太陽病篇癥狀解析:小便不利

編者按：《傷寒論》講課太陽病篇結束，我建議學員們每人領一個癥狀，總結仲景的治療方葯機理。莫愁同學這篇關於小便不利的論文，非常專業，條理明晰，思路井然。我讀完之後，由衷讚歎——莫愁不愧是清華才子（註：莫愁，男）。小便不利，病機不出太陽、少陽、少陰，莫愁恰好也是如此分類辨析的，希望這篇文章能給更多人以啟發。

傷寒論太陽病篇出現「小便不利」「小便難」等描述共18次，這裡一併歸集為小便不利。

小便不利的直接相關器官在於膀胱，膀胱缺水，或膀胱氣化不利無力排泄尿液，都會導致尿量減小，排尿困難，甚至閉塞不通。

從整個水液代謝系統來看，水飲水谷入胃，經脾的運化輸轉將水之清者上輸於肺，經肺之宣發使之者散布全身外達皮毛，肺之肅降引水液向內向下輸布，濡潤五臟六腑，而臟腑代謝廢水也經由肺的肅降之力和脾的輸轉之力傳到腎，經腎之氣化，清者上升復歸於肺再次進入新一輪循環利用，濁者下輸膀胱。膀胱中的尿液在腎陽和小腸之火的蒸騰氣化作用下，部分氣化入三焦油膜行太陽經走肌肉出皮毛（衛外之氣），剩餘廢液化為尿液，在氣化逆壓之下排出體外。由此可見，膀胱氣化不利，肺氣不能通調水道，脾氣不運水濕不行，腎氣虧虛命門火衰，三焦決瀆失職，均是小便不利的病因。

太陽病篇里和小便不利相關的方子有九個，下面分三組來討論。

第一組：小青龍湯、五苓散和桂枝去桂加茯苓白朮湯

[40] 傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。

小青龍湯

麻黃三兩 芍藥三兩 細辛三兩 乾薑三兩 甘草三兩 桂枝三兩 五味子半升 半夏半升

若小便不利，少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩。

本證是外寒內飲之證，「表不解」，應有惡寒，無汗，身痛等表實證，「心下有水氣」，乃是寒飲內停於胃，胃氣上逆而乾嘔，水寒射肺，肺失宣降而咳。

小青龍湯方義在於溫肺化飲。若「小便不利，少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩」。少腹滿乃是膀胱蓄水，此時小便不利說明是膀胱氣化的問題。原方桂枝可助膀胱氣化，加茯苓可助滲濕利水，麻黃氣味輕升走表，與引氣下行利水相反，無明顯表證則去之。

[71] 太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之。

五苓散

豬苓十八銖 澤瀉一兩六銖半（三十銖）白朮十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩（十二銖）

五苓散的問題是大汗出（或太陽中風），陽浮於外（微熱），膀胱火力不足，所以膀胱氣化不利，無力生津（消渴），很可能有水蓄膀胱之症（小腹脹）。此證實質上是太陽表裡證或太陽經腑證。方後說「多飲暖水，汗出愈」，說明此方是發汗利水表裡雙解之用。與小青龍湯有點像，只是病位並不相同。小青龍湯病位在肺胃，偏於中上二焦，方解偏於溫飲發汗，如有小便不利之症才去麻黃加茯苓以利下焦之水。五苓散偏於下焦膀胱，利水為主，發汗為輔。事實上即使沒有表證，也可用五苓散利水以散飲。五苓散之利水並不限於利膀胱之水，苓者，令也，能行肺，利三焦，以至於膀胱，通利水道。

[28] 服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂，加茯苓白朮湯主之。

桂枝去桂加茯苓白朮湯

芍藥三兩 甘草二兩 生薑三兩 茯苓三兩 白朮三兩 大棗十二枚

這裡的問題不是水蓄膀胱，而是脾不輸轉（心下滿，微痛），水飲內停於中焦，太陽之經水不能下注膀胱，沒有水液可氣化，非膀胱氣化不利之過，在行太陽之水下達膀胱之前，都不應加桂枝以壯小腸之火干燒膀胱。水飲內郁，反遏太陽經之陽氣，衛氣無根（膀胱氣化不利），無力護表，且有失津液滋潤，因而顯現「頭項強痛，翕翕發熱，無汗」之證，似表證而非表證。加茯苓淡滲利濕，白朮健脾生津，兩強將助脾轉輸，水邪去而太陽經水經氣皆自順，諸症皆除。

回顧一下這三個方子，在小便不利的主症（五苓散）或兼症（小青龍湯、桂枝去桂加茯苓白朮湯）出現時，方子里都少不了茯苓，其中的奧妙值得細細回味。

《本草經解》云：「茯苓氣平，稟天秋降之金氣，入手太陰肺經，味甘無毒，得地中正之土味，入足太陰脾經，氣平味和，降中有升。有健脾滲濕利水之功效。」

所謂健脾並非直接補益脾氣，而是脾天生惡濕，滲濕利水即是健脾。而肺為水之上源， 茯苓入肺，助肺氣之肅降，以通三焦水道，下輸膀胱，此正所謂滲濕利水也。

肺為嬌臟，太陽病特別是太陽傷寒，肺氣常受寒迫而抑閉難舒，通調水道之效必不利，所以一旦太陽病中出現水飲內停小便不利之症，必考慮加入茯苓。

第二組方子：桂枝加附子湯，真武湯，和甘草附子湯

[20] 太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四支微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

桂枝加附子湯

桂枝三兩 芍藥三兩 甘草三兩 生薑三兩 大棗十二枚 附子一枚

太陽病桂枝湯證誤服麻黃湯，虛其虛，傷了衛陽，陽不攝陰，衛不固表，而汗漏不止，先傷陽而後傷陰，膀胱貯藏津液漸少，氣漸冷，因而小便不利，甚至四肢微急，難以屈伸。在桂枝湯的基礎上加扶陽溫經的附子一枚，衛陽得復而守汗陰，津液留存而入州都之官膀胱，腎陽心陽得復而助膀胱氣化，終而解小便不利。更深入的說一說腎陽與衛氣的關係，「腎者水臟，水中含陽，生化元氣，根結丹田，內主呼吸，達於膀胱，營運於外則為衛氣，此氣乃水中之陽，別名之曰命火。」（《血證論-臟腑病機論》），此以膀胱為器，水液呼吸之氣為料，以腎陽命火之熱力，生化衛氣以行太陽之表。

[316] 少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

真武湯

茯苓三兩 芍藥三兩 生薑三兩 白朮二兩 附子一枚

此證乃少陰水臟陽衰，膀胱氣化不利而蓄水腹痛小便不利，四肢為經絡之末端，虛陽難達，濕寒滯留筋肉而沉重疼痛。真武湯能扶少陰陽氣以鎮寒水，故原名玄武湯。方中附子補腎陽，生薑散陰寒，白朮健脾利濕，茯苓滲濕利水，此四味皆性燥，加白芍既養陰以抗燥烈之性，又可助疏泄而利水。

[177] 風濕相搏，骨節煩疼，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

甘草附子湯

甘草二兩 附子二枚 白朮二兩 桂枝四兩

風寒濕相博，濕留筋肉骨節，風受阻不能行，不通則痛，進而煩。附子白朮葯對善除寒濕肌肉關節疼痛，附子溫陽逐寒，白朮健脾燥濕。汗出短氣，心陽虛，小便不利，氣化不利，桂枝不可少，且桂枝溫經通陽，化氣而去風，故桂枝量大。

回頭看這組三個方子，或衛陽受傷津液偏漏 （桂枝加附子湯），或腎陽火衰水邪泛濫 （真武湯），或需溫經通陽以逐寒濕（甘草附子湯），都有比較嚴重的陽虛特別是腎陽虛的癥狀，小便不利只是兼症而非主症，其中都少不了一味葯-附子。附子辛、甘，大熱，有回陽救逆，補火助陽，散寒止痛的功效，凡腎、脾、心諸臟陽氣衰弱者皆可應用。這組方對應之證，光是桂枝振心陽尚不足回陽振氣，光是茯苓白朮健脾利水尚不足以制水邪泛濫，必須要有附子才能回陽救逆，改變陽虛陰邪偏盛的不利局勢。

第三組方子：小柴胡湯、柴胡桂枝幹薑湯和柴胡加龍骨牡蠣湯

[96] 傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。

小柴胡湯

柴胡半斤 黃芩三兩 人蔘三兩 甘草三兩 半夏半升 生薑三兩 大棗十二枚

心下悸，小便不利，去黃芩加茯苓四兩。

邪氣由太陽入少陽，半表半里，宜採用和解之法，使少陽樞機通達。柴胡清熱疏肝膽之郁，黃芩清膽經膽腑邪熱，半夏生薑組合下氣止嘔，味辛散結，人蔘甘草大棗甘溫補中益氣，以防膽木熱盛而克脾土。當出現「心下悸，小便不利」之症時，說明中焦脾胃虛寒，水飲內停上凌於心而「心下悸」，水液輸轉不利而小便不利，黃芩苦寒恐傷心陽君火，無明顯心煩內熱則去之，加茯苓四兩以健脾利水。

［147］ 傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。

柴胡桂枝幹薑湯

柴胡半斤 桂枝三兩 乾薑三兩 栝蔞根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩 甘草二兩

太陽少陽並病，少陽樞機不利而「胸脅滿，微結，往來寒熱心煩」，發汗而復下之，傷了脾胃，水液氣化不利而「小便不利「，無力行津液，「渴而不嘔」，只得「頭汗出」。此方以小柴胡湯為底，一方面和解少陽，另一方面桂枝幹姜助氣化，天花粉生津液，牡蠣軟堅散結，是專門針對少陽膽熱而中焦脾胃虛寒的方子。

［107］傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

柴胡加龍骨牡蠣湯

柴胡四兩 龍骨一兩半 黃芩一兩半 生薑一兩半鉛丹一兩半 人蔘一兩半 桂枝一兩半 茯苓一兩半 半夏二合半 大黃二兩 牡蠣一兩半 大棗六枚

此病機為肝膽鬱結，橫犯脾土，上擾心神。上中下三焦皆病，少陽（胸滿煩驚）陽明（譫語）太陽（小便不利）皆氣不利，因而有「一身盡重，不可轉側」之重症。而關鍵點還是在少陽，方義就在於和解少陽，開郁瀉熱，重鎮安神。本方以柴胡湯為底疏郁清熱和解少陽，大黃瀉陽明裡熱，龍骨鉛丹牡蠣重鎮安神，桂枝茯苓利太陽膀胱氣和水。

這三個方子，關鍵病機都在少陽，少陽樞轉不利，膽熱橫犯脾土，則影響水液轉輸，少陽三焦水道不舒暢則氣水皆不能行，進而膀胱氣化不利，所以很容易會表現出小便不利之兼症。所以三個方子都以柴胡湯為底，以疏郁清熱和解少陽為主要治病思路。

最後總結一下這三組九個方子，第一組桂枝茯苓方偏於行太陽之水氣，第二組附子方偏於溫補少陰腎陽，第三組柴胡方偏於和解少陽，從三個完全不一樣的角度去應對氣虛不利、陽虛、氣鬱對小便不利之症的影響。越是比對思考，參看前人註解，越是覺得其中深意暗藏，妙到巔毫，而越不敢下筆亂言。如今尚不能言悟盡其意而強行總結，只期望在未來的學習實踐中去進一步淬鍊存金。

參考文獻：

宣明學社傷寒論、內景、本草講義-應方生

《傷寒論淺注補正》-唐容川

《劉渡舟傷寒論講稿》-劉渡舟

《傷寒名醫驗案精選》-陳明

推薦閱讀：