赴美進修的神外醫生講述美國醫生為何高收入

收入是中國醫生永遠的痛，這一點已經是社會共識。美國醫生收入之高，讓很多中國醫學生費盡千辛萬苦也要去美國當醫生。在美國，外科醫生收入自不用說，高得嚇人，收入最少的兒科和家庭科醫生，平均年薪也有18.9萬美元/年以上，超過公認的中產階級（10萬美元/年）近一倍之多。美國醫生的收入為什麼這麼高？這筆錢從何而來？我有一點自己的思考。

先說結論

1. 我認為醫療服務初始定價高是始動因素，強制性商業醫療保險制度是最關鍵環節。

2. 商業保險起到了病人的自然分層作用。

3. 商業保險一定程度上約束著醫生的診療行為。

4. 中國的年輕人間接參與了支付美國醫生工資的行為。

再說邏輯

1. 醫療服務定價高，這是全世界的慣例，健康所系，性命相托嘛。加上美國的人工一貫很貴，所以這個前提很容易理解。

2. 醫療服務價格這麼高，如果每次看病都要自己掏腰包，在美國這樣一個人民沒有存款習慣的國度，一下子讓掏20萬美元做手術，恐怕家庭直接就破產了。但如果都讓政府掏，那政府就破產了，所以得想個辦法支付這筆高昂的醫藥費，這時候保險公司出現了。

3. 政府和保險公司對大眾說：從你一參加工作開始，強制要求購買商業保險，每月交錢給保險公司，保費隨著年齡增加而不斷增加，生病時侯由保險公司給醫院支付醫療費，這樣零存整取 大範圍統籌，病人能夠負擔得起醫藥費，政府也沒有太大的負擔。

4. 但問題來了，保險公司為了能活下去，會希望付給醫院的錢儘可能少，所以會想盡一切辦法審查整個醫療過程，是否符合診療規範？是否有超指證的治療？是否有醫療差錯？如果有，那就拒付這部分費用。醫療行為在先，保險審查支付在後，這樣的模式，讓醫生的診療行為受到足夠的制約和權衡。

5. 所以什麼樣的病人最受美國醫生的歡迎？答案是自費的病人，現金支付且不用和保險公司扯皮。自費的病人來自哪裡？我不多說了大家自己想。

根據以上的邏輯，我們可以進一步得出以下推論

1. 商業醫療保險把病人進行了自然分層。

如同曾經微信圈裡瘋狂討論過的美國教育一樣，在潛移默化中，就用錢把小孩子進行了分層。有錢人家為孩子買好學區房，進私立名校，彙集各方資源讓小孩獲得全方位的成長和鍛煉，努力把孩子培養成上流社會的精英；普通人家的孩子上公立的普通學校，輕鬆學習，快樂成長，沒更多的錢和資源進行對其他能力進行培養，長大後成為社會中間階層的普通人；沒錢的人住在貧民窟，孩子在學校里胡混，長大成為社會不安定因素的比例較高。

醫療也是一樣。好的商業保險，覆蓋的病種範圍多，報銷的金額大，月供自然也就高，是為高富帥、白富美們準備的；一般的商業保險，月供不高，適合廣大的社會中間階層；失業在家實在買不起商業保險的，國家給買Medicare，覆蓋基本的醫療需求。

對於門診和擇期手術的病人，醫生是可以自己選擇接受的保險公司的。換言之，牛氣的醫生，可以通過指定某幾家商業保險公司來篩選病人，而保險公司也可以和知名醫院、醫生進行定向合作，以此作為自己的賣點（這其中有一個例外，就是國家醫保Medicare是不能拒診的，必須接診）。如果病人買的保險不在這個醫生的接受名單里，病人只有兩個選擇：換醫生或者自費，臨時買更好的保險都來不及。

商業保險的模式，是眾籌全社會每個人的部分財富（其中很大一部分是生大病概率較低的年輕人）。這部分錢，除了養活保險公司之外，就是用來支付醫療費用，以年輕養年老，滾動循環。這部分費用支付給醫院後，一部分成為了醫生的收入。所以，商業醫療保險制度保證了即使私人診所也能夠通過保險支付的高額診療費保證醫生獲得合法的高收入，而大醫院的名醫生能夠藉助高檔商業保險獲得更多的收入，大醫院通過這部分收入也可以更進一步發展。

所以我看到的美國醫生，儘管並不排斥持Medicare保險的病人，也給予同等的醫療服務，但在有選擇餘地的情況下，當然選持有更好商業保險的病人。這其中要說明的一點是，美國醫生的職業道德還是很高的，不管你走的是哪個保險，只要接診了，該怎麼治，還是怎麼治，不會偷工減料，但也不會額外照顧。

2. 中國大量年輕學生和訪問學者間接參與了支付美國醫生工資的行為。

首先聲明，我並不排斥保險制度本身，特別是醫療保險，在美國學習期間這是必備且十分重要的。我們買保險的錢可以最終打水漂送給山姆大叔，但在美期間的這份保障一定不能不要。

據我所知，每一個踏進美國國土的持J簽證的訪問學者或者持F簽證的學生，都強制需要購買商業醫療保險（防止你因為急病就診，醫院不得不收，但最後你沒錢付賬還得醫院兜著）。我仗著自己年輕，本著能省就省的原則，選擇了最便宜的，近900美元/人/年。這套專為中國訪問學者J1簽證設計的保險額度是：每次醫療費用100美元之內自付，超過100美元的走保險，每次生病最高25萬美元賠付，不包含牙醫，也不包含女同志的生育保險。每年中國赴美的年輕高中生、大學生、研究生、博士後和各類訪問學者，源源不斷地為美國的商業醫療保險大池子輸入了越來越多的新鮮血液，這其中的絕大多數錢，都最終統籌給了生病的美國人，又最終支付給了醫院，成為了美國醫院和醫生的收入。

這個結論讓我挺鬱悶又無可奈何，想到一位老兄和我說的「美國之所以強，是它可以把世界上最好的醫生弄到美國，而且他們還願意去。這一點中國真的沒法比。」其實又何止醫療，美國是一個資源吸取型的國家，把全世界的優秀人才和財富都儘可能籠絡而來，為自己服務。在這一點上，我們要走的路還很長很長。

有幾個前瞻

1.國內的商業醫療保險會不會在未來幾年有長足的發展？我接觸到的80後朋友，似乎都並不排斥為自己額外購買一份正規的商業保險，大家都對自己的健康很重視。

2. 商業保險會不會讓國內醫生的收入有大幅提高？率先對接商業醫療保險的醫院會不會在未來處在搶跑的位置？拭目以待。

最後一句感慨

中國的醫療真的不貴，特別是費時又費工的神經外科。

（來源：感謝神外資訊微信公眾號授權轉載）投稿郵箱：yingjia@medical-lighter.com

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