綜述：抗病毒治療對肝臟腫瘤形成及複發的作用

抗病毒藥物如核苷（酸）類似物（Nucs）或干擾素（IFN）-α可以迅速抑制乙型肝炎病毒（HBV）的複製，從而減少纖維化的進展和肝細胞癌（HCC）的發生。 儘管局部或全身化療可治療腫瘤，但手術切除或肝移植仍是治療 HCC 的最有效方法。需進行綜合性治療以預防乙肝相關性肝癌的發生和術後複發的觀點已得到廣泛認知。 南京醫科大學附屬第一醫院的研究人員綜述了 HBV 誘導肝癌的機制，並討論了抗 HBV 的治療趨勢，及其預防肝癌發生和複發的作用。該綜述發表在 2013 年 12 月的 World journal of Gatraoenterology 上。摘要 慢性乙肝病毒感染是肝臟疾病進展的關鍵因素，可以導致肝功能不全、肝硬化和肝細胞癌。抗病毒治療旨在抑制或消除 HBV 複製，減少肝炎活動，從而減少或減緩肝臟疾病的進展。 核苷（酸）類似物可快速抑制 HBV 複製，使血清轉氨酶正常化，恢復肝功能，從而延長肝功能失代償患者的生存周期。長期核苷（酸）類似物治療可改善肝組織學，逆轉肝纖維化，減少疾病進展。 干擾素（IFN）-α治療可帶來長遠利益，包括持續和累積的病毒學反應、乙肝表面抗原（HbsAg）血清清除以及減少肝硬化和 / 或肝癌的發生。 聚乙二醇化干擾素（PEG-IFN）和更新的 Nucs 藥物的長期效果可能更好，因為它們的功效已經得到改善，且產生耐藥性的風險較低。但是這些藥物的療效還遠遠不能令人滿意。 另外，對於肝癌切除或肝移植術後 HBV 治療對肝癌發病率和複發的影響，仍需要進一步的研究探討。HBV 感染誘導慢性炎症和癌症發生 乙型肝炎病毒（HBV）是嗜肝病毒家族的成員，全球有超過 20 億人感染 HBV。HBV 在肝細胞中複製，感染者發生 HCC 的風險是非感染者的 10-100 倍。肝細胞癌（HCC）增加了這些患者的發病率和死亡率。 HBV 可在永生化的肝細胞中持續複製，並且不出現明顯的細胞損傷或死亡，這表示該病毒不能直接導致細胞病變。肝炎的發病機制是免疫介導的，肝炎引發炎症反應造成肝損傷，這一反應主要由非實質細胞（NPC）參與，如髓系的枯否（Kupffer）細胞和肝星狀細胞。 Toll 樣受體核因子（NF）-κB 信號激活可能引發先天性免疫應答，從而抑制病毒在 HBV 轉基因小鼠中的複製。NPC 分泌的 NF-κB 可調節肝有絲分裂原 [如腫瘤 壞死因子（TNF-α）、白細胞介素（IL-6）和肝細胞生長因子]，因而促進了靜態肝細胞的代償性增生。 這些代償性增生的肝細胞攜帶有 HBV 誘導的突變，基因突變轉移到子細胞中，從而促進肝腫瘤的進展。 肝細胞轉化生長因子（TGF-β）的自分泌可誘導細胞存活和增殖，但不造成肝臟損傷，也與 NPC- 介導的肝有絲分裂原分泌無關。 代償性增殖會導致不典型增生、腺瘤和肝癌的形成。總之，NF-κB 活化相關的致癌作用機制可能依賴於下游肝絲裂原的釋放和代償性增殖。 HBV X（HBx）蛋白是由乙肝病毒開放讀碼框編碼的最小蛋白，有 154 個氨基酸，分子量約 17.5 kDa。 HBx 蛋白可定位到線粒體，作為一個適配器或激酶激活劑影響信號通路的轉導，這可能是 HBx 蛋白髮揮多重功能的統一機制。影響如蛋白激酶 C，JAK / STAT 的激活劑，SAPK / JNK，RAS- RAF- MAPK，ERK 等的轉錄、細胞周期調控和凋亡。 此外，據報道 HBx 蛋白能夠直接激活 NF-κB 通路，其的機制可能是通過上調 NF-κB 激酶活性抑製劑和雷帕黴素蛋白（mTOR ）途徑。 如上所述，各種炎性細胞因子，包括 TNF-α，、IL- 1α 、IL- 1β、IL- 6 和 IL- 8 在肝臟炎症和癌變中起到重要作用。這些細胞因子都是 NF-κB 介導活化的，其中 IL-6 最重要。最近研究發現，IL- 22 也可以通過 STAT3 的活化促進肝癌發生，這表明炎性細胞因子作為炎症與肝癌的中介已得到了相當多的關注。 HBx 蛋白還可通過其它炎性細胞干擾抗腫瘤的免疫應答。受感染的肝組織內自然殺傷（NK）細胞可誘導細胞溶解但無 IFN- γ產生。這表明肝細胞的死亡無法清除病毒。 樹突狀細胞也可能感染 HBV，這將導致有缺陷的慢性 HBV 感染和較差的適應性免疫。 CD4 + CD25 + FOX3P + 調節性 T 細胞可以通過 HBx 的刺激誘導產生 TGF-β1，並且它們與 Th17 細胞的相互作用也有助於在肝臟中形成免疫耐受和清除平衡。乙肝相關性腫瘤發生機制 越來越多的證據表明，乙肝病毒可通過直接調節途徑促進肝細胞的惡性轉化。首先，乙肝病毒的插入與大量的宿主遺傳變異有關，如缺失、重複和染色體易位。 這些事件既可以誘導染色體表達或功能的改變，還可有助於產生染色體不穩定性。例如，HBx 基因片段的插入（316-462/262-462 bP）可直接使人類正常肝 L02 細胞變換為永生細胞模型。 此外，在 44 份臨床 HBV 陽性的肝癌組織中有 5 份檢測到基因整合。在宿主基因特異位點的整合可能有助於產生有生長優勢的克隆細胞群，但隨後額外的突變會發生累積。 在兩個獨立的肝癌組織中，研究人員發現視黃酸受體和細胞周期蛋白 A 為乙肝病毒整合的目標。最近，更多參與細胞存活、增殖和永生化的基因也被報告為乙肝病毒整合的目標。如人端粒酶逆轉錄酶（hTERT ，端粒酶的調節器）、血小板衍生生長因子受體、鈣信號傳導相關基因、核糖體蛋白基因等。 雖然 有研究顯示 HBx 蛋白和 HBVS 蛋白的表達上調，與轉基因小鼠模型中肝癌的發生率相關，但其具體機制仍不清楚。 值得注意的是，在肝硬化的肝臟中肝細胞增殖率是下降的。複製性衰老表型佔主導地位，特點是端粒縮短和細胞周期永久停滯。肝細胞增生率低或無端粒酶活性與 HBx 或前 -S2 蛋白的上調相關。 在一項包括 55 名肝癌患者和 17 名慢性肝炎患者的研究中，81% 的肝癌患者端粒酶陽性，而且與慢性肝炎患者相比，肝癌患者的平均端粒長度明顯縮短。 HBx 蛋白可通過干擾有絲分裂的主要關卡使染色體不穩定， 可誘導表觀遺傳變化，包括 DNA 甲基化畸變、組蛋白修飾和 miRNA 的表達。 Jiang 等報道，在男性患者中 miR–22 表達量的增加與肝癌發展相關。 Xu 等研究認為：HBx 激活可抑制 miR- 148A 從而增加腫瘤的發生率。 此外， HBx 蛋白可與 p53 結合使後者失活，並與 DNA 損傷結合蛋白 1（DDB1，DNA 修復蛋白質）相互作用，從而影響 DNA 的修復功能，使遺傳改變累積， 產生耐藥性突變和抗腫瘤藥物的突變。抗病毒藥物治療現狀 過去十年中，抗 HBV 治療得到顯著改善。目前治療慢性 HBV 感染是基於兩種不同的策略：（1） IFN-α或者胸腺素 -A1（T- A1），旨在誘導產生持續的抗病毒反應。（2）口服抗乙肝病毒的核苷（酸）類似物，實現對 HBV 複製的長期完全抑制。 第一種策略通常在輕度肝病患者中使用，這些患者谷丙轉氨酶（ALT）很高，HBV DNA 複製率不高。這種治療在年輕患者和那些感染 HBV 基因型 A 或 B 的患者中特別成功。 T-a1 是一種免疫調節劑，它可以觸發淋巴細胞和 T 細胞功能的成熟，並促進免疫缺陷重建和 HBV 複製相關疾病的緩解。在乙肝患者 e 抗原（HBeAg）陽性的慢性 B 型肝炎中終止病毒複製，且無顯著副作用。 18 例 HBeAg 陽性和血清 HBVDNA 陽性的慢性乙肝患者接受 6 個月的 T- A1 治療（皮下注射 1.6mg，每周兩次）。30 例患者接受 6 個月的 3-5MUIFN-α治療（前 15 天每日皮下注射 1，之後改為每周注射三次）。 接受 T- A1 治療的患者取得了較好的 HBV 載量的減少和血清轉換結果，結果表明， T-A1 對抗 -HBe 和 HBV DNA 陽性的患者效果良好。 向 IFN- α2b 中加入 12 - kDa 的線性聚乙二醇（PEG），或向 INF-α2a 中加入 40 - kDa 的 PEG，使得干擾素的注射周期已從每天或每周三次延長到每周一次，從而明顯改善了藥物的耐受性和易用性。 此外，對於 HBeAg 陽性的慢性乙型肝炎患者，使用聚乙二醇化干擾素（PEG IFN-α2a）的療效比拉米夫定更好，主要體現在 HBeAg 血清轉換、HBV DNA 抑制和 B 型肝炎表面抗原（HBsAg）的血清轉化。 總體而言，PEG IFN-α是 HBeAg 陰性的慢性乙肝患者的一種理想治療選擇。由於其安全性和抗病毒活性的機制獨特，從而可產生長期持久的免疫控制。 對於高 HBV DNA 水平的患者，以及伴隨有嚴重肝臟疾病、干擾素治療失敗或不能耐受的患者，一般主要使用核苷（酸）類似物進行治療。 這一療法主要的限制性在於耐藥性的產生：如拉米夫定（ L- 核苷）治療 5 年後，76% 的患者出現耐葯。替比夫定（另一種 L- 核苷）略強於拉米夫定，治療 2 年後，HBeAg 陽性患者耐葯率為 25%， HBeAg 陰性患者耐葯率為 11%。 阿德福韋是一種無環膦酸鹽，抗病毒能力相對較弱，但對拉米夫定和替比夫定耐藥性突變的病毒有效。使用的方式應為聯合用藥，而非取代。阿德福韋耐葯發展相對緩慢，在 HBeAg 陰性的患者中使用阿德福韋 5 年後，耐藥性上升到 29%。但單獨使用時耐葯突變產生更快。 目前兩個一線 Nucs 藥物分別是恩替卡韋和替諾福韋。恩替卡韋是非常有效的抗病毒藥物，5 年後 94% 的患者 HBV DNA 降低到檢測線以下，而耐藥性只有 1.2%。 替諾福韋抗病毒活性更強大，且與阿德福韋相比腎毒性較小。它可單獨使用，且對拉米夫定耐葯突變有效。使用替諾福韋 3 年或更長的時間不產生耐藥性。 總之， 對於 HBeAg 陽性的慢性乙肝患者，PEG IFN-α提供了優越的療效，有較好的 HBeAg 血清轉換、HBV DNA 抑制和 HBsAg 血清學轉換。新的治療方案中 PEG IFN-α和第三代 Nucs 如恩替卡韋或替諾福韋，可增加 HBsAg 清除速率。抗病毒治療抑制慢性炎症發展為癌症 一項隨訪 11 年的前瞻性隊列研究表明，HBV DNA 濃度 > 10⁴ 拷貝 / mL 是 30 歲以上人群出現肝癌風險的一個預測指標，且與血清 ALT 水平無關。可以肯定的是，抗乙肝病毒治療可改善慢性 HBV 感染的臨床結局，特別是在肝癌的發病率方面。 台灣地區一項包括 101 例男性患者的隨機對照試驗中，IFN-α治療組比對照組的肝癌累積發生率顯著下降。 此外，一項回顧性研究表明：與安慰劑組相比，天然類淋巴母細胞 IFN-α（IFN-αNL）和 IFN 療法在 HBV 清除、減少肝癌發生、延長生存期等方面可能會取得更有利的長期影響。

在一項有關 Nucs 長期利益的隨機對照試驗中，拉米夫定治療組的肝癌發生率為 3.9%，而對照組發生率為 7.4%（HR = 0.49）。

在 656 例 HBeAg 陰性患者中（54% 有慢性肝炎，30% 有肝硬化），拉米夫定治療組（中位數 22 月）可有效減少病毒載量，降低肝癌發展和肝硬化患者的疾病惡化。 一項韓國研究還表明，在代償期肝硬化患者中，與未經治療的病人相比，拉米夫定治療組的 HCC 發生率（4.9%）顯著減少。 最近一項系統性回顧研究也表明， 與未經治療的患者相比，經過核苷（酸）類似物治療的患者肝癌發生率較小（ 2.8% 對 6.4%）。 一項對比 IFN 和核苷（酸）類似物療法效果的系統評價顯示，IFN- α或核苷（酸）類似物治療可顯著降低肝癌風險。 干擾素在肝硬化患者中收益更大，而 Nucs 則在那些非肝硬化和 HBeAg 陽性的患者中獲得更大收益。這兩種治療方法都可以持續抑制 HBV 的複製，從而以減少肝癌的發生率。抗病毒治療對 HCC 複發的影響 抗乙肝病毒治療是否能在部分肝切除術或肝移植後有效地減少肝癌的複發風險？之前研究表明，早期肝癌患者的 5 年總生存率為 58%（其中肝移植術後為 63%；肝臟部分切除術後為 53%）。 Huang 等研究表明，患者肝切除術後如果出現 HBV 再激活，會有較高的幾率發生肝衰竭，並且 3 年無病生存率和總生存率較低（比例分別為 11.8% 對 6.4%，34.1% 比 46.0%，51.6% 比 67.2%）。

探索性亞組分析顯示，輔助 IFN-α對 pTNM 分期Ⅰ/Ⅱ期腫瘤無生存獲益（兩個組 5 年存活率均在 90% 左右），但可以防止腫瘤的早期複發，使Ⅲ/ ⅣA 腫瘤患者的 5 年生存期由 24% 提高到 68%。 Lee 等人也報道，腫瘤轉移相關蛋白 1 陽性患者肝癌術後複發率為 28%，PEG IFN 組整體累積複發率顯著低於對照組，1 年和 2 年累積生存率也分別高於對照組（100% 對 93% 和 100% 對 87%）。 在一項包括 237 例肝癌切除術後 HCC 患者的報告中，IFN-α組的中位總生存期為 63.8 月，安慰劑組為 38.8 月，中位無病生存期分別為 31.2 月與 17.7 月。 Chen 等人的結果則表明，佐劑 IFN-α2b 的治療並沒有減少術後病毒性肝炎相關的肝細胞癌複發。 關於 Nucs 對肝癌複發的效果，安塞爾莫等認為，乙肝免疫球蛋白（HBIG）和拉米夫定治療可以顯著降低乙肝複發率，顯著提高肝移植術後 1 年和 3 年無複發生存率。 Chan 等人也報道，拉米夫定或恩替卡韋治療患者的 1 年、3 年和 5 年無病生存率分別為 66.5%，51.4%、51.4% 和 48.9%，、33.8%、33.8%。 Kubo 等報道，拉米夫定治療組的切除後無瘤生存率顯著高於對照組。最近一項多因素分析顯示，移植後 HCC 複發與乙肝病毒再感染有關，乙肝免疫球蛋白與不良預後相關。 本文作者所在的南京醫科大學附屬第一醫院肝臟移植中心研究結果表明，HBV DNA 拷貝數 >10⁴/mL 或 10³-10⁴/mL 可使 HBsAg 陽性患者肝臟功能受損，必須在根治性手術後採取拉米夫定。 此外，對於那些有 YMDD 變異的乙肝患者而言，恩替卡韋和 / 或阿德福韋酯應該被用作初始治療的替換方案。如果出現耐藥性，還可以使用富馬酸替諾福韋酯。 一項隨機對照臨床研究證實，對於接受部分肝切除和肝移植的患者，標準化的抗乙肝病毒治療可顯著提高療效，降低複發率。結論 本文從兩個不同方面描述了慢性 HBV 感染引起腫瘤發生的機制：通過 HBV DNA HBx 蛋白直接誘導宿主 DNA 不穩定，以及 HBV 感染相關的肝臟炎症和免疫調節失衡。 文章還簡要介紹了當前對 HBV 感染的治療方法，同時表明，在慢性 HBV 感染中及時使用 Nucs 和免疫調節劑，可以防止包括肝癌在內的疾病進一步惡化。 長期研究表明新的抗病毒藥物如恩替卡韋、替諾福韋和替比夫定，可能比拉米夫定更能減緩疾病的進展。對於接受肝切除或肝移植的患者，腫瘤複發必須通過超聲和α- 胎蛋白來監視。 同時更重要的是，以我們的經驗來看，還應進行 HBV 複製情況的監測。因為持續的乙肝病毒激活或再激活與肝癌發展或複發顯著相關。標準化的抗 HBV 治療最終可延緩肝癌複發和生存效益。 PEG-IFN 為抑制沒有肝硬化或纖維化患者的 HBV 病毒複製提供了一個更好的機會，，從而也為降低患者肝癌的發展和複發提供了廣闊的前景。 雖然在許多第三世界國家，拉米夫定仍是一線藥物，但未來可以大規模使用新開發的干擾素，從而展現更美好的前景。 總之，開發安全有效且在承受範圍內的藥物，維持可抑制乙肝病毒複製的治療措施，應該是慢性 HBV 感染治療的最終目標。

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編輯： infect201

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