肝癌的自我診斷

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肝癌的自我診斷

全網發布：2013-11-23 21:17 發表者：劉光偉 人已訪問

一：肝癌有什麼表現？怎樣才能知道自己患了肝癌呢？要回答這個問題，首先要知道什麼是肝癌高危人群，也就是說什麼人最容易得肝癌。

(一) ：我國是原發性肝癌高發國之一，年發病率5-10/10萬人口，每年約有30萬人死於原發性肝癌，佔全部惡性腫瘤的第三位，東南沿海地區發病率高於內地，廣西、江蘇和廣東某地為最高，雲南、貴州最低，男性高於女性，男女之比約2-8 ：1 。

（二）：從年齡上劃分。過去一般認為肝癌的高發年齡為40-60歲，但近年的臨床病例證實，患者已逐漸年輕化，筆者就曾接治過 多例十幾歲的小病人。十多年前，和筆者一同住進腫瘤醫院的肝癌患者中，就有不少是30歲左右的年輕人，因此，目前的肝癌高發年齡普遍認為向前邁進了十年,即30-60歲。這與近年的環境惡化以及諸多因素有關，且越是高發區年齡越偏低。

（三）：從家族病史上劃分。過去一直認為癌症無遺傳，無傳染，但在近年的調查和研究中，學者們已一致認為癌症有遺傳，仍然認為無傳染。儘管遺傳的機理仍無法解釋清楚，但臨床證實，就只能先承認，再慢慢研究解釋。筆者曾遇到兩例這樣的病人：一位柳州的患者來信求救，信中說自己的母親和兄長均在50歲左右病故於肝癌，現在自己又被診斷為晚期肝癌；另一位外省的特大巨塊型（直徑 大於或等於17cm稱特大型）肝癌患者上千公里獨自到欽州來求醫,並告知他的兩個胞兄都在50歲左右病故於肝癌。從資料上也看到不少類似的「家族」病例。按筆者淺見，並非直接遺傳肝癌，而是遺傳某個器官（如肝臟）上的某種功能上的缺陷，至使該器官容易患病，一旦在以後的某一年齡段內，受到某種類似的刺激，就極易惡化成癌。從醫學角度上說，就是「由於機體某種遺傳上的缺陷，使後代具有易於發生某種疾病的傾向即遺傳易感性」。因此，家屬中有人患肝癌，患者的直系親屬都可認為屬肝癌的高危人群。

現代醫學認為，5%-10%的人體腫瘤的發生與遺傳因素有關，但在大多數腫瘤的發生中是指對致癌因子的易感性和傾向性而言，與直接遺傳有關的只有少數不常見的腫瘤。

（四）：有肝部疾病的患者。大量的臨床資料顯示，肝炎、肝硬化患者發生肝癌的機率是健康人群的數十倍，同時認為，所謂的奧抗陽性（HBsAg陽性俗稱健康帶毒者）屬慢性肝炎範疇，所以也是肝癌高危人群。臨床中常見這類病人。

（五）：30-60歲超負荷工作一年以上的人群。有這樣一種說法，每個健康人體內都存在大量的癌細胞胚胎，這些末成熟的「癌細胞」在人的一生中不斷地發生，又不斷地被人體免疫細胞殺滅於萌芽之中，而一旦出現一段時間的免疫力下降，加上某些尚末明確的物質的刺激，癌胚胎就能逃避追殺而發展生成癌細胞。在臨床中發現不少肝癌患者都曾有過一年以上的連續超負荷工作史。

現代醫學認為，正常人體內都含有原癌基因和抑癌基因，細胞內的原癌基因必須被激活才具有轉化和致癌效應，而抑癌基因完全失活才有致癌作用。正常細胞內原癌基因與抑癌基因相互平衡，相互制約，調節著細胞的分裂、增生、分化和凋亡，當原癌基因被激活和抑癌基因失活時，便導致細胞的增生和分化調控失常，使細胞發生失控性增生和分化障礙，導致細胞逐漸出現不可逆性惡性表型，形成惡性腫瘤。

（六）肝部外傷的病人。臨床上筆者已遇多例因高空摔下或車禍傷及右側胸脅，即傷及肝部，短則幾十天，長則幾個月就被查出患了肝癌的病例，部分肝癌病人也因意外外傷及肝部而導致病情迅速惡化。這也許是因肝臟損傷後肝臟更易引起「突變」的原因。

以上六種類型的人群，筆者通通劃分為肝癌的高危人群，應根據不同情況加以藥物預防，定期檢查。

二 ：如何檢查確診肝癌

現代醫學的先進設備和技術為我們提供了診斷肝癌的依據，讓我們能快速準確地知道自己是否患了肝癌，以便及時作出處置。

在介紹檢查方法之前，先對肝癌的類型作點補充。

肝癌分原發性和繼發性兩種，原，源也，即癌症發生的原地，癌症由肝部最先發生的，叫原發性肝癌；由身體的其它部位向肝臟轉移而成的，叫繼發性肝癌。

肝癌在病理上的分型：傳統分為巨塊型、結節型和瀰漫型。目前常分為浸潤型：向非癌部份呈偽足樣生長或與偽小葉置換性生長，易形成門靜脈瘤栓；膨脹型：有包膜，向非癌部位呈壓擠樣膨脹性生長，腫瘤結節內有隔壁，各部組織型一致；混合型：由膨脹型向浸潤型變化或兩者並存。組織學分為肝細胞型：多見，約佔80%～90% ；膽管細胞型：較少見，發展緩慢，病程較長，預後較好；混合型：較少見。轉移途徑：以肝內血行轉移發生最早、最常見，侵犯門靜脈形成瘤栓，瘤栓脫落在肝內引起多發性轉移灶，肝外多通過血道、淋巴道和種植轉移，以肺轉移率最高，其次為骨、腦、腎、鎖骨上淋巴結等轉移。

（一）：化驗檢查

1：肝功能檢查：肝癌患者應作肝功能檢查，多數正常，伴有肝硬化時可出現肝功能損傷，部份患者血清谷丙轉氨酶高，肝癌造成肝功能損害僅見於晚期病人。

2：腫瘤標誌物檢查

(1) 甲胎蛋白（AFP）：是診斷原發性肝癌的特異性腫瘤標誌物，具有確立診斷、早期診斷、鑒別診斷的作用。目前常用酶標法、酶標電泳法、放射免疫法檢測。一般認為：定性法陽性或定量＞400毫微克/毫升、＞200毫微克/毫升，持續8周，而谷丙轉氨酶（SGPT）正常，並排除妊娠和生殖腺胚胎瘤，原發性肝癌的診斷確立。特別應用在早期亞臨床肝癌的診斷並及時手術可大大提高患者的存活率。對肝癌手術、化療、中西醫結合治療、放療等療效及預後判斷、動態測定血清甲胎蛋白有其重要的臨床價值。

上面已指出，是「一般認為」，臨床中常常遇到這樣的肝硬化患者，他們已經連續數年AFP陽性，卻沒有出現「肝癌」的癥狀，所以，並不能說AFP陽性就一定是肝癌。不過，這樣的高危人群應特別注意，說不定隨時都有惡化的可能。同時也發現，不少晚期肝癌患者AFP仍為陰性，所以，也不能說AFP陰性就不是肝癌。目前，AFP僅作為診斷的參考。

（2）血清鐵蛋白（SF）：是原發性肝癌的第二血清學標誌物，由於肝癌在生長過程中肝組織變性壞死，貯存於肝臟中的鐵蛋白大量流入血循環中，它取決於肝臟損害的形式，損害的程度及Fe離子在肝臟的數量；肝細胞受損，使網狀內皮系統內鐵負荷過多，腫瘤細胞能利用Fe離子合成大量的鐵蛋白；肝癌患者多有肝硬化存在，肝臟病變，損傷的肝細胞對鐵蛋白的廓清率降低；肝癌本身分泌鐵蛋白和異鐵蛋白，因此血清鐵蛋白的濃度與肝細胞損傷的程度，肝硬化存在與否，肝臟鐵的貯量及肝瘤大小有關。文獻報導血清鐵蛋白診斷原發性肝癌陽性率50.8%～88% ，若甲胎蛋白與血清鐵蛋白聯合測定，任何一項陽性作為診斷指標陽性率達92.1% ,尤其在甲胎蛋白低濃度及陰性時血清鐵蛋白測定頗有意義，故血清鐵蛋白與甲胎蛋白綜合應用將進一步提高原發性肝癌的早期診斷率。

3：血清測定

(1)鹼性磷酸酶（AKP）：肝癌患者血清鹼性磷酸酶多增高，陽性率65% ，超過金·阿氏單位時無黃疸出現，或有梗阻性黃疸而鹼性磷酸酶不成比例地增高，提示肝癌的可能。

(2)r一谷氨醯轉肽酶(r –GT):肝癌病人陽性率為84.2%～91.2% ,此酶的增高可能主要來自腫瘤本身。

(3)同工酶：同工酶的測定有乳酸脫氨酶（LDH）同工酶測定，原發性肝癌時LDH5活力增高。目前臨床還有鹼性磷酸酶同工酶。r-GT醛酸酶5—核苷酸磷酸二脂酶同工酶V（5ˊ—NPD）的測定。

(二)：超聲波檢查：超聲波檢查是診斷原發性肝癌的主要手段，B超採用超聲斷層顯像，聲像圖上表現為周圍有明顯反射光點、光團、光帶的癌瘤實性暗區。超聲波診斷操作簡便、無創傷、分辨能力較高，對原發性肝癌的診斷和定位有一定價值。且由於它價格低廉，診斷快速，使它成為目前檢查肝癌的首選方法，缺點是小於一厘米的病灶難以分辨，診斷準確率可達90%以上。肝癌聲像圖的直接表現特點有：肝實質內出現異常回聲區，根據異常回聲與正常肝實質回聲強度的對比，可將其分為：（1）強回聲型，佔大多數，表現為境界清晰、邊緣不規整的單個或分葉狀強回聲結節，多有周邊低回聲暈環；（2）低回聲型，病變呈界限清晰、邊緣較整齊的低回聲結節，有時周邊可見環狀較強包膜回聲；（3）等回聲型，病變區與周圍肝組織回聲相似，仔細掃查方可辨其邊界；（4）混合型，病變區呈現回聲內間以不規則低回聲或無回聲區，多在病變發生壞死或液化時出現。

肝癌的繼發性改變有：腫瘤所在肝葉呈非對稱性腫大，形態失常，正常銳利的下緣角變純（角征陽性）；接近肝包膜的腫瘤可向表面突出，形成「駝峰」征；腫瘤壓迫肝內血管時，可見血管扭曲、迂迴、狹窄或推移；腫瘤可壓迫肝外膽管，致肝內膽管擴張；晚期病例可在門靜脈或肝靜脈內發現癌栓光團或胸、腹水的無回聲影。 繼發性肝癌多在肝內出現成批的、大小及圖像特徵相似的佔位性病變。淋巴瘤、肉瘤及霍奇金病的肝轉移表現為回聲減低區；乳癌、肺癌轉移瘤為牛眼樣病灶；卵巢、結腸、胃及泌尿系惡性腫瘤肝轉移多為強回聲病灶。 彩色多普勒檢查原發性肝癌，由於肝癌血運豐富，在腫塊內部或邊緣上極易顯示動脈血流。周邊血流可呈彩色花籃樣，有時可見動脈深入到腫瘤內部，並進一步分支。

但是，不得不清楚地看到，B超看到的，只是一個影子，而且，由於各人的觀察習慣不同，設備的質量情況不同，就是一個病人同一天在不同醫院檢查，也會得出尺寸不同的結果。所以，筆者常告誡患者，一兩個月內要用B超檢驗療效，只有在前一次檢查的同一台B超，同一個醫生，才有更好的可比性。

（三）CT檢查：CT檢查分辯率高，能發現較小的腫瘤，對肝癌的診斷有實用價值。缺點是價格昂貴。

CT是利用X線對人體進行掃描，取得信息，經電子計算機處理而獲得的重建圖像。 CT肝癌表現與大體病理形態一致，平掃多為低密度，少數為等密度或混雜密度，外形不規則呈球形或結節形，邊界模糊。增強掃描表現為低密度區略縮小，境界變得較為清楚。腫塊中心部位常因腫瘤組織壞死囊變形成極低密度區。腫塊可單發也可以多發。對於瀰漫性肝癌早期CT不易發現。

在這裡加插兩個例子，年初治療一例外省的肝癌病例，當時從B超單看，腫瘤直徑僅50mm ，但是病人生存質量極差，藥物用特快專遞郵到的當天，患者已經不行。該病案我一直不得其解，當時只能解釋為患者長期患病，身體過渡虛弱所至，直到後來的一個病例，才解開這個迷。下半年一位患者，開始B超單上說，肝部結節型三個病灶，最大50mm，最小20mm，病人正氣尚存，但第二天CT單示，患者整個肝區布滿小顆粒病灶，屬整個肝區擴散，肝臟中部有多個病灶重疊區（也就是B超看見的三個影子），患者也快速進入病危。至此，第一個病例急劇惡化的原因才得以破解。即實際上腫瘤已肝內廣泛擴散，只是B超看不到那些小腫瘤罷了。

（四）核磁共振檢查：核磁共振是檢查肝癌新的有價值的診斷方法，定性與CT相妨——約95% ，同樣是價格昂貴。肝癌結節一般呈T1加權像上的低信號，T2加權像上的高信號。其特徵性影像為病灶內出現粗大引流或供血血管的流空信號，該信號提示有動靜脈短路形成。此外，MRI對肝門和腹膜後淋巴結轉移顯示十分敏感。

目前一般先行B超檢查，發現問題再用CT或核磁共振複查鑒定。

（五）肝穿活組織檢查：可在B超或同位素定位下穿刺活檢，陽性率76.1%～92.3% ，另外可抽腹水查找癌細胞，轉移淋巴結活檢，剖腹探查取活組織檢查。這裡補充一點，本書中的患者陳某，當年手術探查時切片活檢也找不到癌細胞，但臨床證實他當時已屬晚期肝癌。

（六）從癥狀體征檢查

（1）癥狀

1 ：其實早中期病人是沒有任何癥狀的，約30%的晚期肝癌病人也暫時不會出現臨床癥狀，這就是為什麼常有家屬問，病人的癥狀和正常人一樣，是不是還沒到晚期？甚或誤診？出現癥狀一般已屬晚期。

2：肝區疼痛。右上腹疼痛多呈間歇性或持續性脹痛、鈍痛、刺痛，有時向右肩、右背、右腰放射，鈍痛為癌腫迅速生長肝包膜繃緊所引起，腰肩背等疼痛是腫瘤壓逼神經反射所至。一般情況下，肝區疼痛說明病情較重，中草藥止痛效果欠佳，肩背疼痛病性稍早，中草藥止痛效果較好。

3 ：食慾減退，消化不良，腹脹，腹瀉，噁心，嘔吐。

4 ：上腹腫塊。常為無痛性進行性腫大。

5 ：乏力，消瘦，全身衰竭，少數呈惡病質。

6 ：發熱。一般呈持續低熱或弛張型高熱，37.5～38℃，偶爾達39℃以上，乃癌性發熱或並發感染所引起。

7 ：鼻衄、牙齦出血、全身瘀斑等出血徵象。

8 ：轉移灶癥狀，常轉移至肺、骨、腎上腺、胃、腹膜、腦、區域淋巴結，出現相應的癥狀。

9 ：全身癥狀。部份患者出現低血糖症、紅細胞增多症、高血脂症、高血鈣症、類癌綜合征、性早熟和促性腺激素分泌綜合征、卟啉症、異常纖維蛋白血原症、黑棘皮症等。可能與肝癌組化細胞的異常蛋白合成，異位內分泌有關。

(2) ：體征

1 ：肝腫大。佔94% ，1~3個月內肝臟進行性增大，質地堅硬，表面邊緣不規則，有大小不等的結節或巨塊腫物，部份伴有明顯壓痛。

2 ：脾腫大。多見於合併肝硬化及門脈高壓患者。

3 ：腹水。晚期體征，約半數為血性腹水，可因合併肝硬化、門脈高壓、肝靜脈、門靜脈癌栓所引起。

4 ：黃疸。晚期體征，佔三分之一病人有梗阻性黃疸，並進行性加重。

5 ：肝區血管雜音，肝區摩擦音，肝硬化的體征。

6 ：轉移灶體征，轉移部位不同，有其相應體征。

(3) ：併發症

1 ：肝癌結節破裂出血，發生率約9%-14%，破裂限於包膜下，引起急驟腹疼，肝迅速增大，破入腹腔引起急腹症，嚴重者有出血性休克，直致死亡。

2 ：消化道出血，占死亡原因的15.1% 。合併肝硬化或癌栓引起肝門靜脈高壓，引起食道靜脈、胃底靜脈曲張破裂出血，從而可因出血性休克或肝昏迷死亡。

3 ：肝昏迷，為終末期的併發症，占死亡原因的34.9% ，消化道出血，放腹水，感染、利尿劑及損害肝臟藥物的應用，電解質紊亂均可誘發肝昏迷。

4 ：繼發感染及血性胸腹水。

以下是下載於《中國腫瘤網》的網頁，供參考：

原發性肝癌診斷與分期標準（草案）

於1999年11月29日召開的第四屆全國肝癌學術會議上，與會專家討論了肝癌診斷及分期問題。通過了下列肝癌診斷標準。

1．病理學診斷：肝內或肝外病理學檢查證實為原發性肝癌。

2．臨床診斷：( l)AFP＞4O0μg／L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌，並能觸及堅硬及有腫塊的肝臟或影像學檢查具有肝癌特徵的佔位性病變者。(2)AFP≤4OOμg／L，兩種影像學檢查證實有肝癌特徵性佔位性病變或有2種肝癌標誌物(甲胎蛋白異質體、異常凝血酶原、γ谷氨醯轉肽酶同功酶Ⅱ及α-L-岩藻糖苷酶等)陽性及一種影像學檢查發現有肝癌特徵性佔位性病變者。(3)有肝癌的臨床表現並有肯定的肝外轉移灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發現癌細胞)並能排除轉移性肝癌者。

關於肝癌分期的標準1977年我國曾擬定過1個 I、Ⅱ、Ⅲ的3個分期標準，簡便易記，但Ⅱ期的跨度過大。因此上海醫科大學肝癌研究所在1998年大連會議所提出的分期的基礎上參照一專家的意見提出了如下分期建議稿，並認為大致可與1977年標準及國際 TNM分期相對應：

Ⅰ期：1或2個、〈5cm、在1葉，無門靜脈癌栓（下腔靜脈、膽管癌栓），無肝門、腹腔淋巴結腫大，無遠處轉移，肝功能Child 分級A級，對應分期：1977年Ⅰ，TNM Ⅰ、Ⅱ；

Ⅱ_a期：1或2個、5-10cm、在1葉或<5cm、在2葉，無門靜脈癌栓（下腔靜脈、膽管癌栓），無肝門、腹腔淋巴結腫大，無遠處轉移，肝功能Child 分級A或B級；

Ⅱ_b期:1或2個、>10cm,或3個、<10cm、在1葉，或1或2個、5-10cm、在2葉，無或分支有門靜脈癌栓（下腔靜脈、膽管癌栓），無肝門、腹腔淋巴結腫大，無遠處轉移，肝功能Child 分級A或B級，對應分期：1977年Ⅱ，TNM ⅢA；

Ⅲ期：癌結節〉3個，或>10cm,或在2葉，1或2個、>10cm、在2葉，門靜脈主幹有癌栓，肝門、腹腔淋巴結腫大，有遠處轉移，肝功能Child 分級C級，對應分期：1977年Ⅲ，TNM ⅢB、ⅣA、ⅣB

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發表於：2010-02-03

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