手術切除胰腺癌卵巢轉移瘤六例

張晶晶，曹冬焱，楊佳欣，吳鳴，潘凌亞，黃惠芳，沈鏗

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，北京100730

【關鍵詞】卵巢轉移瘤;胰腺癌;手術

胰腺癌是一種惡性程度很高的消化道腫瘤，生存期短，是預後最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌主要通過淋巴及周圍浸潤轉移，最常見的轉移部位是局部淋巴結、肝、腹膜和肺，轉移到卵巢極為罕見［1］，臨床無規範可循。本文報告北京協和醫院收治並手術治療的6例胰腺癌卵巢轉移瘤患者的臨床癥狀、手術、臨床病理資料及生存情況，探討手術切除胰腺癌卵巢轉移瘤的意義。

1984年1月至2014年10月30年間，北京協和醫院婦產科共收治並手術切除胰腺癌卵巢轉移瘤患者6例，中位年齡49歲(38～58歲)。

術前臨床資料

癥狀:6例患者均有腹脹、腹水，其中2例捫及下腹部包塊，2例伴腹部隱痛，1例出現月經周期縮短，1例出現消化系統癥狀，包括厭食、乏力、消瘦、便秘。

腫瘤標誌物:術前5例患者血清CA125水平均有不同程度升高(63.0～929.1 U/ml)，4例患者中3例血清CA199水平不同程度升高(47.7～3775.0 U/ml)。

影像學檢查:6例患者均發現盆腔佔位，4例患者同時/既往發現胰腺佔位，其中2例伴有肝臟、腹主動脈旁、腹膜後轉移。

併發症:1例患者既往並發胃潰瘍，行胃大部切除+潰瘍曠置術;1例並發左股骨骨肉瘤、2型糖尿病、高血壓2級，經治療控制好;另4例未並發其他疾病。術前患者一般情況可，生命體征平穩。

術前診斷及手術治療(表1)

術前診斷:術前明確診斷胰腺癌伴雙側卵巢轉移癌3例，其中2例既往診斷為胰腺神經內分泌癌，分別生存9年和19個月後出現卵巢佔位(例1，2);另1例就診同時發現雙側卵巢佔位及胰腺佔位，臨床診斷為胰腺癌卵巢轉移(例3)。另外3例術前診斷為盆腔包塊待查、腹水，擬診卵巢癌不除外。

手術範圍及手術併發症:術前診斷為胰腺癌卵巢轉移瘤3例患者中2例行雙側附件切除術，1例行右側附件切除術+左側卵巢表面腫瘤切除術，手術時間40～68 min(平均51.7 min)，術中失血量均小於200 ml，無手術併發症出現。術前擬診卵巢癌3例患者中2例剖腹探查術發現胰腺佔位，考慮胰腺癌可能，遂行全子宮雙附件切除術，手術時間160～175 min(平均167.5 min)，其中1例術中失血量1200 ml，並於術後第1天死於肺栓塞和心肌梗死(例5);另1例術中發現胰尾佔位擬診卵巢癌胰尾轉移者，行腫瘤細胞減滅術+胰腺尾部切除術，手術時間272 min，術中失血量1500 ml，輸注12 U(1 U=200 ml)紅細胞，並於術後當天出現心臟驟停，心肺復甦後恢復(例4)。

卵巢轉移腫瘤大體所見:4例為雙側卵巢轉移瘤，1例為右側卵巢轉移瘤伴左側卵巢表面轉移結節，1例僅有右側卵巢轉移瘤;大小8～30 cm，平均17.2 cm;5例為囊實性，1例為實性。

盆腹腔其他部位轉移:僅1例除卵巢轉移瘤外盆腹腔無明顯轉移瘤，另5例均伴有盆腹腔臟器表面及腹膜表面廣泛轉移。

術後病理

6例患者手術切除卵巢腫瘤組織石蠟切片病理顯示2例為轉移性神經內分泌癌，3例為轉移性黏液腺癌，1例為轉移性低分化腺癌，與胰腺病理及其他部位轉移瘤病理類型符合(表1)。

表16 例胰腺癌卵巢轉移瘤患者的臨床資料

病例年齡(歲)術前診斷手術方式發現轉移瘤時間病理卵巢胰腺術後結局例140胰腺神經內分泌癌卵巢轉移右側附件切除術+左側卵巢表面腫瘤切除術術前9年雙卵巢轉移性神經內分泌癌－術後12個月仍在隨訪例253胰腺神經內分泌癌卵巢轉移雙附件切除術術前19個月雙卵巢轉移性神經內分泌癌胰腺高分化神經內分泌癌術後8個月死亡例338胰腺癌卵巢轉移雙附件切除術術前1個月雙卵巢轉移性粘液腺癌－術後12個月仍在隨訪例446盆腔包塊，卵巢癌?胰尾轉移?腹水術後當天出現心臟驟停，心肺復甦後恢復;術後4個月死亡例557卵巢癌全子宮雙附件切除術術中發現胰腺佔位腫瘤細胞減滅術+胰腺尾部切除術術後病理明確雙卵巢轉移性粘液腺癌胰腺導管(中分化、粘液性)術後第1天死於肺栓塞及心肌梗死例658盆腔包塊全子宮雙附件切除術術中發現胰腺佔位雙卵巢轉移性粘液腺癌胰腺穿刺塗片找到瘤細胞雙卵巢轉移性低分化腺癌－術後出院失訪

隨訪

術後6例患者腹脹、腹水均獲得緩解，2例分別在術後20 d及1個月再次出現腹脹、腹水癥狀。截至2015年6月，1例出院後即失訪，1例術後1 d死於肺栓塞及心肌梗死，2例分別在術後4和8個月死於胰腺癌，尚有2例患者術後12個月仍在隨訪中(表1)。

臨床表現

胰腺癌卵巢轉移瘤與原發性卵巢癌及其他來源的卵巢轉移瘤相比，無特徵性臨床癥狀，主要表現為腹脹、腹水、盆腔包塊［2］。患者血清CA125水平可有不同程度的升高，考慮與病變累及腹膜及伴有腹水相關。因患者可能正在接受胰腺癌治療，血清CA199水平可在正常範圍內，也可有不同程度升高。

術前診斷

胰腺癌卵巢轉移瘤的術前診斷率較低，因為女性胰腺癌發病率較低，胰腺位置偏於上腹腔腹膜後方，與卵巢上巨大實性或囊實性佔位相比較，不易發現而易被忽略，因此多數初診患者的卵巢佔位、腹水常被誤診為相對更常見的卵巢癌。尤其是伴有廣泛盆腹腔臟器表面及腹膜轉移者，因有大網膜餅形成，產生大量腹水，很難與原發性卵巢癌相鑒別［2］。但卵巢轉移癌約50%～80%為雙側，以囊實性、中等大小常見［2-3］，可不伴卵巢外轉移和病變，這種以單側或雙側卵巢邊界清楚包塊為主要表現的患者，結合胰腺癌病史和血清腫瘤標誌物(原發性卵巢上皮癌CA125異常升高，而CA199通常不高，胰腺轉移癌則恰好相反)，應不難考慮到轉移瘤的可能性。卵巢最常見的轉移瘤來自胃腸道［3］，且也常伴有血清CA199和癌胚抗原升高，需要結合大便潛血，甚至是胃鏡、腸鏡予以證實或排除。提示對卵巢癌患者應詳細詢問臨床癥狀及採集病史，結合血清腫瘤標誌物及影像學等特徵，綜合考慮作出判斷。

隨著近年來胰腺癌發病率逐漸上升，胰腺癌早期診斷手段的不斷發展，以及胰腺癌治療手段的不斷提高，胰腺癌患者逐漸增多且生存期逐漸延長，臨床上能見到的胰腺癌卵巢轉移瘤患者也在增多。因此，對有腹水、腹脹、盆腔佔位並發胰腺佔位或既往有胰腺癌病史的患者應想到卵巢轉移癌的可能。尤其對於胰腺神經內分泌癌患者，其治療方法以手術為主，綜合輔助治療預後較好、存活時間較長［4-5］，因此在治療和隨診過程中應注意有無卵巢轉移的可能。本組2例經治療較長期存活的胰腺神經內分泌癌患者，在腫瘤進展過程中出現了逐漸增大的卵巢佔位和腹水，術前基本可明確診斷為卵巢轉移。

手術指征和意義

一般來說，腹脹、腹水和盆腔包塊對普通女性患者是明確的手術指征;但對於惡性程度高，存活時間短的胰腺癌患者，是否手術及手術時機的選擇需要謹慎斟酌。一般狀況好，全身臟器功能好，無嚴重併發症，術後可期待存活時間大於3個月為胰腺癌卵巢轉移瘤患者手術的基本條件;相反，患者一般狀況差，卵巢轉移瘤粘連，與周圍臟器界限不清，或者除卵巢轉移瘤外尚有廣泛的盆腹腔其他臟器轉移，均應視為手術切除的相對禁忌證。

手術切除範圍原則上以減少瘤負荷，進而減少腹水發生，改善生活質量為目的，因此此類手術多以雙側附件切除為主。單純切除雙側附件手術難度不大，手術切口相對較小，手術時間短，手術併發症少，患者容易耐受。對於大網膜轉移患者是否切除大網膜尚存在爭議，可能只適合於除卵巢和大網膜無其他部位轉移、大網膜尚未形成短餅較易切除的患者。

本組6例患者術前一般情況可，術前診斷及術中探查是決定手術方式的主要因素。術前診斷為胰腺癌卵巢轉移瘤的3例患者，僅行雙側附件切除術，手術難度不大，手術失血量少，術後無併發症;術後患者壓迫癥狀消失，腹水減少，明顯改善了患者的生活質量和精神狀態。術中探查發現胰腺佔位考慮卵巢腫瘤為轉移瘤的2例患者行全子宮雙附件切除術，1例術後1 d發生心肌梗死和肺栓塞導致死亡者是20世紀80年代的較早病例，與當時術前評估不夠充分和術後診治條件有限相關。1例行腫瘤細胞減滅術的患者，由於盆腹腔腫瘤浸潤，且胰腺為胰尾部受累，而胰腺癌腫約70%～80%發生於胰腺頭部［6］，故術前術中均認為是卵巢癌廣泛轉移，可行包括胰腺尾部切除在內的腫瘤細胞減滅術，患者術前一般狀況好，無基礎疾病，術後發生一過性心臟驟停雖經事後評估與患者長期吸煙，存在隱性冠脈狹窄和冠脈缺血有關，但手術範圍大，難度高、術中失血量多是誘因。對這類少見患者應加強術前評估、術中探查，謹慎選擇適宜手術範圍，以保證患者生命安全和術後無併發症康復為主要目的。

胰腺癌長期臨床結局非常差，確診後如不進行任何治療，則總體中位生存時間僅為3～6個月，如行手術和輔助治療則可延長至23個月［7］。本組患者隨訪發現術後最長存活時間為12個月，似乎手術切除胰腺癌卵巢轉移瘤並不能延長患者的生存期，這可能與本組患者例數較少、且卵巢轉移瘤均較為巨大，已嚴重影響患者生活質量有關。晚期惡性腫瘤患者存在心理障礙者較多，且心理障礙會嚴重影響患者的生活質量。對於主訴癥狀較多或自覺生活質量較差的患者，需要更多地關注其心理狀況，必要時進行一定的干預，以緩解癥狀，提高生活質量［8］。手術切除卵巢轉移瘤能夠有效緩解腹脹，極大地改善患者的生活質量，隨著價值醫學和人文關懷理念越來越得到認同和關注，腫瘤患者的治療目標早已不單是疾病控制和生存期延長，生活質量提高亦是腫瘤治療成功的必要因素。對於胰腺癌可能較長期存活患者，常規影像學檢查應該能夠較早發現卵巢轉移瘤，較早手術干預是否可以改善患者的生存期還有待積累更多病例。

參考文獻：

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通信作者：曹冬焱電話:010-69154022，E-mail:CaoDongYan@pumch．cn

【中圖分類號】R737.31;R735.9;R713.6

【文獻標誌碼】B

【文章編號】1674-9081(2016)01-0068-03

DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2016.01.015

(收稿日期：2015-07-12)