中醫診斷學之臟腑辨證 臟腑兼病的辨證

人體各臟腑之間，即臟與臟、臟與腑、腑與腑之間，是一個有機聯繫的整體。它們在生理上既分工又合作，共同完成各種複雜的生理功能，以維持生命活動的正常進行，因而在發生病變時，它們之間又相互影響 ，或由臟及臟，或由臟及腑，或由腑及腑等。凡兩個或兩個以上臟腑同時發病者，稱為臟腑兼病。臟腑兼病，並不等同於兩 個以上臟器證候的簡單相加，而是在病理上有著一定內在聯繫且又相互影響的規律，如具有表裡關係的臟腑之間，兼病則較為常見；臟與臟之間的病變，可有生克乘侮的兼病關係等。因此，辨證時應當注意辨析臟腑之間有無先後、主次、因果、生克等關係，這樣才能明確其病理機制，作出恰當的辨證施治。臟腑兼病在臨床上甚為多見，其證候也較為複雜。除在前面臟腑辨證中涉及到的一些證型如胃腸病證、肝膽濕熱證等屬臟腑兼病證型外，還有其他臟腑兼病證型（心腎不交證、心腎陽虛證、心肺氣虛證、心脾兩虛證、心肝血虛證、脾肺氣虛證、肺腎陰虛證、肝火犯肺證、肝胃不和證、肝鬱脾虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證）。實際上臨床上的病，很多是多臟連在一起的。多個臟同病，特別是病的時間久一點以後，往往就不是一個臟腑的問題。影響到幾個臟器。有些病它一來就影響了全身。真正的實熱證，有的病位它就不單純只在肺，只在心，只在肝，可能好多臟腑都受到了影響。陰虛證，肝的陰虛了，那腎的陰還蠻多，未必，腎的陰，肝的陰虛了，那個心陰，肺陰未必還很充足，我們講都是有全身性的影響。因此，很多病變是兼著存在的。凡是兩個或者兩個以上臟腑，同時出現了病證，我們就叫做臟腑兼病。為什麽會出現兼病？實際上就是講陰虛、氣虛、陽虛，痰飲、瘀血等等，很可能都是一種全身性的，多個臟腑都受到了影響的，絕不可能說只有心的氣就虛得厲害，肺的氣還蠻充足，腎的氣很旺盛，脾也非常好。往往都不是這樣。一個臟腑一虛的時候，可能很多臟腑都虛了。只有虛的程度，可能哪一個臟最明顯，它的癥狀在哪一臟反映得最明顯，我就說是哪一髒的問題。實際上很多癥狀都是全身的。陽虛，脾陽虛畏冷肢涼，腎陽虛也畏冷肢涼，那你說脾陽虛的人，腎陽就一點都不虛。腎陽虧虛的人，脾陽一點都不虛？心陽一點都不虛？應該說不太可能。只是這病情表現在以腎的癥狀為主訴，要求以腎的病變為主進行治療，這個癥狀突出的時候，是這樣一個問題。病證特點，要根據臟腑之間的生理聯繫，臟腑相關，這是一種。肝和膽，脾和胃，腎和膀胱，經常可以同病，比較常見的，同病。肺有病，可以影響大腸，大腸有病，也可以影響到肺。這個也是有的。也有很多報導，於有很多的論證。肺氣不降，確實就容易出現大便秘結。肺熱，咯血的病人，臨床確實，有一個葯叫做清靈丸，清靈丸是什麽東西？就是大黃製成的丸子。咯血的病人用大黃一瀉，當然應該說是有熱，有陰虛的那種，才能夠瀉。瀉了以後，可能有時候它血就止住了。因為用止血的葯止不住，給他一通大便，血就止住了。小孩子氣喘，肺炎，熱得很厲害的時候，你給他通大便，大便不通，喘很難平下來。大便通了，喘就很快的平下來。一個小孩子發燒，實際上是出麻疹，發燒，沒有引起重視，發燒兩三天，給他做嵴髓穿刺，因為麻疹他白細胞也不顯得高，什麽其他的改變，沒有很大的改變，麻疹病毒，他沒有什麽改變，這是什麽問題？高燒，抽嵴髓，嵴髓一抽昏迷了。昏迷了以後，肚子脹得厲害。從起病一直沒有解大便。按我們中醫來說要通下。當然，西醫，台灣的醫生，我們也不好怎麽說，這還行，昏迷的病人，你通下，腸黏膜已經水腫，這個時候他不解大便，是腸黏膜水腫了。你一通，腸穿孔怎麽得了？算了，你要說腸穿孔了，我們也不通下了。你讓他治吧！結果這個病人，最後死了沒死，我都不知道，反正我們也不去管了。一個很簡單的病，西醫觀點它就沒有那個，按我們說，這種情況高燒，如果真正的是一個，細菌培養什麽都沒有發現。麻疹做什麽細菌培養，他白細胞，不高，懷疑他腦子的病，穿刺，哎呀，真的是！成都的翟慕東就看過這個病人，我們看到都很氣憤，就是像這一些病要注意，臟腑的相關，是講的肺和大腸，可能就有這樣的問題。臟與臟之間的相關，根據五行，過去是講五行相生相剋，土生金，水涵木，腎水涵木，心肺相交等等。要注意這種臟腑之間的關係。再要從生理病理上，功能上去理解它的關係，等等。這些問題我們不詳細地講了。1心腎不交證【概念】心腎不交證是指由於心腎水火既濟失調所反映的心腎陰虛陽亢證候。多因思慮勞神太過，或情志憂鬱，郁而化火，耗傷心腎之陰，或因虛勞久病，房事不節等導致腎陰虧耗，虛陽亢動，上擾心神所致。本證以驚悸失眠，多夢遺精，腰膝酸軟，伴見陰虛之象為辨證依據。【臨床表現】心煩少寐，驚悸多夢，頭暈耳鳴，健忘，腰膝酸軟，或遺精，五心煩熱，或潮熱盜汗，口咽乾燥，舌紅少苔或無苔，脈細數心腎不交證是講的心屬火，腎屬水，火是上炎的，水是下流的。本來兩個臟器是水火不相容，應該本來是不相交的。但是中醫就認為心和腎之間，必須要相交。那麽這種相交，如果不能維持這種正常的，心火要向下，腎水要向上來濡養，不能維持這個的時候，就出現了心腎不交。因此心腎不交是講的-心腎的陰虛陽亢，原始含義是這個證，心腎的陰虛陽亢證。但是從心腎不交這個名字上看，我們可以有好多種理解，心腎不交只講它兩個不交，我說是心的陰不和腎的陽相交，還是腎的陽不和心的陽相交，還是心的陰不和腎的陰相交？從這四個字不交，什麽不和什麽交？沒有講清。所以你說那種心腎的陽虛，腎水凌心，就是腎陽虧虛，心腎陽虛，導致水液，我們先講到的水可以凌心射肺，水太多了，陽太少了。我可不可以說這是心腎不交？從文字上，心腎不交，它是水和火兩個失調了。火太少了，水太多了，是不是不交啊？也可能理解。嚴格的說，心腎不交是講的腎的水少了，不能夠上濟與心，心的火少了，不能夠下濟於腎。應該是這樣的來講。我們現在所講的是：心和腎的陰虛陽亢，水少陽氣偏亢，這樣一種證型。虛陽偏亢的證型。心陰虛，這種情況出現了心煩，失眠，多夢、健忘。心的癥狀，失眠、多夢、健忘。這是心出的問題。另外又出現了腰膝酸軟、頭暈，耳鳴、夢交、遺精、陽氣易動，這個是什麽問題？腰膝酸軟是腎的問題。遺精、早泄、夢交這是腎的問題。上面是心神的問題，下面有腎的問題。因此病的癥狀出現在心和腎。也就是神和腎這個問題上。同時這種病人一般來說，都有口燥咽乾，五心煩熱，午後潮熱，甚至有盜汗、顴紅、舌紅少津。脈細數這些表現。這種病人一派陽虛火旺的表現。所以這種情況，實際上就是講的心和腎的陰虛陽亢，或者是陰虛火旺。全身是一種陰虛火旺。陰虛陽亢的表現。心神的癥狀明顯。心煩、失眠、多夢。而又有腎的癥狀。遺精、夢交、耳鳴、腰膝酸軟，所以這種癥狀把它稱為心腎不交。這是最典型的，最正規的，最合符本意的這個問題。至於講其他的要把它說是心腎不交，從文字上也不能說它錯了。你只講了心腎不交，你沒有說什麽不交。你現在說講的實際上應該說是講心腎不交裡面的一種表現形式。陰虛陽亢，他那樣說也可以的。原因為什麽會出現這種情況？有的多半是由於思慮、勞神太過，用腦太過了，或者是思欲不遂，談戀愛，想著某個人，沒有追求到，等等這種情況，虛勞久病，房事不節都可能出現。導致陰虛陽亢這樣的表現。影響心神，擾亂心思。可以這樣講。心腎不交可以有多種理解。我們這裡是指的心腎的陰虛。心腎的陰虛以後陽氣偏亢。陰虛於下，陽氣亢於上。如果是在肝，那就是心肝的陰虛陽亢，實際上這裡心腎不交就是講的心和腎的陰虛陽亢這種表現。它的辨證根據，就是有虛熱證。再加上有心的一類癥狀。又有腎的一類癥狀。心腎陰虛陽亢證。這個心腎陰虛陽亢證，《難經》裡面就是「瀉南方火，補北方水」。所以就是滋陰降火。因此說是指這個證型。心腎不交證與心陰虛證、腎陰虛證的區別:心腎不交證與心陰虛證均有心悸失眠及陰虛內熱的癥狀，不同之處在於前者尚兼有腎水不足的腰酸耳鳴，遺精癥狀，而心陰虛證則無此癥狀。腎陰虛證與心腎不交證的區別是無心火偏亢的徵象，雖然也有心悸失眠，但比較輕微或無，而心腎不交證則以心悸失眠為主症。證候病機相同症不同症舌象脈象心腎不交證心腎水火既濟失調 , 心腎陰虛火旺心悸失眠及五心煩熱、潮熱盜汗等陰虛內熱的癥狀兼有腎水不足的腰痠耳鳴，遺精癥狀舌紅少苔或無苔脈細數心陰虛證心陰虧虛 , 虛熱內擾僅見心陰虛的表現證候病機相同症不同症舌象脈象心腎不交證心腎水火既濟失調 , 心腎陰虛火旺腰膝痠軟，耳鳴遺精及陰虛見證心悸、心煩等心火亢盛的表現舌紅少苔或無苔脈細數腎陰虛證腎陰虧虛 , 虛火內生僅見腎陰虛的表現2 心腎陽虛證【概念】心腎陽虛證是指由於心腎陽氣虛衰，溫運無力，致血行瘀滯，水濕內停所表現的虛寒證候。多因心陽虛衰，病久及腎，或因腎陽虧虛，氣化失權，水氣上泛凌心所致。本證以心悸怔忡，肢體浮腫，並伴見虛寒之象為辨證依據。【臨床表現】心悸怔忡，形寒肢冷，神疲乏力，肢體浮腫，小便不利，或甚則唇甲青紫。舌質淡暗青紫，苔白滑，脈沉細微。虛寒證，心腎的陽虛，可不可以說是心腎不交？也可以說。從不交兩個字裡，沒有講什麽和什麽不交，說它不交，也是可以理解的。我們真正講的，如果屬於陽虛，剛才那個實際屬於陰虛，如果屬於陽虛為基礎的，由於陽虛出現了血瘀水停的，這種表現，陽虛就是虛寒證。並且以血瘀水停為突出表現的。是心腎陽虛證。臨床表現：有水腫，很明顯的。叫做水氣凌心證。水腫不明顯的，血瘀水停，就是心腎陽虛證。有明顯水腫的，叫做水氣凌心證。癥狀表現可以是心的癥狀，凡是心的癥狀，這個一定是講的心臟這個地方，不是講的腦子。那就一定有心悸、怔忡、胸悶、氣喘。這樣的表現，是說明在心。我們講心的證候的時候講了。也可能有肺的癥狀，咳喘，吐稀白痰。而更重要有腎的癥狀。就是有腰膝酸軟這樣的表現：有心，有肺、有腎。陽氣虛這是必須有的，是一種基礎證。一定有畏冷肢涼。氣血運行不暢。所以有唇甲青紫，舌澹紫，苔白滑，脈搏虛弱等等這樣一類的表現。如果水停的癥狀很明顯。一定有小便不利，肢體浮腫。有這樣幾類癥狀。按道理說，心腎不交，不應該有肺的癥狀。實際上，臨床上經常是有肺，那個時候，如果肺的癥狀明顯，我們叫水氣凌心射肺。如果肺的癥狀不明顯，就是心和腎的陽虛，水腫，那叫做心腎陽虛水停，水氣凌心。腎水凌心。如果有肺的癥狀明顯就射肺。肺的癥狀不明顯，就只叫做凌心。為什麽叫凌心？因為水確實是應該剋火。這個水太多了，火太少了。所以太欺凌它，欺侮它。就像美國打哪個小國家一樣的。它就稱王稱霸，就是太強太大了。心腎陽虛證不是真正的腎的功能太強大，而是水太多了，把火都消滅了。陽都沒有了。而為什麽會水多的呢？因為本身是陽虛所導致的。這種情況習慣上用五行生剋。這方面來講水氣凌心。原因，有的是由心及腎，有的是由腎及心。也就是這種病人，到了心腎陽虛的時候，可能有的是心病在先，比如說，那種風濕性心臟病，心臟擴大，心力衰竭。可能是心病在先，不能夠很好的推動血液運行。「血不利，化為水」，血不流動了，長期不流動，慢慢液體從血液裡面滲透出來了。成為水，西醫叫做心源性的水腫。也可能是由腎及心，是腎陽先虛，腎的功能先虧虛了，腎臟病，慢性的水腫。腎功能不行了，腎衰了。慢慢水腫以後，腫上來了以後，壓迫，腎水的病人，循環衰竭以後，壓迫心臟，呼吸氣喘，心悸，那是腎水凌心。所以可以由心及腎，也可以由腎及心。總的都是陽虛。陽衰寒凝，血瘀水停，凌心射肺。這是它的病理基礎。為什麽出現咳嗽吐痰？那是射肺了。為什麽心悸怔忡？那是凌心了。為什麽水腫這麽明顯，腎陽虛，水氣泛濫。原因，機制就這麽一些機制。比較一下，心腎陽脫就是亡陽證，和我們現在講的心腎陽虛證。心腎陽虛，並且時間比較久，水的癥狀可能明顯。亡陽證是突然出現大汗，當然可能是心腎陽虛的發展，有陽虛進一步發展，它是以突然出現冷汗、肢厥，為突出表現，它不同的地方，要注意加以鑑別一下。3 心肺氣虛證【概念】心肺氣虛證是指由於心肺兩臟氣虛，表現以心悸、咳喘為主症的證候。多因久病咳喘，耗傷肺氣，波及於心，或因老年體虛，勞倦太過等，生氣之源虧乏所致。本證以咳喘，心悸，並伴見氣虛的表現為辨證要點。【臨床表現】胸悶，心悸，咳喘，或氣短，動則尤甚，吐痰清稀，頭暈神疲，語聲低怯，自汗乏力，面色淡白，舌淡苔白，脈沉弱或結代。就是既有心的癥狀，又有肺的癥狀，又有氣虛的癥狀。這三類證候合在一起，心肺氣虛證。心肺氣虛是講的有心的癥狀，心悸、氣喘，有肺的癥狀，咳嗽、氣短，有氣虛的癥狀，氣短、乏力、神疲、脈弱。就是既有心悸，又有咳嗽，又有氣短、乏力、神疲、脈弱，癥狀在一起，就是心肺氣虛。4 心脾兩虛證【概念】心脾兩虛證是指由於心血不足、脾虛氣弱而表現的心神失養，脾失健運、統血的虛弱證候。多因久病失調，或思慮過度，或因飲食不節，損傷脾胃，或因慢性失血，血虧氣耗，漸而導致心脾氣血兩虛。本證以心悸失眠，食少腹脹，慢性出血，並伴見氣血虧虛的表現為審證要點。【臨床表現】心悸怔忡，失眠多夢，頭暈，健忘，食欲不振，腹脹便溏，或氣短神疲乏力，面色萎黃或淡白，唇、甲無華，或見皮下出血，女子月經量少色淡、淋漓不盡，舌質淡嫩，脈細弱心脾兩虛，既有脾的癥狀，又有心的癥狀。脾的癥狀：食少、腹脹、便溏、隱隱作痛。心的癥狀，心悸、健忘、失眠多夢等。這兩虛實際上沒有講它什麽虛？心脾兩虛，嚴格地說，這個證名不規範，是不是不規範？什麽虛？心脾，心陰虛，心陽虛心血虛，心氣虛，脾有脾氣虛、有脾陽虛，到底是哪個？心脾兩虛一般來說是講的心脾氣血兩虛。為什麽心脾氣血兩虛？它兩個關係非常密切。心主血，脾為氣血生化之源。脾氣虛，脾不統血，可以出現出血。出血以後就屬於心血虛。所以氣和血關係非常密切。在這裡，心和脾的關係也密切。所以常見的所謂心脾兩虛，實際上是講的心脾氣血兩虛。所以完整的、規範的，應該叫心脾氣血兩虛證。心脾兩虛證與脾不統血證的區別：二者均有脾氣虛和慢性失血的癥狀。不同之處是脾不統血 證出血是主症而無明顯的心血不足癥狀；心脾兩虛證則必有心悸失眠的心神失養的癥狀，而其出血是或見症。證候病機相同症不同症舌象脈象心脾兩虛證心血不足、脾氣虛弱，心神失養，脾失健運、統血脾氣虛弱和慢性失血的癥狀心悸、健忘、失眠、多夢等心血不足的表現舌紅少苔或無苔脈細數脾不統血證脾氣虛弱，不能統攝血液無明顯的心血不足癥狀5 心肝血虛證【概念】心肝血虛證是指由於心肝兩臟血虧，表現出心神及所主官竅組織失養為主的血虛證候。多因思慮過度，暗耗心血，或失血過多，或脾虛化源不足所致。本證以神志、目、筋、爪甲失養之狀，並伴見血虛之象為審證要點。【臨床表現】心悸健忘，失眠多夢，頭暈目眩，面白無華，兩目乾澀，視物模糊，或肢體麻木，震顫拘攣，或女子月經量少色淡，甚則經閉，爪甲不榮，舌質淡白，脈細。有血虛的共同表現，五個白，加上一個脈細，那是血虛的共同表現。再就出現了心悸、健忘、多夢，則病在心。又有視物昏花，眼睛的視力減退，或者月經量少，或者肢體麻木，瘙癢，那我說，這就是在肝。所以又有心的癥狀，又有肝的癥狀，又有共同的血虛癥狀。這就是心肝血虛證，很容易掌握。心肝血虛和心脾兩虛兩個比較一下。心脾兩虛就有脾的癥狀突出，一定有食少，腹脹，便溏，以及脾不統血等等這樣的表現。心肝血虛，它強調的是肝，而沒有脾。因此它一定有肝的血不足所出現的癥狀。頭暈眼花，視力減退，月經量少，肢體麻木等等。6 脾肺氣虛證【概念】脾肺氣虛證，是指由於脾肺兩臟氣虛，出現脾失健運，肺失宣降的虛弱證候。多因久病咳喘，耗傷肺氣，子病及母，或飲食不節，脾胃受損，累及於肺所致。本證以食少便溏，咳喘短氣，伴見氣虛之象為辨證要點。【臨床表現】食欲不振，腹脹便溏，久咳不止，氣短而喘，聲低懶言，乏力少氣，吐痰清稀而多，或見面浮肢腫，面白無華，舌質淡，苔白滑，脈細弱脾肺氣虛這種病情也是常見。臨床表現也很單純、很明顯。既有脾的癥狀，又有肺的癥狀。既有食少、腹脹、便溏、腹部隱痛。又有咳嗽、氣短、無力，咳吐清稀的痰涎、聲低懶言，這些肺虛的表現，肺的氣虛的表現，有氣虛的共同見症。食少、腹脹、神疲、乏力、氣短、脈弱，這就是脾肺氣虛。。注意，有的病人是屬於脾虛在先，影響到肺，有的可能是肺虛在先，影響到脾。1）他是因為長期的咳嗽，咳久了，病人慢慢咳，經常咳以後，人也消瘦，不想吃飯，肚子也脹起來了。大便也拉稀了，這是由肺到脾。2）也可能是由於脾的功能不好，後來才出現了，有點咳嗽，吐痰，吐清稀痰，脾為生痰之源，為生氣之源。出現了咳嗽，長期的氣短，經常有這種狀況，我們臨床見到的好多小孩子，說他肺炎，確實肺部還有陰影，是有炎症的改變，用什麽消炎藥都沒效。這個小孩子時間久了，咳了半個月，一個月，甚至二三個月以後，他就不吃飯，肚子脹，大便不成形，我們就給他補脾，不治肺，脾好了，慢慢肺也好了。那就是補土生金了。脾肺氣虛要和脾濕犯肺鑑別，另外還可以有一個證型，叫做脾濕犯肺，這是什麽問題？脾為生痰之源，脾生濕，濕邪困脾，濕多了的時候，引起來的，咳嗽痰多，痰飲增多。但是就是虛的癥狀沒有那麽典型。他也會有一點食少，納呆，腹脹，可能也有一些，但是他現在是痰濕的癥狀很明顯，虛的癥狀不明顯，偏於濕。脾濕犯肺是濕。心脾肺氣虛重點在虛。有這樣一個不同。７ 肺腎氣虛證【概念】肺腎陰虛證是指肺腎之陰液虧損，虛火內擾，肺失清肅，腎失滋養的虛熱證候。多因燥熱、癆蟲耗傷肺陰，病久及腎，或久病咳喘，肺陰虧損，累及於腎，或房勞太過，腎陰耗傷，不能上滋肺金所致。本證以咳嗽少痰，腰膝酸軟，遺精，並伴見虛熱之象為辨證依據。【臨床表現】咳嗽痰少，或痰中帶血，口燥咽干，或聲音嘶啞，腰膝酸軟，或見骨蒸潮熱，盜汗顴紅，形體消瘦，男子遺精，女子月經不調，舌紅少苔，脈細數。腎不納氣，中醫認為肺主氣，腎納氣。肺病久了以後，長期的咳嗽氣喘，就出現了氣短不足以吸。短氣、少氣、氣短而喘這種癥狀。這種癥狀肯定和肺有關的，已經到了氣短不足以吸了，呼多吸少，古人說吐出來多，吸入得少，吸得少，為什麽？中醫認為腎好像是一個打氣筒，在下面吸，像一個吸管一樣的，這腎氣不足了，不能夠把氣吸下來。所以呼多吸少。實際上應該不可能真正呼得多，吐得多，吸進去少。那肺裡面不就沒有氣了，沒有空氣了。嚴格說不是這樣。但是古人認為，不是由於氣不能吐的問題，而是由於吸不了，吸氣性的呼吸困難。因此肺的功能減弱，這個肺的功能減弱，和聲是有關係的。氣納丹田，認為這個氣不僅僅是在口裡面，到肺裡面就呼出來，中醫認為還應該引到腎上面去。引到小肚子上面去。所以有個腹式呼吸，呼吸運動的時候，不僅胸部在這裡起伏，肚子，小肚子也在跟著起伏。那就是說，氣要引到下面去。我們唱歌的時候，要唱高音的時候，一定要把小腹不收緊，那音自然發得上來，小腹部不收緊，那聲音上不去的。氣要納入丹田，中醫是這樣的觀點。所以認為這種氣喘和腎有關係。當然不僅僅是這種情況，往往還兼有什麽問題呢？耳鳴，腰膝酸軟，或者一咳嗽的時候小便都咳出來了。小便淋漓不盡，有一類腎虛的癥狀了。病人呼吸非常困難，氣短而喘，又有了腎虛的表現，這是肺腎氣虛了。一點腎虛的表現都沒有，你再喘得厲害，也不能叫做肺腎氣虛。它總要有些腎虛的表現。腎虛表現，腰膝酸軟，耳鳴，小便失禁，或者是不完全失禁，小便淋漓，小便多，夜尿多。有些腎虛的表現，或者尺脈弱，才說肺腎氣虛。請大家注意。也不要單純就是呼多吸少，咳嗽氣喘，病的時間很久，肺腎氣虛。你沒有講到一點腎的表現。它應該有一點腎的表現。有腎虛的表現，不僅僅是肺了，也不僅僅是因為中醫說氣納丹田，這個理論上的問題了。它有了實證，有了根據了。辨證的根據已經具備了。這種肺腎氣虛，沒有講它是陰虛或陽虛，也可能有的病人還兼有畏冷肢涼，那就是肺腎陽氣虛，有的可能是潮熱盜汗，偏陰虛的話，那就是肺腎的氣陰兩虛證。單純的，陽虛不明顯，陰虛也不明顯，那我們就叫做肺腎氣虛證，或者叫腎不納氣證。心肺也可以氣虛，肺脾也可以氣虛，肺腎也可以氣虛，都可以有氣虛，它們就都有氣虛的共同表現。在這裡，三個都有肺的表現，有肺的表現都有咳嗽、氣喘，咳嗽氣短，氣少，咳嗽無力。這是肺氣虛的表現。那麽現在一個是心肺氣虛，那應該就夾有心悸、怔忡、胸悶，心氣不足的表現。肺脾氣虛，一定就夾有食少，腹脹，便溏的表現，肺腎氣虛一定就夾有腰膝酸軟，耳鳴，小便失禁等等，這樣的腎虛的表現。簡單這麽回顧一下。接連講了三個氣虛，心肺氣虛證，脾肺氣虛證，肺腎氣虛證，它有共同的，都有肺氣虛的表現。8 肺腎陰虛證【概念】肺腎陰虛證是指肺腎之陰液虧損，虛火內擾，肺失清肅，腎失滋養的虛熱證候。多因燥熱、癆蟲耗傷肺陰，病久及腎，或久病咳喘，肺陰虧損，累及於腎，或房勞太過，腎陰耗傷，不能上滋肺金所致。本證以咳嗽少痰，腰膝酸軟，遺精，並伴見虛熱之象為辨證依據。【臨床表現】咳嗽痰少，或痰中帶血，口燥咽干，或聲音嘶啞，腰膝酸軟，或見骨蒸潮熱，盜汗顴紅，形體消瘦，男子遺精，女子月經不調，舌紅少苔，脈細數。肺陰虛到嚴重的時候，經常就出現肺腎陰虛。肺結核的病人久了以後，骨蒸勞熱，五心煩熱都出來了，有肺陰虛的表現，咳嗽，少痰，痰中帶血，聲音嘶啞。這是肺結核的表現吧。可以吧。當然不等於是肺結核。病在肺的表現，或者在喉頭，喉頭結核，聲音嘶啞實際上是喉頭結核經常見的一種表現。有腎的表現，腰膝酸軟，遺精，或者精少，腎虛的表現，陰虛的癥狀很明顯。肺腎陰虛，這種癥狀可能就都具備。很痛消瘦，咽乾，五心煩熱，午後潮熱，兩顴潮紅，夜間盜汗。這些癥狀可能都具備。這一類癥狀，到肺腎陰虛的時候，那個陰虛癥狀是很明顯的。一般都是很明顯。甚至是各個癥狀都存在了。肺的癥狀明顯，又兼有腎的癥狀，所以肺腎陰虛了。病例。不是說肺腎陰虛，實際上他也是肺腎陰虛的體質。文化革命的時候，我們這裡過去一點，有一個地質局療養院。地質局療養院有個中醫，療養院嘛，很多慢性病肺結核，地質局，搞地質的，採礦的。容易得肺結核。 就是說那裡面收了很多肺結核的病人。裡面一個老中醫，文化革命的時候，就把他批鬥。不讓他看病了。你不能給工農兵看病。那些病人沒人看病怎麽辦？到中醫學院請個醫生給他看病。那時我們文化革命沒事幹。你去吧，我就去了。我到那裡給他看病。有一個病人肺結核，鈣化了，空洞鈣化了。形成了一個結核球，不擴散了，已經把病灶、原來的空洞病灶，已經成了一個結核球。要他第二天就出院了。已經辦了出院手續。我是每天上午到那裡去看病，第二天去的時候，那醫生告訴我，昨天那個病人不能出院了。我說為什麽不能出院？昨天出了問題，突然出了問題。什麽問題？咯血，咯，吐了很多的血。我說那什麽原因呢？好好的，要出院了，為什麽吐血？不知道，找不到原因。找不到原因，我也納悶。這是什麽問題？我就去問病人。我說，昨天晚上出血啦？出了很多的血。我問為什麽？我也不知道什麽問題。我問他，你吃了什麽東西？他說沒吃什麽。我說你昨天是不是吃了雞？我們湖南有一個特點，就是起伏的時候要老薑燉仔雞。生薑、老薑燉仔雞，就是那個雞工，還沒有開叫的那個公雞。有這麽一個特點。起伏的那一天，就喜歡吃這個。他出院的先一天，正好就是起伏的那一天。所以我就問他，你昨天吃雞了沒有？他說吃了雞了。老薑燉雞好吃，我吃了兩份。我說就是這個原因導致的。那些西醫們一看，你怎麽一下就知道，會是吃老薑燉雞呢？你怎麽知道的呀？我說沒有，我有經驗。為什麽有經驗？我父親就是肺結核死的。我父親，那時候。我知道，一吃雄雞必然咯血，肺結核，他現在又吃雄雞，仔雞，裡面還要放了老薑，肺結核的病人，本身就是陰虛火旺，陰虛陽亢的。還加上仔雞和老薑，我們說雄雞，鯉魚是發的，屬於陽的。我只是這一句話就抓住，是因為我父親原來就有這個問題。不然我也不知道，就很有把握的說，你就是昨天吃了老薑燉雞。所以這種陰虛的病人，可以有這種表現。我附帶講這麽個病例。要同學掌握陰虛火旺。這種飲食各方面的刺激可以出現。乾咳，少痰，遺精，腰酸。有虛熱的表現的病人，一定注意，不能夠用這種葯。不能夠吃這種飲食去刺激他。9 肝火犯肺證【概念】肝火犯肺證是指由於肝經氣火上逆犯肺，而使肺失清肅所表現的證候。按五行理論又稱"木火刑金"證。多因郁怒傷肝，氣鬱化火，或邪熱蘊結肝經，上犯於肺所致。本證以咳嗽，或咳血，胸脅灼痛，易怒，並伴見實火內熾之象為辨證依據。【臨床表現】胸脅灼痛，急躁易怒，或頭脹頭暈，面紅目赤，煩熱口苦，咳嗽陣作，或見甚則咳血，痰黃稠粘，舌質紅，苔薄黃，脈象弦數肝火犯肺證與燥邪犯肺，熱邪壅肺，肺陰虛證的區別：肝火犯肺證是指由於肝經氣火上逆犯肺，而使肺失清肅所表現的證候。按五行理論又稱"木火刑金"證。多因郁怒傷肝，氣鬱化火，或邪熱蘊結肝經，上犯於肺所致。本證以咳嗽，或咳血，胸脅灼痛，易怒，並伴見實火內熾之象為辨證依據。此證就是肝火上炎，影響到肺，木火刑金，古人說是木火刑金。它有一派肝火的癥狀－就是有兩脅灼熱疼痛，灼痛，或者灼熱，煩熱。裡面好像有一股火。裡面脹等等的表現。性格急躁易怒。口苦。口乾，說明有肝火。現在犯了肺，說明有什麽問題呢？有胸痛、有咳嗽，咯血之類的癥狀。最主要的表現還是有咯血。我剛才講的那個病人，那就不是肝火犯肺。而是陰虛火旺加上飲食的刺激，所導致的。肝火犯肺，有咯血的特點。經常有的病人是出現咯血。也有的病人不一定是咯血，但是突然陣發性的咳嗽。好像有一股火衝上來。「咳、咳」，咳的很厲害。咯的嚴重的時候就出血，有這種情況。咳嗽，肝火犯肺。這種病人應該說，平常身體都是比較好的，身體很結實。平常的性格是比較急，比較躁的。煩躁易怒的，火氣很大的人。出現肝火犯肺的這種癥狀。電影《紅旗譜》上面的朱老忠還是朱老鞏，就是因為氣，一下發火，發火了以後就出現咳嗽咯血。他說是嘔血，實際上應該是咯血吧！把肺的血管膿破裂了。再比如我們有些支氣管擴張，經常有時候咯血，一下咯很多的血。這種咯血的條件，一定有一個肝火的癥狀，你不能所有的咯血的病人，都是這種情況。他有什麽問題？有肝火，有性情急躁。或者自己覺得有一股火往上升，急躁。或者極度憤怒的情況之下，等等。有這個肝火的癥狀。這個肝火當然不一定等於說就是真正的發燒，硬是40oC,39oC，他有煩躁，灼熱。自覺有一股熱氣往上沖。急躁，暴怒癥狀情況下而出現的咳血，肝火犯肺。病例：一個病人，也是農村。農村看病就比較典型。有效沒效就看得比較清楚，城裡人看也看不出來，這個時候，城裡的話，咯血趕快給他止血的葯，那些腦垂體後葉素，什麽東西，就上了。根本連中藥喝都還沒喝，不知道吃中藥了沒有？那到農村就是看得出有沒有效。農村裡面那時候開會，又開得很晚，已經到了十一、十二點鐘了。看到半夜才散會。冬天農民開會喜歡生火，搞些樹枝，木材，生火，烤火，農民開會又抽煙很厲害，過去沒錢的時候，用那個喇叭筒，把菸葉捲成喇叭筒，都抽。煙霧瘴氣，又生很大的火。那個生產隊長，人高馬大，身體健康得很，他就在講話，一下突然咳嗽，也可能是因為熱，也可能是因為煙的刺激，突然之間咳嗽，咳了以後馬上就吐很多的血。送到衛生院來看的時候，咯血已經緩解了，沒有什麽咯血了。就在那種情況，我認為那就是一種典型的肝火犯肺，這個人他們講平常心急，動不動就要罵人，甚至打人。他當生產隊長惡得很。大家都說很惡，這人很兇。性情很急躁。人個子很大，身體健康。就他有這種肝火的內在本質，加上這一刺激，煙、火這一熏，一下肝火犯肺，出現咯血。平常他又沒有什麽癥狀。後來一照片，一檢查，說他是支氣管擴張。西醫講是支氣管擴張，我們中醫認為可能就是因為肝火犯肺所導致的。林黛玉是什麽問題？我認為林黛玉恐怕就是肝氣鬱結，氣鬱化火，肝火犯肺。林黛玉她不是種花、葬花，最後咯血，肺結核，她應該也是肝火犯肺這麽一種表現。木火刑金。（林黛玉脾氣很大呀，^_^）肺腎陰虛肝火犯肺病人可以出血，咯血。病人可以咯血長期的，慢性的，體質消瘦，虛弱，陰虛內熱的症狀明顯。突然的，實性的，肝火的症狀很明顯當然林黛玉就不一定是實火。應該是虛火，陰虛。可能比較複雜，肝鬱腎虛，陰虛火旺。10 肝膽濕熱證肝膽濕熱證臨床很常見。癥狀應該也很容易掌握。濕熱阻滯，蘊結在中焦，影響肝膽的疏泄功能。濕熱的產生很可能是脾胃。脾經濕熱阻滯於肝、中焦。突出的表現，是影響到肝膽的疏泄功能。因此出現了脅部的脹、灼、痛。膽囊炎，急性的肝炎，西醫講的，我們中醫說是肝熱病，膽癉，肝癉，這樣的病。脅部出現腫塊，痞塊。這個痞塊和腫塊，我們文字上區別一下。痞塊比較柔軟，並不是硬化的。發黃、口苦，厭油，納呆。這些有濕熱的表現。肝膽的癥狀，同時有濕熱的癥狀。身熱不揚，有的可能是寒熱往來。像膽的話可能出現寒熱往來。口苦，尿黃，脈滑數，苔黃膩等等。肝膽濕熱證臨床很常見。像急性的肝炎，急性的膽囊炎。慢性膽囊炎急性發作的時候，這種病中醫叫做肝熱病，膽癉，肝癉。有發熱，有黃膽，有胸脅部疼痛，有苔膩脈滑數等等。以黃膽、脅脹、脅痛這個癥狀為主要表現。我們說病位在肝膽。全身有濕熱的表現。這種癥狀比較容易區別。但是濕熱可以下注。還有一種濕熱下注，注到什麽地方呢？沿著肝經可以注到什麽地方？最常見的，陰部，繞陰器，所以陰囊的濕疹，陰部的瘙癢，婦女的白帶黃臭，都可以是肝經的濕熱下注。這個地方注意，這個時候的名稱，病名，我就考學生，腦筋急轉彎，怎麽考？我說一個病人，苔黃膩，脈滑數，陰部瘙癢，潮濕，還有一點胸脅脹悶，脅脹，脅痛，這樣的表現，什麽證？同學答，肝膽濕熱證！我說肝膽濕熱，它膽在什麽地方？他說陰囊，怎麽把陰囊變成膽囊？他沒有膽的癥狀，是陰囊的癥狀。你怎麽叫肝膽濕熱證。只能叫肝經濕熱證，不能叫肝膽濕熱證。沒有黃膽，也沒有說到膽囊腫大。你怎麽說是肝膽濕熱證呢？明明是在陰囊上，陰囊你怎麽說？不能說肝膽濕熱，就肝經濕熱，肝經濕熱下注，這樣叫。臨床常見。肝經濕熱和濕熱蘊脾，就是脾經的濕熱，或者是肝經的濕熱，肝膽濕熱，這個濕熱怎麽樣區別？實際上很可能同時存在。既有脾的癥狀，又有肝膽的癥狀，臨床上很可能是同時存在，如果都存在，我們叫做中焦濕熱。肝膽脾胃都是中焦，它可以互相影響。區別在什麽地方？如果病人以脅痛、黃膽，或者剛才講到的陰部瘙癢，潮濕，濕疹，以這些癥狀為主的，我們叫做肝、或者肝膽，或者肝經，脅痛，黃膽為突出表現。如果是以腹脹、納呆、嘔惡、便溏，食少，這個地方不叫食少了，濕熱、濕證的時候，可以稱為納呆。腹脹、納呆、便溏，這是在脾的表現。當然嘔惡、嘔吐、噁心，這是在胃了。那是脾胃濕熱了。這個癥狀為主的是叫做脾，或者脾胃。這個病人實際上很可能是他又有脅痛、脅脹、黃膽，又有腹脹、噁心、納呆、甚至嘔吐。我們經常見到的，都存在。厭油，那實際上就是肝膽脾胃都有濕熱。因此就統稱為肝膽濕熱。11 肝胃不和證【概念】肝胃不和證是指由於肝氣鬱滯，橫逆犯胃，胃失和降而表現以脘脅脹痛為主的證候。又稱肝氣犯胃證、肝胃氣滯證。多因情志不舒，肝氣鬱結，橫逆犯胃所致。本證以胸脅、胃脘脹痛，或竄痛，呃逆噯氣為審證要點。【臨床表現】胃脘、脅肋脹滿疼痛，或為竄痛，呃逆噯氣，吞酸嘈雜，或情緒抑鬱，或煩躁易怒，善太息，食納減少，舌苔薄白或薄黃，脈弦或帶數。12 肝脾不調證(肝鬱脾虛證)【概念】肝鬱脾虛證是指肝失疏泄，脾失健運而表現以胸脅脹痛、腹脹、便溏等為主症的證候。又稱肝脾不和證。多因情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達而橫乘脾土，或飲食、勞倦傷脾，脾失健運而反侮於肝，肝失疏泄而成。本證以胸脅脹滿，腹痛腸鳴，納呆便溏為審證依據。【臨床表現】胸脅脹滿竄痛，善太息，情懷抑鬱，或急躁易怒，或納呆腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，或腹痛欲瀉，瀉後痛減，或大便溏結不調，舌苔白，脈弦或緩弱。肝胃不和證+肝脾不調證這兩個證型，都有肝氣鬱結的表現。什麽表現？脅脹，情志抑鬱，唉聲嘆氣，這樣的表現。不同的在什麽地方？肝氣犯了脾了，犯了胃了。怎麽區別？肝氣犯胃，它的癥狀在胃，在上面一些。出現什麽問題？胃痛、脘和脅走竄作痛。在胃脘的司法有時候脹，脅脹。胃脘痞脹，脘痞脅脹，脅脹脘痞。胃脘和肝脅這個地方脹。再一個，他是以噁心、噯氣，呃逆為主要表現。以胃的癥狀，噯氣、吐酸水、嘈雜、呃逆、不思飲食為主要表現。所以我們說是犯了胃。如果病人有肝氣鬱結，肝氣不調的表現，而是表現為食少，胃也可以食少，肚子脹，腹部脹，而不是明顯的胃脘脹，腹部脹。或者便溏，大便不爽。解大便的時候，不太痛快，不太爽快。時時要解大便，大便解得不痛快，不爽。或者一同就要去解大便，像這些情況，那是在下面一些，是在腸子。也就是說在脾。因此那種情況叫做肝氣犯了脾。這是這兩個證。它不同的地方和相同的地方。都有肝鬱氣滯的那種表現。我們講肝鬱，和肝鬱氣滯，和肝胃不和，肝脾不調，有什麽不一樣呢？肝鬱氣滯我們講純粹是肝，沒有明顯影響到脾和胃的時候，這是在肝。再一個，肝氣鬱結，它是什麽？內部是鬱結，內實外虛。對脾胃的影響，它是疏泄不及。不能夠幫助它運化，是這樣的影響。而肝氣如果是犯了胃，犯了脾的話，多半是肝氣的疏泄太過了。就像人生氣，生悶氣，悶到一定程度，他爆發出來，已經疏泄太過的一種表現。用詞上要請大家注意，如果這個病人明顯的是肝氣鬱結在先，胃的癥狀在後，那我們叫做肝氣犯胃。你分不清到底是肝在頭，還是胃在頭，反正就是胸脅脘腹部脹滿，走竄不定。呃逆、噯氣，或者是吐點酸水。一吐酸水可能就和肝有關係了吧！呃逆、噯氣這都是氣滯不暢的一種表現，那我們分不清楚肝在頭，還是胃在頭。你叫肝胃不和。什麽不和？氣機不和了，是氣不和。所以說肝胃氣滯還是肝胃不和。肝氣犯胃是講明顯的肝在頭，在先。影響到了胃。同樣的，肝鬱脾虛，就是肝氣是處於鬱結狀態，脾是處於虛弱，食少、腹脹、便溏、隱隱作痛。脾虛的癥狀很明顯。肝脾不調就沒有強調它虛的表現。虛的癥狀不太明顯。肝脾不調或者肝脾不和，虛的癥狀不太明顯。或者體質還不太虛，脈搏還不明顯的虛。那我們說是肝脾不調。稍微從用詞上有這樣的區別。實際上大家很可能都通用了。肝鬱脾虛，肝氣犯脾，肝脾不和。肝脾不調，都可以用。反正就是肝和脾出了問題。這種問題往往是氣機不暢，最主要的表現是氣機不暢。而肝鬱脾虛是明顯的有脾虛的表現，請大家注意這個問題。肝氣犯脾、肝氣犯胃屬於橫，肝氣橫逆，那屬於橫逆的問題。肝氣鬱結是疏泄不及，橫逆已經疏泄太過了，是這種表現。對這幾個證型，我們區別一下。肝胃不和，肝鬱脾虛，胃腸氣滯，我們講過胃腸氣滯證，胃腸氣滯，它沒有明顯的情志因素，可以是因為寒凝，也可以因為飲食等等原因導致的。就是肚子、胃和腸子。胃脘腹部的脹痛，走竄為突出表現。沒有脅痛之類的表現。一有脅痛、脅脹，情志的改變，那就要涉及到肝。至於說是肝氣犯了胃還是犯了脾，那就看錶現是胃脘部的疼痛，痞脹，嘔吐、呃逆、噯氣的，那是胃。重點是腹部脹、痛，要解大便，大便不爽等等的，那是肝氣犯脾。還有一種癥狀，叫做溏結不調，或者是先結後稀，這種情況中醫也往往認為，可能是肝鬱脾虛。凡是有了稀、溏、溏結不調，先乾後稀就可能有脾虛的癥狀。時間關係，病例也不講了。肝鬱脾虛證與肝胃不和證的區別：二者均為肝失疏泄，橫逆犯中所致，均有抑鬱易怒，胸脅脹痛及納少的癥狀。不同之處是肝鬱脾虛以脾失健運為主，故以腹痛腸鳴，腹瀉不爽為主症 ；肝胃不和證是以胃失和降為主，故以脘脹、嘔惡、呃逆、噯氣、嘈雜等胃氣上逆為主症。13 肝腎陰虛陽亢證肝腎陰虛證是指由於肝腎陰液虧虛，陰不制陽，虛熱內擾所表現的證候。在三焦辨證中屬下焦病證。多因久病失調，陰液虧虛，或因情志內傷，陽亢耗陰，或因房事不節，腎之陰精耗損，或溫熱病日久，肝腎陰液被劫，皆可導致肝腎陰虛。本證以腰膝酸軟，脅痛，耳鳴遺精，眩暈，並伴見虛熱之象為辨證依據。【臨床表現】頭暈目眩，耳鳴健忘，失眠多夢，或脅痛，或腰膝酸軟，口燥咽干，五心煩熱，盜汗顴紅，或男子遺精，或女子月經量少，舌紅少苔，脈細而數。肝腎陰虛陽亢證，或者肝腎陰虛證，肝腎的虛火證。我們在講肝陽上亢的時候，已經講過了。它的癥狀，可能都會有頭暈眼花，但是我們要從它的整個情況來看，新起的，體質比較壯實的，發展比較快的。以面赤目紅，頭目脹痛，頭重腳輕。頭暈眼花，我強調就這幾個癥狀，都是頭上，頭暈眼花，頭目脹痛，頭重腳輕，面紅目赤，急躁易怒，以這樣的癥狀出現的時候，我們叫做肝陽上亢證。耳鳴、腰膝酸軟，或者有點遺精等等。那些情況是輕微的，是次要的。或者是後續出現的。如果病人是陰虛在先，本來這個人體質就比較虛弱，人就瘦，有點低熱，五心煩熱，等等這樣的出現，在這個時候，他還有頭暈眼花，還有點面紅，顴紅，血壓高等等。我們說這是陰虛陽亢。陰虛在先，陰虛為主。腎虛在先，腎虛為主，陽亢在後，次要，所以陰虛陽亢，肝陽上亢強調是陽亢，陽亢的時候可能也有點陰虛。那是肝陽上亢兼有陰虛，陽亢陰虛。強調是陽亢。這個強調是陰虛，有這樣的不同。心腎不交，肺腎陰虛，肝腎陰虛，應該加以鑑別。它共同的地方，都有腎，腎的什麽問題？都有腎的陰虛。腎陰虛怎麽體現？腰膝酸軟，耳鳴，遺精，和一派虛熱的癥狀。1）有這些癥狀的基礎上，並且又有失眠、多夢、心煩，這個癥狀為主的時候，那我們就叫做心腎不交。2）如果是咳嗽咯痰，乾咳無痰，聲音嘶啞，這一類的表現，就是肺腎陰虛，3）如果還有頭暈眼花，肢體麻木，振顫，這樣的表現，那是兼有肝陰虛了。脅痛，眼睛乾澀，頭暈眼花這些表現。是肝的癥狀明顯。肺的癥狀明顯還是腎的癥狀明顯？可不可以心肝腎都可以？心、肺、肝、腎的陰都虛，也有的。病情嚴重的時候可以多髒的虛，陰虛。肝腎陰虛證與肝陽上亢證的區別：二者的病機均為肝腎陰虧，水不涵木，故均有頭暈目眩，耳鳴，腰膝酸軟的癥狀。兩證在臨床上必須認真鑒別。肝陽上亢證雖為腎虧於下，但不具有陰虛內熱的癥狀而以肝陽亢逆，氣血上沖的癥狀如面紅目赤，急躁易怒，頭目脹痛較為突出。肝腎陰虛證則以陰精不足，虛火 內擾的顴紅盜汗，五心煩熱較為突出。肝腎陰虛證純屬虛證，而肝陽上亢證則為上實下虛。14 脾腎陽虛證【概念】脾腎陽虛證是指由脾腎陽氣虧虛，溫化失權，表現以泄瀉或水腫為主症的虛寒證候。本證多由脾、腎久病耗氣傷陽，或久泄久痢，或水邪久踞，以致腎陽虛衰不能溫養脾陽，或脾陽久虛不能充養腎陽，終則脾腎陽氣俱傷而成，以瀉痢浮腫，腰腹冷痛，並伴見虛寒之象為審證依據。【臨床表現】面色

白，形寒肢冷，腰膝或下腹冷痛，久泄久痢不止，或五更泄瀉，完谷不化，糞質清冷，或面浮身腫，或小便不利，甚則腹脹如鼓，或舌質淡胖，舌苔白滑，脈沉遲無力。最後一個，脾腎陽虛證。脾腎陽虛證的表現有兩個方面。一方面是以消化功能為主要表現。一個方面是以水的代謝障礙為主要表現。但是共同的都是有陽虛。畏冷肢涼，舌澹胖，苔白滑，脈虛無力，等等這樣的一些共同表現。1）可以以腎的癥狀為主要表現的。就是說以水腫、小便不利為主。因為腎是直接主水的。2）或者是以腹瀉、完榖不化，五更泄瀉，便質清冷，腹瀉為主，應該說是以脾的癥狀為主。但是這個時候，中醫認為已經不單純是脾的問題了。他往往就涉及到了腎了，命門火衰，所以完榖不化，五更泄瀉。或者久瀉久痢不止。大便排出來都是清冷的。直接癥狀是發生在脾。但是認為和腎有關係。這個水腫，小便不利，直接癥狀應該是屬於腎，但是這種病人往往到了這種程度，比如按西醫講，他裡面可能大量的蛋白，由腎臟排出了，腎臟一排出了以後，這種水腫，排出來這是蛋白，蛋白是什麽？都是營養物質，精微物質，精微物質哪來的？是從脾來的。這種病人很可能就會有腹水。白蛋白減少吧就有腹水，腹水存在的時候，你說那病人他不肚子脹？他吃飯吃得好嗎？所以食少，腹脹的癥狀，同時存在的。所以像那種情況下，都是脾和腎同時存在了。全身又有畏冷肢涼的表現。這兩類，可能不一定是兩類同時都存在，可能有的時候是腎的癥狀，水腫，尿少的癥狀為突出表現，有的可能是腹瀉為突出表現，可能不一定就是既有長期的肚子瀉，又出現了腎功能不好，長期的水腫，可能沒有同時存在。但也可能有同時存在的。都有陽虛的表現。這種情況我們叫做脾腎陽虛證。脾腎陽虛和心腎陽虛證，實際上腎陽虛，特別是陽虛水泛，腎虛水泛的時候，既可以犯脾，又可以凌心，還可以射肺。只是在癥狀表現上各有特點而已。臟腑兼病內容多，臨床在用的，可以說基本上都是臟腑辯證的證型，這是個比較規範的、比較完整的證型。它有病位、又有病性，不是前面講的，八綱是籠籠統統的，講病性的時候，還沒有講到病位。現在講了臟腑病位，又講了病性，所以完整規範，用得最多，但是臟腑辨證，講到最後了，應該說也最容易掌握的，我們只要把病性辨證掌握好了，再加上我們現在講的，每一個臟腑的病變範圍，癥狀表現，它的病理特點，你能夠真正掌握，臨床上，我們這裡面大約講了四五十個證型吧，可能五十多個證型，實際上，臨床表現還遠遠不止這麽多，幾百個，上千個，都可能。那麽它的原則，總是這樣一個組合規律：脾的癥狀，和陽虛癥狀在一起，就是脾陽虛；腎的癥狀和陰虛的癥狀在一起，就腎陰虛；又有肝的癥狀，又有腎的癥狀，又有陰虛的癥狀在一起，就是肝腎陰虛。只要掌握了每一個臟腑，它的癥狀表現特點、病變範圍，和病理特點，再把原來的病性辨證掌握了，臟腑辨證就很容易學，我們真正臨床辨證也就應該這樣去辨，不是說，書上腎只講了六個證型，所以我就只能夠在六個證型裡面去找；脾只講了六個證型，那脾就只有六種證，再沒有第七種，沒有第八種。那是不行的。臨床的病情很複雜。而我們這個基本的掌握了，就很容易掌握了。這就是要求同學怎麽陽去學習，去掌握每一個臟腑的病變範圍，病理特點，和常見證候。再就是把原來講病性的那些，氣虛、血虛、陰虛、陽虛，氣滯、血瘀、痰飲、水濕，風寒暑濕燥火，你把它掌握了，臨床就能夠準確的辨證，靈活的辨證，就能辨得出來。死記硬背，背不出來的。
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