直播回顧｜「約會」周樂今教授，掌握冠心病患者的β受體阻滯劑優化劑量

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來源：醫學界心血管頻道

急性冠脈綜合征患者優化β受體阻滯劑治療的獲益

　　急性冠脈綜合征（ACS）是一種嚴重的冠心病類型。患者心肌缺血時間越長，心肌壞死範圍就越大，若沒有得到及時救治，隨時可能發生心衰或心臟停跳。

　　在標準化的積極搶救措施之外，β受體阻滯劑的應受到足夠重視。從其機制來看， β受體阻滯劑通過抑制交感神經過度激活，減慢心率，降低機體應激反應，達到降低心肌耗氧量、升高冠脈血流的效應，從而縮小心肌梗死面積，最終降低死亡風險，改善預後的益處。

　　這一獲益也早已被臨床試驗證實。哥德堡研究顯示，24h內早期應用美托洛爾 3 個月即可顯著降低急性心梗患者的死亡風險達36%，TIMI Ⅱ-B研究顯示，24 h早期應用美托洛爾顯著降低急性心梗患者的心梗再發風險達 47%。

　　另外，在瑞士的一項觀察急性心梗（AMI）患者出院後 5 年死亡率的研究中，足量應用美托洛爾（200 mg）的死亡率為 24%，應用 50 mg 和 100 mg美托洛爾的死亡率分別為 43%和 33%，可見，足劑量美托洛爾可顯著降低 AMI 患者的長期死亡率。另一項 COMMIT 研究也顯示，足劑量應用美托洛爾能顯著降低ASC患者再發心梗、室顫和心律失常相關死亡率。

　　因此，對於ACS患者的急性期和穩定期β受體阻滯劑的應用，指南推薦和臨床時間要點如圖1、2所示。

圖1

圖2

穩定型心絞痛患者優化β受體阻滯劑治療的獲益

　　穩定型心絞痛對患者的危害是巨大的。調查顯示，心絞痛患者的心腦血管事件（死亡、非致死性心梗、心衰、不穩定心絞痛、腦血管意外）年發生率為 21.9%。一項研究還發現，心絞痛癥狀越嚴重，死亡風險越高。因此，穩定型心絞痛的患者需要積極優化治療。

　　在我國，心絞痛患者的控制現狀不容樂觀，很大程度上與中國患者更傾向於接受硝酸酯類治療而β受體阻滯劑未被重視有關。事實上，硝酸酯類藥物的不足使它無法完全滿足臨床需求，短效硝酸酯類會反射性增加交感活性而使心率加快導致心肌缺血加重，耐葯的發生也限制了藥物的療效。而長效硝酸酯類存在治療空窗期，無法長效控制癥狀。

　　因此，2012美國穩定性缺血性心臟病指南推薦，穩定型心絞痛患者的初始治療首選β受體阻滯劑，而我國在2007中國穩定型心絞痛指南以IA類推薦指出，患者應使用β受體阻滯劑並逐漸增加至最大耐受劑量，選擇能24h抗心肌缺血的藥物劑型。在可供選擇的藥物中，琥珀酸美托洛爾有其獨特的優勢。

　　一項對比研究顯示，琥珀酸美托洛爾（100 mg qd）24h血葯濃度基本平穩，其波動幅度明顯低於酒石酸美托洛爾（50 mg bid），顯示了平穩的降壓療效。在 1999 年的一項研究結果顯示，與安慰劑相比，琥珀酸美托洛爾有效減少穩定型心絞痛的發作次數達79%，顯著降低患者的缺血總負荷達 89%。可以看出，琥珀酸美托洛爾確實能有效減少心絞痛的發作，明顯改善了患者的生活質量。

　　因此，對於穩定型心絞痛患者，β受體阻滯劑指南推薦要點和臨床使用要點如圖3所示：

圖3

95 mg琥珀酸美托洛爾的安全性和耐受性

　　95 mg琥珀酸美托洛爾是否安全是臨床醫生普遍關心的問題，而很多臨床試驗已經證實，琥珀酸美托洛爾足劑量應用具有良好的安全和耐受性。

　　研究發現，琥珀酸美托洛爾在200 mg時仍維持較高β1受體選擇性，且沒有產生不利的β2受體阻滯效應。對於血壓和心率的影響，一項研究發現，起始單用95 mg琥珀酸美托洛爾不會帶來血壓、心率過低，起始琥珀酸美托洛爾95 mg聯合非洛地平10 mg也不會帶來血壓和心率過低。針對東方人群，另一項研究結果也顯示，琥珀酸美托洛爾95 mg對東方人心率降低幅度不超過20%，也是安全的。此外，一項研究也發現，95 mg/190 mg琥珀酸美托洛爾對糖脂代謝無顯著影響。

　　更具說服力的一項研究是樣本為中國ACS患者的COMMIT/CSS-2研究。該研究結果顯示，每天口服200 mg美托洛爾房室傳導阻滯發生率和安慰劑相差無幾（均為1.60%），進一步說明了大劑量美托洛爾不會導致嚴重的緩慢性心律失常，證實了中國ACS患者可以像西方人一樣耐受大劑量的β受體阻滯劑。

　　總之，β受體阻滯劑在ACS和穩定性心絞痛的患者中均能產生明顯的獲益，ACS患者需要調整β受體阻滯劑的給藥劑型和方法，逐漸達到最大耐受劑量。穩定型心絞痛患者起始劑為琥珀酸美托洛爾95 mg，能夠顯著改善患者癥狀。琥珀酸美托洛爾足劑量應用具有良好的安全和耐受性，臨床醫生可以放心合理使用。