【超級診斷】紛繁複雜的淋巴瘤，表現多樣的蕈樣肉芽腫

06-09

王大光

（醫學博士，主任醫師、副教授、碩士生導師、美容主診醫師）

現工作於南京醫科大學第一附屬醫院皮膚科，曾在美國哈佛醫學院麻省總院表皮生物研究中心接受博士後訓練。專業方向為皮膚外科、皮膚激光美容及色素性皮膚病的診療，尤其擅長皮膚腫瘤、甲病及瘢痕的手術修復與激光美容技術。曾在國內首次報告四個病種，獲醫院重大搶救二等獎一次。科研上主持包括兩項國家自然科學基金在內5個項目，發表文章五十餘篇，曾獲中華醫學科技獎二等獎和江蘇省科技進步二等獎。目前為江蘇省衛生廳首批醫療拔尖人才，江蘇省333工程重點人才，江蘇省「六大人才高峰」培養人才，中國中西醫結合皮膚性病分會外科學組全國委員、中國整形美容協會皮膚美容分會全國委員、血管瘤與脈管畸形分會全國委員、抗衰老分會全國理事。《中國美容醫學》編委和國家自然科學基金審稿專家。

專家點評

皮膚T細胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma, CTCL）是一組異質性T細胞來源的惡性腫瘤，其臨床表現、組織學特徵和免疫學表型各不相同。原發性皮膚淋巴瘤中主要是CTCL佔比75%-80%，而皮膚B細胞淋巴瘤（cutaneous B-cell lymphoma, CBCL）僅佔20%-25%，所有皮膚淋巴瘤中蕈樣肉芽腫（mycosis fungoide, MF）佔到50%。世界衛生組織(WHO)和歐洲癌症研究與治療組織(EORTC)於2004年共同制定了皮膚淋巴瘤分類，蕈樣肉芽腫被定義為一種獨立的疾病，最常見的是Alibert-Bazin型，另外還有3種變異型：親毛囊性MF、Paget病樣網狀細胞增生症及肉芽腫性皮膚鬆弛症。除此以外，文獻報道有多種臨床和組織學上的MF亞型，一般也歸為MF變異型，包括：紅皮病型、色素沉著和色素減退型、色素性紫癜樣型、掌跖型、單一損害型、汗腺型、水皰／大皰型、皮膚異色型、丘疹型、角化過度／疣狀型、增殖／乳頭瘤型、魚鱗病樣型、膿皰型和粘膜型MF等。紅皮病型、色素沉著和色素減退型、色素性紫癜樣型、水皰大皰型、皮膚異色型和魚鱗病樣型等與經典MF臨床生物學行為相似，僅為皮損不同，而單一損害型、掌跖型及粘膜型主要發病部位不同，值得注意的是部分患者可同時具有多種變異型臨床表現存在。

Resnik在1995年首先提出掌跖MF，該病是非典型MF的一種罕見變型, 皮膚損害局限在手掌和足跖部，有MF樣的臨床和組織病理學特徵，皮損有時延伸至手指、前臂和足部，臨床表現為角化過度、膿皰、色素沉著斑和斑塊、銀屑病樣斑塊、疣狀改變、潰瘍或甲營養不良。大多數掌跖MF中皮損保持在原發部位和顯示一個慢性良性過程，缺乏擴散和皮膚外侵犯，預後良好。由於掌跖MF的局部分布特點，臨床上經常會誤診為濕疹、接觸性皮炎、扁平苔蘚、掌跖銀屑病、真菌感染、掌跖膿皰病和環狀肉芽腫等。掌跖MF的診斷與MF一樣，主要依據病理，免疫表型對後期診斷和鑒別有重要意義。MF的主要病理表現有腦回狀異性淋巴細胞、親表皮現象、界面改變和Pautrier微膿瘍，斑片期MF主要表現為界面或真皮淺層線狀分布腦回狀異性淋巴細胞，斑塊期親表皮現象更加明顯，Pautrier微膿瘍具有特異性，腫瘤期MF全層及皮下組織大量異型淋巴細胞浸潤。MF腫瘤細胞來源於CD4+T細胞，主要表達CD3、CD4和CD45RO，不表達CD8，由於早期腫瘤細胞很少出現異常免疫表型，因此免疫表型對早期MF診斷沒有幫助。

本例患者表現為局限於掌跖部的紅斑、膿皰和脫屑，合併趾端單發性結節。結節和斑片的組織病理均顯示錶真皮交界及真皮全層瀰漫腦回樣中小異形淋巴樣細胞浸潤，親表皮現象明顯，表皮內Pautrier微膿腫形成，腫瘤細胞呈CD3+、CD4+、CD45RO+、CD8-，因此診斷符合掌跖MF。根據MF的TNMB分級標準，該患者出現了腫瘤皮損、無淋巴結、內臟和血液受累，作者確定該患者臨床分期屬於IIB期，臨床分期準確。MF屬於皮膚T細胞淋巴瘤，同類疾病較為複雜，因此診斷掌跖MF是需要與下列疾病鑒別：

（1）局限性的Paget樣網狀細胞增生病（也稱woringer-kolopp病），該病也屬於MF的變異型，皮損為局限性斑片或斑塊，損害較厚且常呈疣狀，病理表現為大量異型Paget細胞， CD30表達常較高（可達50%），免疫表型為CD3+、CD4+不表達CD8；或CD3+、CD8+不表達CD4-。因此通過皮損形態、病理浸潤細胞及免疫表型可以區別兩病。woringer-kolopp病預後良好。

（2）原發皮膚多形性小/中CD4+T細胞淋巴瘤，該病屬於侵襲性生物學特徵的皮膚T細胞淋巴瘤，表現為孤立性斑塊或腫塊，表面紅色或紫紅色，很少破潰。組織病理親表皮現象很少見，可呈局限性。腫瘤細胞表達CD3和CD4，不表達CD30和CD8，通過臨床表現及病理可以與掌跖MF鑒別。

（3）原發皮膚CD8+侵襲性嗜表皮細胞毒性T細胞淋巴瘤，該病親表皮性明顯，免疫表型： CD8、CD3、CD45RA、TIA-1而不表達CD45RO、CD2、CD4、CD5、CD56、CD7，臨床病程進展很快，預後不良。由於臨床表現及腫瘤細胞CD8+特點易和本病鑒別。

（4）CD30＋間變性大細胞淋巴瘤，該病也常單發，表現為局限性結節和腫瘤，有時為丘疹，腫瘤細胞也可為中小T細胞，浸潤細胞中中大細胞比例大於30％，且大細胞表達CD30，從皮膚病理和免疫組化上可排除該診斷。

（5）Sezary綜合征，該病臨床表現多為紅皮病，泛髮型淋巴結腫大，淋巴結和外周血可見Sezary細胞，病理上很少出現親表皮現象，浸潤細胞主要是大小一致的Sezary細胞，因此可以鑒別。

掌跖MF的治療與MF類似，也需要根據病情分期、患者年齡和全身情況制定治療方案。局部可以採用糖皮質激素、氮芥、卡莫司丁等藥物，也可採用放射治療、PUVA或窄波紫外線B。系統可採用維甲酸、干擾素聯合化療。對於局限性皮損、無淋巴結和內臟受累患者，治療預後相對較好。本例患者皮損局限於掌跖，表現類似掌跖膿皰病，並且皮損累及甲床，臨床較為罕見，由於該患者處於IIB期，無淋巴結和系統累及，建議堅持治療。

本期案例▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼

女，8歲。出生時左胸部有類圓形萎縮斑，隨身體按比例長大，無自覺癥狀，起病前局部無明確外傷史，未曾治療過。

皮膚科檢查：左胸部見一2.0 cm × 2.5 cm類圓形萎縮斑，邊界清楚，表面可見擴張的靜脈。