王祖祿：如何優化房顫導管消融患者的抗凝管理

在2017年6月的第十八屆中國心律學大會的心房顫動論壇中，來自瀋陽軍區總醫院全軍心血管病研究所的王祖祿教授以「如何優化房顫導管消融患者的抗凝管理」為題做了精彩報告。

在2017年6月的第十八屆中國心律學大會的心房顫動論壇中，來自瀋陽軍區總醫院全軍心血管病研究所的王祖祿教授以「如何優化房顫導管消融患者的抗凝管理」為題做了精彩報告。

一、房顫消融圍術期的血栓風險

目前的指南和專家共識一致推薦，導管消融術可作為部分房顫患者的一線治療，歐美指南對導管消融的推薦如下：

在我國，房顫導管消融患者的人數逐年上升。衛計委網上註冊系統資料顯示，房顫導管消融手術比例逐年增加，2012、2013年房顫導管消融占導管消融手術的比例分別為16.6%、17.7%。北京阜外心血管醫院的中國心律學年度報告顯示，2015年我國房顫消融患者數量超過了30000例。

數據顯示，房顫患者在消融圍術期的血栓風險較高，其中有不足1%的患者發生圍術期卒中（包括TIA/空氣栓塞），5%~20%患者在圍術期發生了無癥狀腦栓塞。優化導管消融圍術期的抗凝治療有助於卒中和出血風險最小化。

二、房顫消融圍術期抗凝策略

房顫患者導管消融圍術期抗凝需不需要間斷？不同藥物之間需不需要橋接？這都需要臨床醫生做出選擇。

2015年公布的BRIDGE研究發現，圍術期橋接治療（華法林→低分子肝素）可增加出血風險，而且沒有抗栓獲益。2015年公布的一項meta分析（12項觀察性研究和1項RCT）顯示，與間斷華法林治療（n=7877）相比，不間斷華法林治療（n=9557）顯著降低卒中/TIA和出血風險。

新型口服抗凝藥物誕生之後，臨床醫生有了更多的抗凝選擇。2016年公布的meta分析（24項觀察性研究，n=11686）發現，不間斷NOAC與不間斷華法林相比具有相似的預防缺血性卒中/TIA療效和大出血風險，且明顯優於橋接治療。

消融圍術期抗凝治療的發展趨勢

2015年EHRA的抗血栓治療共識建議導管消融圍術期應不間斷NOAC抗凝治療，其推薦如下：

? 在接受一個VKA治療的患者中，應當在不間斷VKA治療的情況下進行消融；

? 在部分接受消融治療的患者中可以考慮不間斷NOAC治療；

? 在接受NOAC治療並且腎功能正常的患者中，在消融前24小時給予最後一劑是合理的；

? 在消融操作期間，患者應接受普通肝素以達到ACT＞300s；

? 消融後應持續口服抗凝治療至少2個月，其後的口服抗凝決策取決於患者的卒中風險特徵。

2016年ESC房顫管理指南對圍術期抗凝治療的推薦如下：

三、NOAC用於房顫消融圍術期的研究進展

最新研究證實，房顫消融圍術期應用NOAC與降低早期併發症顯著相關；持續利伐沙班與華法林用於射頻消融患者的血栓栓塞及出血風險相當。

VENTURE-AF研究發現，射頻消融房顫患者中利伐沙班組無缺血性卒中及大出血事件（0例）。入選13項房顫導管消融及2項房顫復律研究的meta分析顯示，利伐沙班有效降低了射頻消融患者的卒中/血栓栓塞風險。2016年ESC指南更新，推薦NOAC可作為VKA替代之選，用於房顫射頻消融患者的圍術期抗凝。

RE-CIRCUIT研究比較了非瓣膜性房顫患者導管消融圍術期持續服用達比加群和華法林的安全性；結果兩類藥物的療效相當，且達比加群組大出血風險明顯降低。

ESS-PRAFA研究發現，目前各中心圍術期使用NOAC仍存在較大差別，存在多種用藥方案，強調需要優化NOAC的圍術期用藥。2015年EHRA關於非瓣膜性房顫患者使用NOAC的治療共識推薦，導管消融圍術期應不間斷NOAC抗凝治療；推薦房顫射頻消融術中靜脈使用肝素並調整並維持ACT達標（300~350s）。

Meta分析顯示，NOAC與VKA比較，消融術中肝素用量更大，ACT達標時間更長。與VKA相比，利伐沙班不增加房顫射頻消融術後無癥狀腦卒中和心包填塞風險。利伐沙班QD給藥方式便於患者依從性管理。

小結

? 房顫導管消融圍術期卒中風險明顯增加，抗凝治療可顯著降低卒中風險；

? 導管消融術後應接受至少2個月的抗凝治療；對於卒中高危患者，術後應長期口服抗凝治療；

? 國內外指南推薦，房顫導管消融圍術期可使用利伐沙班、達比加群等新型口服抗凝葯替代華法林；

? 在中國房顫導管消融圍術期應用NOAC較其長期治療有更高的價效比；

? 房顫導管消融圍術期仍需進一步優化NOAC抗凝方案。