過程，在大多數情況下難以治療。主要病因有：（1）神經損傷；（2）脊髓損傷；（3）腦部受損；（4）糖尿病多發性神經病變；（5）艾滋病多發性神經病變；（6）帶狀皰疹。

功能性疼痛的產生是由神經系統的反應或功能異常造成。臨床檢查未發現神經或外周異常，其生理基礎是通過增加感覺系統的敏感性或高反應性來放大癥狀，例如：（1）纖維肌瘤；（2）腸易激綜合征；（3）非心源性胸痛；（4）緊張性頭痛。

疼痛涉及的生理過程分為：轉換、傳導、傳輸、調製、投射和感知。傳導是把有害刺激（熱、機械和化學）轉換成傷害感受器感覺纖維的外周終端的電活動。背根神經節細胞對傷害感受的反應由3種不同類型的神經纖維（Αβ、Ασ和C類纖維）傳導。由此產生的感覺輸入到中樞傷害感受器終端描述為傳導。

傳輸是從一個神經元到另一個神經元的突觸傳遞和感覺輸入。末梢的痛覺信號傳輸到大腦，在灰質后角經歷各種興奮性和抑制性機制的調節。這種調節機制提供了一個框架來解釋即使沒有組織的損傷，社會心理因素也可以影響疼痛感覺。痛覺在灰質后角傳遞和調節後將傷害性信息通過傳入神經傳遞到脊髓，這個過程稱為投射。脊髓通路首先投射到大腦網狀結構，接著向丘腦會聚，經過丘腦的整合再傳遞到軀體感覺皮層。

由於組織損傷或神經損傷導致疼痛通路的生理功能改變，簡稱為神經可塑性。組織受傷釋放炎性介質，在傷害感受器的外周終端激活和致敏受體通道。在它們的閾值降低時表現出敏感性增加（外周致敏）。組織損傷時也可能導致背根神經節的轉錄變化使痛覺傳導被促進，由於灰質后角受體通道的神經生物學的改變，導致抑制影響減弱（中樞敏化）。

傷害性傳入信號從末梢傳向大腦，是興奮性和抑制性神經元相互作用均衡調控的結果，但是損傷能擾亂上述過程。抑制神經元的解除導致平衡紊亂稱為去抑制化。同時大量研究證實遺傳易感性和生物心理學因素對感覺的傳入和輸出調節有顯著的影響。

疼痛的臨床評估包括詳細的病史，各種定量感覺測試，神經電生理研究，影像學，藥理學試驗。由於缺乏神經性疼痛的客觀監測指標，持續性疼痛和神經性疼痛的臨床區分仍很困難。神經性疼痛的診斷主要依據仍為陰性和陽性的感覺癥狀和體征。

急性疼痛的藥物治療必須是針對性、聯合和早期，來減少疼痛的持久性的可能。世界衛生組織的疼痛階梯治療建議：鎮痛效果由弱逐步到強改變藥物，直到疼痛緩解。

鎮痛藥物分為非阿片類鎮痛葯（如對乙醯氨基酚、曲馬多、氯胺酮等）、非甾體類抗炎葯（儘管這類藥物對急性的疼痛有一定的療效，但其對慢性疼痛的治療效果較差）和阿片類藥物（例如嗎啡在止痛方面的應用已經超過了2個世紀。

現有的研究證據提示嗎啡可以作用於外周，脊髓，脊髓上等疼痛各個環節。嗎啡和阿片類似物在外周可以抑制 C 型纖維的突觸前信號傳導。在脊髓及脊髓上水平，嗎啡可以減少中樞結構內疼痛感知和信號傳導的興奮強度。

儘管現有研究證據提示調節阿片類受體可以降低疼痛，但大部分研究證據均提示長期使用阿片類藥物對疼痛治療的效果並不令人滿意，原因可能是阿片類葯使用過程中容易出現的藥物耐受）。同時聯合抗痙攣藥物（抗痙攣類藥物可以使高反應性神經元反應性呈持續衰減。

慢性疼痛可能是脊髓背側角上疼痛傳導和調節的神經元高反應性的一個結果，通過抗痙攣藥物如γ氨基丁酸類抑製劑、鈉通道組織劑等的持續衰減和其他相關作用，可以有效的減弱神經源性疼痛。加巴賁丁和普瑞巴林是目前治療慢性骨骼肌肉疼痛如：背痛、神經痛的一線藥物）、抗抑鬱葯、抗驚厥葯及抗焦慮藥物等，它們能增強鎮痛藥物中樞效果、靶向作用（包括疼痛相關的抑鬱、恐懼和焦慮）。

非藥物治療如自我療法、運動療法及物理治療，但療效不明確。急性疼痛的藥物治療必須是針對性、聯合和早期，來減少疼痛的持久性的可能。

世界衛生組織的疼痛階梯治療建議：鎮痛效果由弱逐步到強改變藥物，直到疼痛緩解。鎮痛藥物分為非阿片類鎮痛葯（如對乙醯氨基酚、曲馬多、氯胺酮等）、非甾體類抗炎葯（儘管這類藥物對急性的疼痛有一定的療效，但其對慢性疼痛的治療效果較差）和阿片類藥物（例如嗎啡在止痛方面的應用已經超過了 2 個世紀。

現有的研究證據提示嗎啡可以作用於外周，脊髓，脊髓上等疼痛各個環節。嗎啡和阿片類似物在外周可以抑制 C 型纖維的突觸前信號傳導。在脊髓及脊髓上水平，嗎啡可以減少中樞結構內疼痛感知和信號傳導的興奮強度。

儘管現有研究證據提示調節阿片類受體可以降低疼痛，但大部分研究證據均提示長期使用阿片類藥物對疼痛治療的效果並不令人滿意，原因可能是阿片類葯使用過程中容易出現的藥物耐受）。同時聯合抗痙攣藥物（抗痙攣類藥物可以使高反應性神經元反應性呈持續衰減。

慢性疼痛可能是脊髓背側角上疼痛傳導和調節的神經元高反應性的一個結果，通過抗痙攣藥物如γ氨基丁酸類抑製劑、鈉通道組織劑等的持續衰減和其他相關作用，可以有效的減弱神經源性疼痛。

加巴賁丁和普瑞巴林是目前治療慢性骨骼肌肉疼痛如：背痛、神經痛的一線藥物）、抗抑鬱葯、抗驚厥葯及抗焦慮藥物等，它們能增強鎮痛藥物中樞效果、靶向作用（包括疼痛相關的抑鬱、恐懼和焦慮）。非藥物治療如自我療法、運動療法及物理治療，但療效不明確。

作者簡介：梁卓文，男，主治醫師，碩士，師從西京王哲教授，現任西京骨科醫院脊柱一科住院總醫師。