我的隨想筆記___藥物篇

北京協和醫院（西院） 徐南圖 來源：365醫學網 1 藥物的地位 藥物是治病救人最重要的武器，具有兩重性，它既可治病也可致病，甚至致命。畢竟，藥物不是身體所必須的營養物質，沒有副作用的藥物是沒有的，沒有副作用的就不是藥物。任何藥物有治病作用的有利方面，又有一定毒副作用方面，合理用藥是醫師的一項至關重要的基本素質，也是一種藝術和技巧。 當今時代，藥物的知識是公開的，無保密可言，而且得到藥物的機會也是平等的，但何以這個醫院和那個醫院；這個醫師和那個醫師治療診斷明確的同類病人，應用同樣的藥物，他們的治療效果有時卻有很大的區別？究其原因，在於用藥的技術水平和用藥的藝術。正象下棋，16個棋子相同，棋藝卻有天壤之別。可以說藥物相同，而用藥的技術及其治病效果有時也會有很大差別的。 醫生的使命就是治病救人，就是和疾病做鬥爭。藥物就是與疾病作鬥爭的武器。就當代醫學來看，即使少數病人需要接受手術或介入治療，但所有病人都需要接受藥物治療。可見藥物在醫學中的地位是巨大無比的。如何熟練地掌握藥物性能，準確地使用藥物成為每一個醫生的必修課。2 合理用藥 合理用藥問題是針對目前存在不合理用藥提出的。當前，國內常用的處方藥物已達7000種之多。今後在很長的歷史長河中，藥物仍然是治療疾病的重要手段，但臨床藥物治療水平，並未隨著藥物品種的增多而提高。藥物用量不足或過量、濫用、浪費、延誤治療，藥物事故，葯源性疾病等不合理用藥現象在我國極為嚴重。據報道，我國浪費用藥高達30~70％。我國每年死於藥物不良反應者近20萬人。 合理用藥的內涵應包括安全、有效、經濟和適當。不合理用藥不僅危及病人的健康，甚至危及生命安全，同時也浪費了社會有限的資金和人類生存空間日益匱乏的資源。儘管合理用藥是一個涉及面廣，難度高的複雜性工作，但在多個環節中，醫生應負有重要責任。臨床上，合理用藥除了應重視藥物的安全和有效以外，也應考慮到國家或患者支付藥費的經濟能力，也就是藥物經濟學問題。因為我國衛生事業中藥品費用，幾乎達到國家整個衛生費用的一半。甚至更多。當今，醫生的職責不僅僅是治病，更主要的是治病人。選用既安全、有效，劑量適當，價格又便宜或選擇具有明確循證醫學證據、最佳性價比的藥物治療病人是醫生應該遵循的原則。3 濫用抗生素 第二次世界大戰期間，發明了青黴素，治癒了大量肺炎球菌和鏈球菌等革蘭氏陽性球菌感染的病人，開啟人類應用抗菌素時代的里程碑，立下了豐功偉績。從此以後，大量新型的或新一代的抗菌素品種投入市場。早期抗菌素的神奇療效，給了一些人一個錯覺，認為抗菌素是萬能的，從而導致全世界範圍內存在濫用抗菌素的現象。所謂濫用是指在沒有適應證情況下，盲目使用抗菌素。譬如，在普通感冒時服用、甚至靜脈輸注抗菌素。或者，在沒有搞清楚發熱病因或病原體對哪些抗菌素敏感情況下，就開始使用多種無針對性抗菌素。其實，普通感冒屬於病毒感染，抗菌素是無效的。沒有被證明發熱原因是細菌感染時也是無效的。濫用抗菌素不僅會導致細菌產生耐葯，還會導致體內菌群失調而發生嚴重腹瀉，或誘發和促進黴菌生長，可能並發黴菌病。有些抗菌素具有腎毒性，從而導致腎功能損害，或具有耳毒性，導致耳聾。總之濫用抗菌素的危害性是十分嚴重。據調查，我國每年因濫用抗菌素而導致殘、致死事件不下於數萬人之多。臨床上除了濫用抗生素以外，濫用「補藥」、維生素、解熱鎮痛葯、中成藥、「保健葯」、諸如含硒、鋅、碘等稀有元素的保健品以及激素等也不在少數。譬如維生素是人體的六大營養素之一。現在已經發現的維生素有20多種。它們都是維持人體組織細胞正常功能必不可少的物質。許多人把維生素當作一種「補藥」，認為維生素多多益善。其實不然，盲目過多服用維生素是危害健康的。美國人普遍服用多種維生素或加多種微量元素，但是否必要，是否有益，迄今仍未被證實。有資料證明，長期大量服用維生素E，有引起血栓性靜脈炎、肺栓塞、高血壓、肌肉萎縮，以及全身倦怠感，乳房女性化等危險。 長期大量服用維生素A，會出現毛髮乾枯或脫落，皮膚乾燥瘙癢，食欲不振，體重減輕，四肢痛，貧血，眼球突出，劇烈頭痛，噁心嘔吐等中毒現象。長期大量服用維生素D會引起低熱，煩躁哭鬧，厭食，體重下降，肝臟腫大、腎臟損害，骨骼硬化等中毒癥狀，比佝僂病的危害更大。服用過量的維生素B1、B2也是有害的。大量使用維生素B1，會引起頭痛、眼花、煩躁、心律失常、浮腫和神經衰弱。臨床婦女大量使用維生素B1可引起出血不止。過量服用煙酸可引起面部潮紅、皮膚瘙癢，肝功能損害、黃疸、 低血壓，甚至引起胃潰瘍。大量服用維生素C可引起腹瀉、胃酸過多、胃液反流、腎結石，並可降低某些婦女的生育能力。維生素的主要適應症是維生素缺乏症。使用原則應該是缺什麼補什麼，不應理解為越多越好。原則上應從食物中攝取包括維生素在內的各種人體需要的營養。在食物以外，額外補充維生素、鈣製劑、微量元素，b胡蘿蔔素等，迄今並未被權威研究結果證明明確有效。以補鈣為例，骨質疏鬆的發病率大約2％，長期補充服用含有維生素D的鈣製劑以後，發病率可以降至1％。也就是說減少了1％，另外99％長期補充服用含有維生素D的鈣製劑的人並未受益，但我們知道，鈣製劑多數是相當於石灰的碳酸鈣，服用後所付出對於胃刺激等副作用的代價是相當大的。4 老葯和新葯 有些病人，包括有些醫生喜歡用新葯。之所以喜歡的理由大概不外乎受到宣傳療效好的影響。其次，新上市的新葯，一般比較昂貴，不少人認為貴的葯的療效一定會比便宜的葯要好。最後，上市新葯多數為外國進口藥物，相信進口葯要比國產要好可能也是欣賞新葯的原因之一。我並不一律反對用新葯，只是反對對於新葯無條件地相信。其實，要說新葯一定是好葯，並不完全正確。一個葯的好壞，除了近期療效以外更重要的是沒有遠期的重要副作用，這往往需要十年，甚至數十年的考驗。所以，我對於採用新葯一直取謹慎的態度。5 用藥差錯 今年3月美國心臟學會在循環雜誌上發表了一篇「急性心血管病和卒中患者用藥差錯」的科學聲明。該聲明把藥品用量不足、或劑量過大，用藥時間、劑量，給葯途徑不妥，漏問藥物過敏史和未進行安全療效監測等藥物使用不當統統歸納為「用藥差錯」（medical error）。可見用詞頗為嚴厲。我們不妨可以理解，任何不合理用藥都在用藥差錯範圍之內。進一步延伸，用藥差錯就是醫療差錯，而醫療差錯離醫療事故僅一步之遙而已。因為，釀成醫療事故的基礎多數源於醫療差錯。 據報道，在美國，醫療差錯是居民第八位死亡原因。每年4.4萬至9.8萬人死於醫療差錯。每例住院患者平均每天發生一次用藥差錯。急診室和重症監護室是用藥差錯高發區。 縱觀我國臨床上用藥差錯更為嚴重和普遍，值得第一線臨床醫生和有關政府衛生領導部門的高度重視和警惕。 我個人認為，從絕對意義上來講，「用藥差錯」是不可能完全避免的。因為每天幾-次，每次幾片，或每天幾次，每次幾針的常規給藥劑量的說明書規定永遠不可能做到絕對精確地符合病人的病情實際需要的。每個病人的病情、體重、藥物吸收率、耐受性、種族、地區等因素各不相同，因此，從理論上，用常規相同的劑量，不可能適用於所有的病人。除了用藥的正確性以外，還存在用量過多或不足問題。譬如b阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素受體拮抗劑和他汀類製劑往往用量不足，而地高辛，Ic類抗心律失常藥物和b阻滯劑在心臟明顯擴大、心率緩慢病人中的往往容易用量過大。華髮應用華法林時，必需根據血液國際標準比值調整劑量，否則很易導致劑量不足或過大。 我認為用藥差錯問題的提出的積極意義在於：5.1 警示提醒醫生，無論診斷、治療和用藥隨時都有犯錯誤的可能性。5.2 在正確診斷前提下，我們應在選擇安全、有效、經濟，適當的藥物的同時，應警惕避免用藥錯誤。5.3 選擇的藥物應有明確的循證根據，或成熟的經驗。不能輕信廣告，人云亦云。凡是說明書上只說 療效和優點，而不說有副作用、禁忌證和注意事項的藥物，應該對於該藥物的療效的真實性提出質疑。因為，只有治療作用而沒有任何副作用或注意事項的藥物是不存在的。保證沒有副作用、保證根治不複發，無效退款等誇大宣傳，更是虛假、欺騙行為，切不可上當。5.4 對於所選擇的藥物的短期和長期的藥理作用、副作用、服法和注意事項應有基本的了解。有的藥物短期內有效，而遠期卻是有害的；有的短期內無明顯效益，而遠期卻是有益的。前者的例子是抗心律失常藥物，尤其Ic類抗心律失常葯，如奎寧定、氟卡尼、利多卡因，對於控制室性早搏等心律失常效果很好，但遠期卻增加病人的死亡率。後者的例子是非離子通道藥物在抗心律失常中的應用，近期不會有立竿見影的療效，但遠期卻具有潛在的抗心律失常作用以及保護心臟功能和防止心臟血管重構等有益作用，如血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素受體拮抗劑和他汀類製劑等。又譬如安利農，多巴酚丁胺短期內改善心臟功能有效的同時付出了增加心臟耗氧的代價，因此只適用於急性心力衰竭病例的短時間應用，不宜用於慢性穩定性心力衰竭病例，否則會增加死亡率。又譬如特異性環氧合酶－２抑製劑止痛效果好，胃腸道副作用小。但後來的監測顯示，長期應用環氧合酶－２（COX-2）抑製劑羅非昔布（萬絡）可增加心肌梗死和卒中發病危險。美國食品管理局（FDA）為此召開了多次聽證會。美國心臟病學會（AHA0公告建議，建議只在沒有更好的選擇餘地時才給心血管病病人及其高危人群使用塞來昔布和伐地考昔等COX-2抑製劑，並且用最小有效劑量，療程要儘可能縮短。-5.5 即使藥物選對了，應該承認劑量正巧完全合適於病人的機會是很少的，劑量的過多或過少應是常見的。5.6 給病人啟動藥物治療後，應常規追蹤觀察治療後各種反應，包括療效，副作用，病情發展趨勢等，遵循個體化原則，隨時減少或增加劑量，或調整藥物治療的方案。5.7 藥物是治療病人的重要措施，但不是全部，時刻記住不要忽視非藥物的措施。5.8 藥物差錯不僅事關治療的成功或失敗，更加重要的是事關病人的利益，甚至生命的安危，作為醫生，我應時刻牢記，儘可能把藥物差錯的發生率減少到最小程度。6 貴葯和便宜葯 一般人，尤其經濟上比較富裕的以及少數即使經濟上並不富裕的病人，總認為價格貴一點的藥物，其療效要比便宜的藥物好。其實不然，貴的藥物不一定就比便宜的藥物好。便宜藥物的療效不一定比貴的藥物差。我在臨床上，遇到不少往往認為自己得了心臟病，或被院外其他醫生診斷為心肌炎、冠心病的病人來門診就診。在排除了器質性疾病以後，其實是屬於亞健康狀態或植物神經紊亂一類的病人，我開出的藥物價格往往不到10元錢，大部分病人複診時卻說療效不錯，甚至很好。 以b阻滯劑為例，普洛萘爾（心得安）是60年代的老葯，美托洛爾是80代以後的新葯。兩者除了普洛萘爾是競爭性阻斷β₁和β₂腎上腺素能受體的非選擇性b阻滯劑，美托洛爾是選擇性b1阻滯劑，對β₁受體有更強的親和力的差別以外，其他兩者的藥理作用基本相同，都是脂溶性、無內源性擬交感活性。但普洛萘爾另外還具有膜穩定作用優點，而美托洛爾卻無膜穩定作用。研究資料報道，美托洛爾與普奈洛爾對於心率正常組和低下組的心率影響方面以及兩組阻斷植物神經前後的竇房結恢復時間 (SNRT)及校正竇房結恢復時間（SNRTc）均無顯著性差異。儘管，美托洛爾具選擇性優點，但兩者都是哮喘病人的相對禁忌證。我認為普洛萘爾價格比美托洛爾便宜數十倍，效價比不比美托洛爾差。因此，在沒有禁忌證情況下我在臨床上比較喜歡用普奈洛爾，尤其對於經濟上並不富裕的病人。7 凡葯三分毒 「凡葯三分毒」這一流傳的概念導致某些病人不敢吃藥，吃藥以前顧慮重重，無疑在這樣懷疑的情緒下服藥，不僅藥物療效大打折扣，甚至還會添病。我今天在門診就遇到一位病人，他兩年前，在一次不小心情況下從高處摔下，雖然僅跌傷了些皮膚。但是從此以後每天總是不自主地精神緊張，恐懼和心悸、心慌。心跳時快時慢，精神恍惚不安。在外院做了心電圖、超聲心動圖，血糖、血脂等許多檢查，結果都是正常的。曾吃了許多心臟方面的藥物，都沒有效果。為此，於一周前，他第一次來找我看病。我給他開的處方中，包含了一些調節植物神經藥物，穩定情緒的藥物。今天來複診時，他第一句話就說：仍然緊張，恐懼和心悸，吃了葯以後一點也沒有效果。我問他你葯都按時吃了嗎。回答是，晚上的葯不敢吃，怕吃了睡不醒。白天的有一個葯看了說明書也不敢吃，怕有減慢心率的副作用。他喃喃自語，不斷地重複著他的主訴，「我是不是得了心臟病？」「我好緊張呀」「到底得了什麼毛病呀」「我最怕吃藥了」。可以預見，這樣的病人，想治病，但又怕吃藥，吃藥前懷疑藥物對於我有沒有副作用，過分懷疑「凡葯三分毒」，對於疾病的治療十分有害。國外藥物說明書通常把該藥物所有可能發生的副作用全部列出。目的是讓服用藥物的病人知情。綜觀國內，極大多數中成藥說明書極大多數只講療效，極少提到副作用，誤道病人認為中藥是沒有副作用的。當前，國內多數西藥說明書上記載的副作用與國外相比仍然較少。但，目前已有少數藥物開始和國外接軌，非常詳細地記載可能發生的副作用。其實，沒有副作用的藥物是沒有的。沒有副作用就不能成為藥物，所有藥物都有或多或少副作用。說明書詳細交代可能發生的副作用是一種讓病人知情的文化，是一種對於病人負責的表現。但我們要明白，所有經過國家批准上市的藥物，都經過國家嚴格審查，都經過在臨床上國家規定的一定數量的病人身上使用過1期、2期和3期臨床試驗，不僅曾被確切證明其確實療效，而且也被證明其確實的安全性以後才能被批准上市，供臨床上使用。因此總體上來說，凡正式被國家權威部門批准上市的藥物基本上都是安全的。當然也有極個別例外的情況，也就是說，儘管所有藥物，都必須經過實驗室的藥理、化學、代謝學、動力學等試驗以及致熱、致敏、毒理、致癌、致突變等試驗，以及1、2、3期臨床人體試驗的多重驗證後才能被批准使用。一個新葯的開發，一般周期都在10年以上，投資數十億，甚至更多。但由於一個藥物的真正安全性有時需要數年、甚至數十年的觀察和考驗才能最後明確。因此也有極少數藥物，被批准上市後，因出現有嚴重副作用後被禁止使用，被撤出市場的事實.。降脂藥物西立伐汀、減肥藥塞尼可因副作用被被撤出市場就是例子。 至今仍有不少人認為中藥沒有副作用，其實，這個觀點並不正確。因為，既然是葯，無疑，都不是身體所需要的營養物質，都會有副作用，中藥也不能例外，也有副作用。經典中醫書上某些藥物的重要毒副作用都有明確記載。眾所周知，近年龍膽瀉肝湯、某些中藥「減肥藥」引起的重大副作用事故在國際上引起了不小的強力反映。因此，是葯三分毒同樣適用於中藥。尤其中藥只具備經驗，普遍缺乏科學循證，更不宜盲目使用，譬如，肝腎功能損害病人，尤其需要謹慎使用中藥在內的各種藥物，因為，藥物不是體內所需要的營養物質，一般必需由肝臟分解或有腎臟排泄，都是增加肝臟和腎臟負擔的，都需避免盲目使用。 我的觀點是，作為一個醫生，應該對於所有的藥物的藥理作用，適應證以及可能存在的副作用有個比較詳細的了解。應盡量遵循循證醫學和相應疾病防治指南用藥。應及時了解病人服用以後的療效和可能的副作用反應。尤其對於新葯和不太熟悉的藥物，特別要注意追蹤觀察。對於病人來講，按醫生處方服用藥物大可不必過多疑慮，尤其臨床上常用的、久經考驗的老葯，一般而言，老葯的安全性較高，對於其可能存在的副作用也比較清楚和熟悉。 增強醫生對藥物毒副作用的認識。對藥物不良反應進行監測，是藥品投入市場後進行全面臨床評價的重要方面。在法治國家有嚴格的藥品法規和執法，藥廠鼓勵醫生報告藥物的不良反應，在藥品說明書中必須全面準確地列出已知的各種毒副作用。為了限制藥廠誇大藥品的療效、縮小乃至隱瞞毒副作用的傾向，病人如果出現說明書中遺漏或隱瞞的不良反應，可訴諸法律要求賠償。上海一名病人因服卡馬西平發生了藥品說明書中刪去的嚴重葯疹，向法院狀告藥廠，獲得賠償。這是我國首起病人出現不良反應向藥廠索賠的案例。8 中藥沒有副作用 大家對於西藥化學藥品的毒性心存顧慮較多，而深信中藥是沒有副作用的。於是不少庸醫騙子借政府對於中醫藥的保護政策的機會，打著 「中草藥無毒」和「純天然中藥製劑絕無副作用」、「中藥治本」和「中藥能根治」等的幌子，推出治療癌症和各種慢性難治性疾病的「根治方劑」，牟取暴利。有些「打著中藥的旗號，實際上暗含西藥起作用」，譬如珍菊降壓片內所含珍珠粉和菊花的降壓作用很有限，主要起降壓作用的是所含的西藥可樂亭和氫氯噻嗪，復方羅布麻起降壓作用的是西藥胍乙啶和氫氯噻嗪。其他打著中藥旗號的如治療類風濕性關節炎的製劑內加激素；治療糖尿病的加優降糖和苯乙雙胍；治療肝、腎疾病腹水的加利尿劑；治療癲癇的加抗癲癇葯；治療皮膚病的藥膏內加激素，治療銀屑病的方劑還摻入乙亞胺、乙雙嗎啉、氨甲喋呤等抗代謝葯，以及黃丹、硫磺、輕粉、砒霜等含鉛汞砷等有毒金屬物質，造成病情惡化、中毒甚至死亡（健康報）。出口美國的某些銀翹解毒片含撲兒敏。據美國華文《世界日報》2000年2月25日報道：加州的糖尿病人在服用中國出口的「純天然中藥產品」後發生低血糖。美國食品藥品管理局已下令停止進口。一位據稱他在獄中曾得到一難友臨終遺贈的「治療慢性腎炎的祖傳秘方」， 由於大量傳媒的報道，全國各地來函購葯，他因此暴富並獲得了社會地位，受到廣泛的頌揚。但他公開他所用的葯內含西藥利尿劑氫氯噻嗪和氨苯喋啶。許多治療腎臟病的「純天然中藥製劑」 實際含有利尿劑和/或激素。把加入激素等的所謂「秘方葯」詭稱「純天然中藥製劑」，其實害處極大。由於劑量不易掌握，病人輕信「絕無副作用」，或急於求成，經常發生嚴重不良反應。如在英國，一種「中藥霜劑」治療慢性濕疹有效，但後來發現內含激素，遭到揭發和調查。比利時報告，在服用含中藥防己、厚朴減肥藥的婦女中，發現70例纖維化間質性腎炎，其中30人迅速進展為終末期腎衰竭。研究證明防己含防己酸(aristolochic acid)毒性。 美國報告（1993）：3名幼兒因服用中藥金不換（一種遠志科植物，用作鎮靜止痛）引起嚴重的中樞神經、呼吸和心血管系統抑制，另有3名成人發生急性肝臟損害。日本報告，小柴胡湯引起11例急性間質性肺炎。板藍根、黃連、丹參、人蔘等常用中藥都有一定毒副作用。龍膽瀉肝湯引起腎功能衰竭而致死事件在國外引起重大反響，事後查明是馬兜鈴的腎毒性所致。中藥的毒性在臨床上也較難處理，這是因為：許多中藥不僅臨床療效沒有得到公認，而且藥理和毒性成分大多缺乏充分的研究。中藥一般用復方，即使是單味葯，不論植物、動物，還是礦物，都是多種成分混合的粗製品，而且還包含土壤等環境污染的成分；各種藥品的個別（體）差異性又很大，不僅藥理劑量難以掌握，而且毒性成分複雜，過敏原種類也多。不少聲稱治療各種難治性疾病的「秘方」、「驗方」，盲目下毒藥、重葯，如全蠍、斑蟊、蟾酥、魚膽、雷公藤、馬錢子、鬧羊花以及含有毒金屬的礦物葯等。許多藥物在藥效和成分遠沒有搞清情況下，就打著所謂「製劑科學化」的標誌，採用陳舊的工藝，製備成粗提的多種中藥注射液，以致出現很多不良反應，特別是過敏反應。最近幾年報道魚腥草、靈芝、清開靈等中藥輸液製劑致死事件時有所聞。因此，中藥無副作用的神話必須糾正。 雖然一般來說中藥的毒副作用似乎比人工合成的西藥要小些，但也有些藥物毒性較大，如紅砒石、白砒石、水銀、斑蝥、青娘蟲、紅娘蟲，生藤黃等。毒性稍輕些的有：白附子、生附子、生川烏、生草烏、生半夏、馬錢子、巴豆、生天南星、生甘遂、鬧羊花、天仙子、蟾酥、土木鱉、呂宋果、雲軸子、楓茄子、楓茄花，生硫磺、巴豆霜、白降丹、罌粟殼等。9 不合理用藥的社會因素 不合理用藥是一個世界性問題，在發展中國家尤其嚴重，其原因涉及經濟、政治、社會和文化等因素。舉例，西藥必需經過毒理、致癌、致突變和一系列藥物代謝和藥物動力學試驗以外，還要做三期臨床試驗，充分證明安全有效後才能申報藥物食品管理局（SFDA），經嚴格審查批准上市後，才能允許在臨床上應用。也就是.嚴格按照臨床試驗國際標準審批新葯。反觀國內大量中成藥，為了大力提倡「保護」、「傳統醫藥」，就免去了與西藥申報相同的嚴格程序，據說這是根據中藥例外的規定辦事的。幾乎草藥、經典藥方、經驗藥方、偏方多數都能較容易被批准應用於臨床，中草藥的說明書也很不規範，極大多數只說療效，不說副作用，並且幾乎都歸入非處方藥物，可在大街上自由購買，以致造成沒有經過療效和適應證嚴格驗證的大量中成藥充斥市場，良莠不齊。給無效的，有害的以及假藥提供了生存的空間。不少藥物只是存在商業價值，而並不有益於健康，浪費驚人，問題十分嚴重。儘管國家明文規定處方葯必須有執業醫生的處方才能購買，實際上，我國市場上眾多藥房並不嚴格遵守這一規定，隨意出賣，甚至主動推薦病人購買處方葯，以抗菌素、降壓藥、降糖葯等最為常見。其實不合理用藥的社會原因方面還包括，醫生對於藥物的認識不足或者為了單純從經濟利益出發、或取悅於病人，過度開藥等。廣告的促銷活動無空不入，虛假不實的廣告泛濫，為不合理用藥推波助瀾。醫生受到應診時間限制，往往為了趨易避難、簡便行事，一般多僅採取開出藥物處方來處理慢性病人。醫生和病人對藥物的毒性通常估計不足，尤其是「中草藥無毒」，人們往往缺缺乏利弊權衡，較隨意地用藥。 人們過分地相信藥物乃出於對健康的珍重，追求生存的本能表現。人們普遍對藥物效果的期望值遠比藥物本身的實際作用大得多。我國多數民眾的普遍信念認為，凡是生病必需用藥，也一定有葯可治，藥物必然能治病，用藥總比不用好。於是就有了急功近利、亂投醫，盲目和濫用藥物的現象。臨床上，某些病人在接受檢查過程中，抱怨「連一片葯都沒有吃到」而深表遺憾，覺得虧得很。反過來，不用檢查，就拿到一大堆藥物而深表滿意和高興，覺得有葯吃是一種實惠。有的人幾乎達到迷信藥物的程度。信仰藥物的程度受病人本人的文化、經濟水平的影響；受親友等家屬的影響以及受醫療體制和醫生的行為的影響。 東方民族似乎普遍偏愛藥物。以日本為例，日本人視葯為「護身符」，1993年日本全國的藥品消費位居世界之首。 日本60年代曾發生過亞急性脊髓視神經病的流行，後來被證明乃由於服用氯喹所引起的併發症。此葯主要用於治療腸阿米巴病，日本引起這種併發症的嚴重流行的原因在於日本人迷信藥物，過份依賴藥物，服用氯喹的劑量較大等因素有關。 我國人民對藥物也有強力的愛好。我國曆來對於藥物的傳統思維方式較為籠統和模糊，只談效果，較少談副作用；只談陰陽、五行、虛實、表裡、氣血、五臟六腑和風寒暑濕燥熱痰瘀等辨證論治而不重視實驗，可能是我國醫學發展相對滯後，至今庸醫和巫術仍有用武之地的原因。解放以來，我國政府對傳統中醫實行保護，但缺乏科學創新的政策，可能是庸醫、假藥、無確切療效藥物仍有活動空間，乃至泛濫的原因之一。儘管我國的市場上所羅列的療法和藥物很多，但本國自己擁有專利和知識產權的一類新的中西藥，鳳毛麟角，西藥方面極大多數都是仿製國外失去保護期的老葯。中藥方面則多數停留在千年不變的經驗處方、偏方和草藥上。近年來教學、研究領域浮躁之風盛行，缺少嚴謹的科學評價。誇大不成熟的研究結果，誇大藥物的療效的現象相當普遍。某一個大學藥理學教授的治療感冒藥獲科技進步獎，其成分竟是大黃、牛黃和地塞米松。數十年來我們的研究成果很多，然而轉化為產品或經得起檢驗者卻很少。浮躁、浮誇之風不僅損害病人的健康，浪費資源，而且對於醫學發展和醫療實踐產生長遠的負面影響。現今某些權威人士、研究機構、傳媒以及某些專業學會，為了經濟效益公然支持和推銷偽劣醫藥產品的事例時有耳聞。從醫學史來看，確實有效的治療藥物僅僅是在20世紀30年代以後才陸續問世的，歷史上一些曾經被認為有效並風行一時的藥物和醫術，後來被證明多數是無益的，甚至是有害的。相當多的藥物的「治療效果」只是安慰效應。安慰劑的作用與暗示、催眠、宗教符咒相當。在人類醫療史上的很長一段時期內，安慰劑效應是醫生的主要本領和重要支柱。 生藥學家泰勒說：醫學和庸醫騙術雖然不是和諧的夥伴，但二者關係密切，雖然有時涇渭分明，但或遲或早、或此或彼又糾纏在一起。現在相互間最具有吸引力的領域，似乎是用草藥治病。 《西氏內科學》主編之一比森把1927年該書第1版和1975年第14版中推薦的治療加以比較，證明在第1版中60％的治療方法是毫無價值，甚至可能有害的。被慢性疾患所困擾的老年病人，就診時往往會帶來一大推各種藥物。其實其中很多藥物並非都是有效和必須的。勿庸諱言，當前臨床上的治療藥物，在若干年月以後重新評價時也可能並非都是有效和必須的。尤其，當前多數中成藥未經臨床試驗循證，療效不確切或無效的可能性更大，很易耽誤了治療時機，浪費了寶貴的資源。 北京協和醫院主編的《現代外科基本問題》一書序言中提到：「以往在外科學界里，我們作了很多不必需或無意義的工作，我們曾信靠和應用許多的方法和藥物，並不是因為它們是依據真理，而僅僅是因為它們是新興的東西，或是傳統遺留下來的習慣，我們若是用真理作標準，重新衡量這些東西時，就可以發現很多錯誤。」再次說明我們應該對於日常的處方時時多加檢討。我國的內科學家錢悳認為如果病人恢復，「多半靠病人自己，我們不應貪功」。這個觀點我深表同意，在臨床上真正屬於醫生治好的病人比例上並不大。西京醫院某教授、博士生導師給自己打了20分。他的理由是醫生給病人的貢獻只佔33％，也就是說最好的醫生也不過33分。其他33分是病人自愈的，另外33分屬於誤診範圍，醫生不僅無功，而且還應接受問責。我個人認為，33％療效內的安慰劑效應部分的功勞也不應歸因於醫生。 在實際臨床上，人們習慣於把疾病的痊癒都歸功於在先醫生所給以給予他的治療，歸功於主治醫生的技能和所用的藥物。人們並不了解人類自身的生理調節和免疫機制的潛力是非常強大的，1/3左右的疾病是自愈或自身緩解的過程。這裡就發生了兩種可能，一是醫生為此獲得了病人的尊重和徒有的虛名，二是接著所使用的藥物被廣泛地應用，獲得了額外的廣告效應。事實上，醫生確可能並非高明，藥物可能也並非有效。美國人把中國人喜愛的西洋參比喻為胡蘿蔔作用。當前，我國把冬蟲夏草的治病防病作用無限誇大，身價萬倍地增加，其實，最近有權威專家認為，冬蟲夏草的作用充其量只不過和枸杞子相當。總之，某些藥物的真正治病療效常常被某種習慣勢力、一種潮流、一種利益驅動下的營銷策略、托兒、代言名人扭曲和誇大了。有些醫生和病人隨之盲從，營造了不合理用藥的後果。即使是有主見的醫生也可能迫於病人的要求而趨同從眾。我在臨床上遇到類似的事情不勝其數。有的病人來複診時，高興地告訴我他的出汗毛病被我徹底治好了，不再失眠了，夜間尿頻沒有了等等，但我查閱上次的處方內容並沒有針對出汗、失眠或尿頻的藥物，我推測可能是在病人對於我信任的基礎上是他自我調節的結果。經常聽到病人之間的傳話：他的鄰居、朋友或家人幾年、幾十年的病被我「看好了」，為此，專程慕名而來找我看病的。說得神乎其神，使我飄飄然起來。此時，使我想起錢悳的箴言：「如果病人恢復，多半靠病人自己，我們不應貪功」 10 再談補合理用藥 現代藥物的適應證和特異性越來越明確，要求應該遵循循證醫學的資料或結合權威專家的或自己的成熟經驗作為用藥的重要依據，其次。藥物應用期間療效和不良反應的監測，以及病人的遵守醫囑等都是合理用藥的條件。 總的來說，我國的臨床用藥一般比較粗放，傾向於不合理的因素較多。有報道我國不合理用藥發生率高達70％，我是相信的。因為據權威統計，醫生的誤診率一般在30％左右。30％左右的疾病是自愈的，不是醫生治癒的。所以，醫生在治療疾病中起的作用僅僅是30％左右。那麼70％左右的用藥實際上是中性的或無效的，嚴格地說是沒有合理性的。 不合理用藥的危害在於增加藥物的不良反應和毒性，耽誤治療，損害病人健康。同時還誤導社會，違背科學原則；增加耐葯菌株的流行、浪費錢財，浪費社會資源。在現行體制下，醫療機構過分依靠藥品的收入，於是鼓勵藥房多進昂貴的新葯或新包裝的藥品，而不進療效相當、價格低廉的老葯。有些醫生不顧病人的經濟狀況和疾病的實際需要，開無效藥物牟取經濟利益。這些都是濫用藥物、過度用藥、盲目用藥等不合理用藥的重要原因。 目前，臨床上提倡每年靜點兩次活血化淤一類的中藥，可以達到「疏通血管、清除垃圾、預防心腦血管病」的效果。一些老年病人信以為真，樂意主動接受，一些臨床醫生也推薦這種做法。其實這種做法是毫無科學根據的。心腦血管病是一個漫長發展的疾病，決不是用一、兩周的靜脈輸液可以預防的，只有採取長期的、堅持不懈的綜合性預防措施，才有可能取得積極的預防效果。提倡每年靜點兩次活血化淤一類的中藥也是一種不合理的措施。11 廣告促銷推動不合理用藥 近年新葯不斷湧現，可是療效優越、作用創新的藥物仍然不多。製藥工業的藥品市場的競爭十分激烈，製藥公司市場部的促銷活動花樣百出，鼓動醫院購買，醫生在臨床上推廣使用，達到產品的銷售目的。廣告和強大的促銷力度的效應是巨大無比的。舉例，近年對於沙坦類藥物的宣傳力度十分強大，某些大公司不惜投入巨資資助權威醫院、學者進行了許多大型臨床試驗，目的旨在證明血管緊張素受體拮抗劑沙坦類藥物防治心血管的療效超過血管緊張素轉換酶抑製劑普利類藥物。多年來，眾多大型臨床試驗結果證明，沙坦類的療效最多也只能與普利類相當，並未超越普利類。早年的心血管病防治指南明確提出普利類療效優於沙坦類，近年新的指南，已把沙坦類提高到與普利類療效相當的地位，但仍然建議首選普利類，除非普利類因乾咳副作用不能耐受時，再改用沙坦類。但實際上，沙坦類藥物使用量近年呈迅速上升趨勢，可見廣告和強大的促銷力度的效應的威力。其實，與普利類相比，沙坦類的唯一優點是較少的乾咳不良反應，而普利類所具有的緩激肽的有利效應是沙坦類所不具備的。可見，有時某種藥物在臨床上被廣泛使用，並非是它的療效優越，而是與它的宣傳力度有關。 我國對於藥物的營銷手段和媒體的相關報道很不規範，法治也不健全，有些地區的地方保護主義嚴重，中央乃至各級地方的立體、平面媒體的虛假不實的廣告鋪天蓋地，為商家推銷無效、偽劣的醫藥產品屢見不鮮。利用人們缺乏鑒別力，和長期形成的輕信宣傳的陳舊觀念的影響，不少人對於「永久終身根治「、」純天然、絕無副作用」「、無效退款」等庸術假藥的神話，深信無疑。我國不許在電視上宣傳藥物的明文規定似乎行同虛設，並未得到貫徹。 據報道，美國製藥業用於廣告和促銷的經費每年高達123億美元，接近國立衛生研究院的一年的預算。美國施貴寶(Squibb)藥廠醫學部前主任戴爾·康索爾直言不諱地說：「看來難以使我的醫生弟兄們相信：葯業公司的主管和推銷員都是精明的生意人，而不是慈善家；他們是投資，而不是白送。」 實際上藥業的促銷費用全都轉嫁到病人和社會的頭上去了。值得注意的是有一些偽劣、質次的藥品因為高額回扣而得以通行無阻，廣泛應用。與之鮮明對照的是有些價廉而療效確切的老葯反而遭到冷落。不合理用藥造成的浪費難於估計，我們呼籲政府部門應該加強管理。 12 再談正確對待藥物 藥物不是身體所必需的營養物，存在一定的副作用是必然的。那麼如何正確對待藥物呢？我認為醫生應該選用療效最好，而副作用最小、最安全的藥物。其中，安全是第一位的。為了減少可能發生的副作用，同又要發揮最大療效，在臨床上，我經常採用小劑量聯合用藥方法，我給它取個名字叫做雞尾酒療法。經過多年實踐，證明是可行的、有效的，並且是安全的。實際上，我是受到傳統中醫的啟發，因為中藥處方一般在君臣佐使的思想指導下，都有10味左右的藥物綜合組成。當必須選擇療效相對最好，而副作用卻比較嚴重的藥物的時候，這時應該權衡利弊。一般而言，當該藥物的療效超過其副作用，即利大於弊的時候，選擇該藥物是值得的，是正確的。因為，既然任何藥物都有大小不等的副作用，作為服藥的病人，都要為服藥付出一定代價的。當然，作為醫生，就應該密切觀察服用該葯後的反應，包括療效和副作用。並在副作用出現前後，應採取相應減少或防止副作用的對策措施責是不可缺少的。
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