藥師角度治疾病

　　就高不就低原則：（務必牢記）　　①若患者收縮壓和舒張壓分屬不同級別時，以較高的級別為準。　　②以正常血壓（120～80）為核心記憶血壓分類時，高壓加20，低壓加10的臨界值歸於高一級。　　B.依據病因分類：（原發性和繼發性，原發性占多數）　　①原發性高血壓：無明顯病因，佔總高血壓患者的90%以上。　　②繼發性高血壓：血壓升高是某些疾病的臨床表現，有明確而獨立的病因。　　C.依據病程進展分類（緩進型和急進型，緩進型占多數）　　①緩進型：佔大多數；　　②急進型（惡性高血壓）：病程發展迅速，血壓顯著升高，臨床上較少見。　　注意區別：高血壓危象（高血壓急重症）：——全身小動脈暫時性劇烈痙攣而致血壓急劇升高，出現頭痛、頭暈等嚴重癥狀。　　3.高血壓的臨床表現及併發症　　（1）一般癥狀（了解即可）　　絕大多數原發性高血壓屬於緩進型，多見於中老年。　　癥狀：①無癥狀，體檢發現血壓升高。　　②神經官能症樣癥狀：頭暈、失眠、耳鳴、乏力、多夢、激動等。（與自我暗示有關，與血壓高低不成比例）　　③高血壓引起的頭暈、頭痛、心悸（與血壓高低成比例）　　④嚴重併發症、靶器官損害（與血壓高低成比例）　　▲（2）主要併發症（務必牢記）　　（所累及的器官——心、腦、腎、血管、視網膜）　　①心臟（心律失常、心衰、冠心病）　　血壓升高，心臟後負荷增加，引起左心室肥厚，心臟擴大，導致心律失常、心力衰竭、冠心病（心絞痛、心肌梗死）　　②腦（高血壓腦病及其併發症：腦出血/腦梗死）　　高血壓可致腦小動脈痙攣，發生頭痛、合併眩暈、頭脹、眼花、耳鳴、健忘、失眠、乏力等。　　高血壓腦病：腦細小動脈發生持久而嚴重的痙攣或廣泛微血管栓塞，腦供血發生急性障礙，腦梗死；或者因血壓極度升高致使腦內小動脈被迫擴張，從而使大腦過度灌注，導致腦水腫顱內壓增高。患者發生劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷。高血壓腦病的併發症：腦出血/腦梗死　　③腎臟（夜尿增多，最後發展為慢性腎衰）　　一般無癥狀→夜尿增多（電解質排泄增加）→尿液檢查異常（蛋白尿、管型、紅細胞）→慢性腎衰　　④血管和視網膜（動脈粥樣硬化、主動脈夾層、眼底出血）　　血管：動脈粥樣硬化、主動脈夾層。　　視網膜：眼底出血、滲出、視乳頭水腫等。　　▲4.高血壓的危險分層（務必掌握）　　高血壓患者的治療決策要根據：（全面考慮原則，理解）　　①血壓水平　　②危險因素；　　③靶器官損害；　　④糖尿病；（特別注意）　　⑤並存臨床情況，如心、腦血管病，腎病等。　　因此從指導治療和判斷預後的角度，現在主張對高血壓患者進行心血管危險分層。按危險度將高血壓患者分為低危組、中危組、高危組、很高危組4組。 　　高血壓危險程度分層標準

　　二、治療與合理用藥　　1.高血壓的治療目標和原則　　（1）治療目標（務必牢記）　　最大限度地控制動脈粥樣硬化，減少高血壓對靶器官損害，降低心血管發病和死亡的總體危險。　　因此，在治療高血壓的同時，還應當：　　①干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血症或糖尿病）；②適當處理患者同時存在的各種臨床情況。　　（2）降壓目標：（務必牢記）　　普通高血壓患者——應降至<140／90mmHg，（降至正常高值以下）　　年輕人或糖尿病及腎病患者——降至<130／80mmHg，（要求稍嚴，收縮壓、舒張壓比正常高值各少10）　　老年人——收縮壓降至<150mmHg，如能耐受，還可進一步降低。（要求稍松，收縮壓比正常高值多10即可）　　（3）治療原則（理解即可）　　高危及很高危患者——必須立即開始對高血壓及並存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；　　中危患者——先觀察患者的血壓及其他危險因素數周，進一步了解情況，然後決定是否開始藥物治療；　　低危患者——觀察患者相當一段時間，然後決定是否開始藥物治療。　　應緊密結合高血壓的分級和危險分層方案，全面考慮患者的血壓升高水平、並存的危險因素、臨床情況以及靶器官損害，為每例患者制定具體的全面治療方案。　　全面治療方案包括：（了解即可）　　①監測患者的血壓和各種危險因素；　　②藥物治療，降低血壓，控制其他危險因素和臨床情況；　　③改善生活行為（適用於所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者）。　　2.高血壓非藥物治療（常識性了解）　　非藥物治療——提倡健康生活方式，消除不利於心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓以及其他心血管病的發病危險，具體內容包括：　　①控制體重；　　②採用合理均衡的膳食，減少鈉鹽、減少膳食中脂肪、注意補充鉀和鈣等；　　③增強體育活動；　　④減輕精神壓力，保持平衡心理；　　⑤戒煙、限酒；　　⑥補充葉酸和維生素B12。　　3.抗高血壓藥物治療原則（理解的基礎上記憶關鍵字眼）　　（1）採用最小有效劑量以獲得可能有的療效，以使不良反應最小。如療效不滿意，可逐漸增加劑量以獲得最佳療效。　　（2）為防止靶器官損害，要求每天24小時內血壓穩定於目標範圍內。如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發作。要達到此目的，最好使用一日1次給葯而有持續24h作用的藥物。　　（3）針對高血壓的發病機制用藥　　腎素-血管緊張素-醛固酮系統失衡：①腎素活性增加--腎素抑製劑阿利克侖；②血管緊張素轉換酶活性增加--血管緊張素轉換酶抑製劑；③醛固酮受體激動--醛固酮受體阻斷劑螺內酯或阿利克侖；④血管緊張素Ⅱ作用亢進--血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑。　　素而引起外周血管阻力增高--利血平；③髓質釋放腎上腺素--利血平、α或β受體阻斷劑。　　高血容量--利尿劑。　　胰島素抵抗--胰島素增敏劑。　　（4）為使降壓效果增強，而不增加不良反應，用低劑量單葯治療療效不夠者，可採用兩種或多種藥物聯合治療。　　主要緣於：①一種抗高血壓葯往往只針對一種發病機制進行調整，單葯治療的有效率僅為40%-60%；②聯合治療可使作用協同和互補，增強降壓效果；③抵銷彼此的不良反應；④利於重要器官的保護；⑤降低各藥劑量；⑥方便服用，提高用藥依從性。　　（5）需長期堅持治療，不要隨意停葯或頻繁改變治療方案，血壓平穩控制l～2年後，可根據需要（季節、併發症）逐漸減少藥物品種與劑量。　　4.常用抗高血壓葯的種類　　（要求記住常用5類藥物名稱的詞根；熟悉其他類降壓藥）　　常用的主要有5類：　　（務必牢記詞根及各類藥典型不良反應）　　①利尿葯：　　氫氯噻嗪、呋塞米——不良反應為血鉀降低　　阿米洛利（保鉀利尿）、氨苯蝶啶（保鉀利尿）、螺內酯（醛固酮受體拮抗劑）等——不良反應為血鉀升高　　②β受體阻斷劑（β—RB）：普萘洛爾、美托洛爾、倍他洛爾、比索洛爾。（洛爾類）——不良反應為支氣管痙攣、心功能抑制　　③血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、西拉普利。（普利類）——不良反應為咳嗽、血鉀升高　　④血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）：洛沙坦、纈沙坦等。（沙坦類）——不良反應為血鉀升高　　⑤鈣通道阻滯劑（CCB）：硝苯地平、尼卡地平等。（地平類。）——不良反應為面部潮紅　　此外，還有（要求熟悉）　　作用於中樞的藥物：利血平——不良反應為心動過緩　　直接擴張血管的葯——肼屈嗪（肼苯達嗪）　　α受體阻斷劑——哌唑嗪、特拉唑嗪——不良反應為體位性低血壓、下肢浮腫　　5.抗高血壓葯的合理應用與藥學監護（整體理解；掌握眾多細節）　　A.抗高血壓葯的合理應用　　1.明確最佳的首選葯治療 　　（全面考慮原則，注意需要考慮患者用藥經驗和意願）　　應根據治療對象的個體狀況、藥物的作用、代謝、不良反應和藥物相互作用，選擇合適的首選藥物。選擇首選葯需要考慮： 　　①患者有否心血管危險因素；　　②有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病；　　③患者有否受抗高血壓葯影響的其他疾病；　　④與治療其他並存疾病的藥物之間有無相互作用；　　⑤選用的藥物是否有減少心血管病發病率和死亡率的證據及其力度；　　⑥所在地區降壓藥品種供應與價格狀況及患者支付能力；　　⑦患者用藥經驗和意願。 　　2.注意劑量個體化 （大體了解，注意細節）　　抗高血壓葯的療效及不良反應與劑量有密切關係。對大多數非重症或急症高血壓者，既要尋找最小有效耐受劑量，也不宜降壓太迅速。初始給予小劑量，經1個月後：如療效不足而不良反應少或可耐受，可酌增劑量；　　開始給小劑量藥物，l個月後，如療效不夠，而不良反應少或可耐受，可增加劑量；（最小有效劑量，1個月增量）　　血壓長期穩定達l年以上，可以考慮減少劑量，減少藥物可能的副作用，但以不影響療效為前提。（1年減量）　　3.給藥方案要科學（務必牢記） 　　用藥要依從生物鐘規律：　　正常人由於血管的舒縮規律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化。晨起6時後開始升高，8～10時達峰，在傍晚開始降低，夜間睡眠期降至低谷。血壓晝夜節律變化主要與腦脊液中腎上腺素晝夜變化有關。　　一般高血壓者的血壓在上、下午各出現一次高峰。——因此，為有效控制血壓高峰，尤其是晨峰，一日僅服1次的降壓藥在早7點服用最佳，不宜在睡前或夜間服用。（氨氯地平、拉西地平、復方降壓平、依那普利、纈沙坦、索他洛爾）（氨氯拉西復方平、依那纈沙索他爾）　　如一日服用2次，則以晨7時和下午14～16時為好，不宜在睡前或夜間服用。　　▲總結：（務必牢記）　　①一日1次的長效降壓藥要早7點服用；　　②一日1次的長效降壓藥的名稱——氨氯拉西復方平、依那纈沙索他爾　　③一日2次的長效降壓藥要在早7點和下午14-16點服用；④具有血壓晝夜節律者，降壓藥不宜於睡前或夜間服用　　4.依據血壓類型選擇給葯時間 　　（大體了解）　　人體血壓由於基因、血管緊張素、一氧化氮、交感和副交感神經活性的不同，血壓類型可分為杓型、非杓型、反杓型、深杓型等。　　【約80%的患者具有晨峰現象，一般人從晨起收縮壓迅速升高20-50mmHg，舒張壓升高10-15mmHg，在8-10時達峰，而晚上則開始降低，於睡眠時降至低谷，至次日凌晨2～3時最低，即「一峰一谷」，血壓由日間峰值降低10%～20%，稱為杓型高血壓。或有些患者血壓在上午8～10時、下午14～16時各出現1次高峰，即「雙峰一谷」。為在血壓峰前給葯以控制血壓最為有效，對杓型或深杓型患者可選擇清晨服藥，對「雙峰一谷」者可在下午補服一次短效的抗高血壓葯。】　　少部分患者（約10%）由於血壓晝夜節律異常、動脈硬化、左心功能不全等，血壓於夜間降低小於10%或大於日間血壓20%，血壓曲線呈非杓型曲線，稱為非杓型高血壓。患者可能增加左心肥厚和心血管事件的發生危險，實際上非杓型血壓者對靶器官的損傷高於杓型高血壓者。對非杓型高血壓：者可選擇睡前給葯。研究顯示，晚間服用培哚普利與清晨服用比較，晚間服用則能更好的降壓，切可扭轉非杓型高血壓為杓型高血壓。　　▲總結：　　①血壓類型分為杓形、深杓形、非杓形、反杓形、　　②一峰一谷的杓型或深杓形——清晨給葯 較多見　　③雙峰一谷——清晨、下午各一次給葯　　④非杓形、反杓形——睡前給葯（培哚普利）　　5.關注特殊人群的降壓治療　　（牢固掌握各類人群注意事項；記憶內容多而瑣碎，請堅持！）　　（1）老年人　　①要逐步降低血壓。　　②SBP≦l50mmHg,DBP≧70mmHg。≥80歲，降壓效果待評估。　　③合併前列腺肥大者，優先使用α受體阻斷劑。　　（2）妊娠高血壓者　　▲①當血壓>170／110mmHg時，須積極降壓。　　▲②不宜使用ACEI、ARB和利尿劑（只適合β受體阻斷劑洛爾類和鈣通道阻滯劑地平類）。　　③緊急降壓——口服硝苯地平；靜注拉貝洛爾、靜注肼苯達嗪；　　緩慢降壓（全部口服）——肼苯達嗪、氧希洛爾、阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平。　　④用藥禁忌：　　▲a）鈣通道阻滯劑與硫酸鎂存在協同作用，可導致低血壓，兩者不能合用。　　▲b）β-RB不能長期使用，否則引起胎兒生長遲緩。　　（3）兒童（不宜用或慎用）　　尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦均不宜用於兒童；賴諾普利和福辛普利在新生兒和嬰兒，均有少尿和神經異常之慮，在兒童中的安全性缺少研究，不宜應用。　　（4）司機、高空作業和精密儀器操作者　　①不宜應用：尼索地平；　　②ARB（沙坦類）應注意服藥與工作間隔時間：服用後可引起頭昏、步履蹣跚。　　6. 注意高血壓合併症的治療　　（牢固掌握各類合併症時的首選用藥；記憶內容多而瑣碎，請堅持！）　　（1）高血壓合併腦血管病 　　（記住：首選兩類受體阻斷劑ARB>β-RB）　　預防腦卒中，ARB優於β-RB，CCB優於利尿劑，如纈沙坦、坎地沙坦酯、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+賴諾普利、吲噠帕胺+培哚普利、纈沙坦+氫氯噻嗪。　　（2）冠心病　　①穩定型（勞力型）心絞痛者首選β-RB；　　②對不穩定型（自髮型）心絞痛者可選服長效CCB或ACEI。　　③對所有無禁忌證的心血管病高危者（心絞痛、動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血等）:應作「心血管事件」的一級預防，口服阿司匹林75～150mg／d（但必須控制血壓在135／85mmHg以下），對阿司匹林有禁忌證者可服氯吡格雷75mg／d。　　④急性冠脈綜合征時選用β-RB（尤其舒張功能不全時）和ACEI；　　⑤心肌梗死後患者用β-RB（尤其舒張功能不全時）、ACEI和醛固酮拮抗劑螺內酯（安體舒通）。　　總結記憶：　　a）首選ACEI和β-RB，心梗後還可用醛固酮拮抗劑螺內酯　　b）小劑量服用阿司匹林或氯吡格雷預防心血管事件。　　（3）高血壓合併心力衰竭 　　首選：ACEI和β-RB。　　癥狀較重的：將ACEI、β-RB、ARB和醛固酮受體阻斷劑與袢利尿劑合用。　　（高血壓合併冠心病或心力衰竭都是首選ACEI和β受體阻斷劑。）　　（4）高血壓合併左心室肥厚　　（未發展為心衰，首選葯與心衰不同）　　首選ARB或CCB　　（5）高血壓合併糖尿病 　　目標血壓降至130／80mmHg以下，　　藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB，　　（6）慢性腎病 　　嚴格控制血壓（<130／80mmHg），首選ACEI或ARB。　　（高血壓合併糖尿病或慢性腎病都是首選ACEI和ARB。）　　（7）高血壓合併高脂血症 　　首選β-RB，次選α-RB。　　對老年人收縮和舒張壓均較高者或脈壓差大者應選用CCB。　　總結高血壓合併各種併發症時的首選用藥：（務必牢記）　　①高血壓合併冠心病或心力衰竭——ACEI和β受體阻斷劑。　　②高血壓合併糖尿病或慢性腎病——ACEI和ARB　　③高血壓合併左心室肥厚——ARB和CCB　　④高血壓合併高脂血症——首選β-RB，次選α-RB。　　⑤老年人收縮、舒張壓均高、脈壓差大——CCB　　（8）高血壓危象（記住常用藥物，其餘了解）　　高血壓危象包括高血壓急症和高血壓亞急症。　　高血壓急症的特點是血壓嚴重升高（BP>180／120mmHg）並伴發進行性靶器官功能不全的表現，包括高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、不穩定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤等。需立即進行降壓治療，組織靶器官進一步損害。　　高血壓亞急症是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。　　常用藥物：硝酸甘油、硝普納、烏拉地爾、尼卡地平。　　（硝酸硝普烏拉尼卡）　　有些高血壓急症患者應用口服短效抗高血壓葯可能有益：如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定，也可舌下含服硝苯地平。　　　　B.抗高血壓葯的藥學監護（大綱新增，特別注意）　　1.監護血管緊張素轉換酶抑製劑所引起的乾咳 　　ACEI可引起非特異性氣道超反應性、呼吸困難、支氣管痙攣、持續性乾咳、水腫。其中咳嗽多發生於夜間，或於夜間或平卧時加重，尤其是婦女或非吸煙者。　　對有乾咳者給予硫酸亞鐵，或以色甘酸鈉氣霧吸入，嚴重者以ARB的氯沙坦、纈沙坦替代治療。　　▲記住：　　①血管緊張素轉換酶抑製劑可刺激氣道，引起乾咳　　②乾咳時，可氣霧吸入色甘酸鈉　　2.注意監護腎毒性　　應用ACEI和ARB者可出現快速、大幅度的血壓下降或急性腎衰竭。因此，對用藥初始2個月血肌酐可輕度上升（升幅＜30%）不需停葯。但如升幅大於30%～50%，提示腎缺血，應停用ACEI或減量。但雙側腎狹窄者禁用。　　▲記住：　　①ACEI和ARB（高血壓伴腎病的首選葯）可能引起腎衰，需監測腎功能。　　②血肌酐升高30%以上，提示腎缺血，應停葯　　3.規避服用可使血壓升高的藥物（技巧性歸納記憶）　　①非甾體抗炎葯：　　腎素-血管緊張素-醛固酮系統是體內升壓系統，而激肽-前列腺系統是體內降壓系統，當長期大量應用非甾體抗炎葯致使前列腺素合成受阻時，人體血壓平衡便會失調，引起血壓升高；　　②人促紅素　　部分患者用後出現血壓升高，與紅細胞生長過快、血黏度增加，末梢循環阻力增大有關。　　③減輕鼻充血劑　　鹽酸麻黃素、偽麻黃鹼、萘甲唑啉、羥甲唑啉、抗感冒藥的復方製劑（麗珠感樂、聯邦傷風素、新康泰克、銀得菲等含偽麻黃鹼），可促使鼻黏膜血管收縮，緩解鼻塞，但在滴鼻時過量，易發生心動過速、血壓升高；　　④抗腫瘤葯酪氨酸激酶抑製劑　　索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血壓，可能與藥物減少腫瘤組織中血管形成的數量、破壞內皮細胞功能、改變N0的代謝有關；　　⑤抗菌藥物　　紅霉素、利福平、異煙肼、妥布黴素、阿米卡星和呋喃唑酮等可抑制單胺氧化酶的活性，若與香蕉、牛肝、柑橘、菠蘿、臘肉、紅葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺難以水解和滅活，蓄積以致刺激血管，使血壓升高。　　▲記住：——可使血壓升高的藥物　　①非甾體抗炎葯　　②人促紅素　　③抗鼻粘膜充血葯和感冒藥　　④抗腫瘤葯替尼類。　　⑤抗菌葯——利福平、異煙肼、紅妥布　　4.監護藥品對性功能的影響（要熟悉如下藥名）　　常用的抗高血壓葯如硝苯地平、普萘洛爾、氫氯噻嗪、哌唑嗪、肼屈嗪、可樂定、甲基多巴、利血平、依那普利、可使患者性慾減退並發生陽萎；　　5.監護抗血壓藥引起的體位性低血壓　　（大體了解）　　應用部分抗高血壓葯後由於阻滯交感神經功能，使血管無法立即收縮，直立時血液伴隨重力作用而淤積在腹腔內臟及下肢血管，使血液不易到達大腦，引起暫時性腦部缺血而易跌到、眩暈。可引起體位性低血壓的抗高血壓葯有：　　①神經節阻斷劑——美加明、六甲溴銨。　　②受體阻斷劑　　α受體阻斷劑 ——哌唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪、妥拉唑林、烏拉地爾、萘哌地爾、酚妥拉明（注射）可出現首劑現象，尤其在服後0.5～2h最易發生，表現為嚴重體位性低血壓、眩暈、暈厥等。　　β受體阻斷劑——阿替洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛也可引起體位性低血壓。　　③單胺氧化酶抑製劑——帕吉林。　　④交感神經遞質耗竭劑——利血平可使神經末梢囊泡內神經遞質逐漸減少或耗竭，引起體位性低血壓。　　⑤血管擴張劑——甲基多巴、硝普鈉。　　⑥血管緊張素轉換酶抑製劑——福辛普利、賴諾普利、雷米普利、阿拉普利、西拉普利、眯達普利偶見體位性低血壓、步履蹣跚、眩暈等。 　　⑦利尿劑——由於利尿、血容量減少，直接鬆弛血管平滑肌而減弱血管收縮作用，誘發體位性低血壓。　　為避免發生體位性低血壓，告戒患者在起床時宜緩慢，避免突然站立、站立後行走不宜過久，同時在服藥後注意休息。　　6.警惕降壓灌注不良綜合征（了解即可）　　——-過度降壓引起的灌注不足　　應用抗高血壓葯治療時，由於藥物作用過強、降幅過大、速度過快，出現的降壓灌注不良綜合征，使人體難以忍受，使原有的心、腦、肝、腎血管的供血不足進一步加重，嚴重者可引起休克。降壓灌注不良綜合征最常見於腦出血、腦梗死患者高血壓的處理，在腦循環自動調節功能損害時，血壓急劇下降可影響腦組織灌流，加重腦缺血和腦水腫，使病情加重，甚至死亡。　　研究顯示：血壓下降幅度達到原血壓25%以上，即易出現降壓灌注不良綜合征。　　7.適量補充葉酸和維生素B12 （記住）　　使腦卒中風險顯著下降　　8.儘早降低缺血性心臟病和腦卒中的風險（記住） 　　（降壓同時聯合應用他汀類調脂葯，可降低心血管事件發生率）　　他汀類藥物除調節血脂外，尚可改善內皮功能、抗炎、抗氧化、抑制血小板活化、抑制血管平滑肌細胞增值，逆轉動脈粥樣硬化、降低心血管事件發生率和死亡率。　　與單一應用抗高血壓葯相比，聯合羥甲戊二醯輔酶A還原酶抑製劑（他汀類）能更顯著的降低缺血性心臟病和腦卒中的風險。
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