無排卵性不孕症診治心得

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不孕症是婦科常見病、疑難病之一,該病在已婚夫婦中約佔8 %～10 % ,是世界範圍內的醫學和社會問題。引起不孕症的原因相當複雜,女性因素約佔60 % ,男性因素佔30 % ,男女雙方因素佔10 %。導致女性不孕的原因以無排卵和輸卵管不通為多見,免疫性不孕近年來有增多的趨勢,其中無排卵性不孕約佔女性不孕的20 %～40 % ,西藥對於無排卵的治療存在著高促排卵、低妊娠率、毒副作用及併發症多、藥品河南省中醫院婦產科褚玉霞昂貴、用法及劑量難以掌握等弊端,中醫藥對於該病的治療則具有獨特的優勢。筆者臨證數十年,現就對此病診治的心得略陳管見。1 　重在治腎,兼調肝脾中醫學對生殖生理的認識在《素問·上古天真論》中早有記載:「女子七歲,腎氣盛,齒更髮長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子; ??七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。」《素問·六節藏象論》也指出:「腎者主蟄,封藏之本,精之處也。」說明了月經的行止以及孕育賴於腎氣、天癸及沖任。腎氣旺盛,天癸始能泌至,注於沖任,促進沖任二脈通盛,生殖之精成熟,女精乃能降至,陰陽合,兩精相搏,生命由是開始,故謂:「經水出諸腎」「, 腎主生殖」。如稟賦不足,多產房勞,手術損傷,大病久病致腎氣虧損,腎精不足,沖任脈虛,皆可致經血失調,孕育無能。西醫學認為女性的生殖功能是靠下丘腦—垂體—卵巢軸維持的。在這一軸線的調節下,各種性激素協調分泌,導致周期性的卵泡發育、排卵、黃體形成、萎縮,形成生理性月經周期。如這一生理軸功能失調,會引起卵泡發育不良,無排卵或黃體功能低下等,並引發月經紊亂及不孕症。中西醫雖從不同的角度認識不孕症,但這兩種理論可相互印證,

眾多的臨床觀察及實驗研究表明,補腎葯可調節卵巢的功能,腎—天癸—沖任—胞宮軸與下丘腦—垂體—卵巢—子宮軸有類似之處,這對治療無排卵性不孕有重要的指導意義。筆者注重傳統的中醫理論與西醫理論相結合,強調腎在生殖功能中的重要地位,認為治療無排卵性不孕應著重從腎入手。臨證處方中常以生熟地黃、何首烏、枸杞子、山茱萸、桑椹子、龜板膠以及菟絲子、巴戟天、川續斷、淫羊藿、炒杜仲、覆盆子、紫石英等為主葯。月事依時是生殖功能正常的體現《, 丹溪心法》雲「: 經水不調,不能成胎」,又雲「: 求子之道,莫先調經。」調經種子雖不可離乎腎,也不可忽視肝脾的作用。肝藏血,主疏泄,調氣機,體陰而用陽,且沖脈附於肝,與女子月經密切相關,故葉天士在《臨證指南》中提出「女子以肝為先天」之說。若情志不暢,肝氣鬱結,氣血失調,沖任不能相資而不孕。月經的主要成分是血,脾為氣血生化之源,脾之生化賴腎陽之溫煦,若脾虛血少,或脾虛聚濕成痰,或脾腎陽虛,可致胞宮失於溫養或胞宮、胞脈受阻而不孕,故在治療排卵障礙性不孕時,除重治腎外,尚需調理肝脾。故在臨證中常以香附、柴胡、枳殼、木香、青皮、陳皮、砂仁、焦山楂之屬伍於補腎之劑中,以使肝氣暢達,脾氣健運,而達腎肝脾功能相互協調,共同作用於胞宮,儘快地完善其主月經和孕育之功能。眾多的臨床觀察及實驗研究表明,補腎葯可調節卵巢的功能,腎—天癸—沖任—胞宮軸與下丘腦—垂體—卵巢—子宮軸有類似之處,這對治療無排卵性不孕有重要的指導意義。筆者注重傳統的中醫理論與西醫理論相結合,強調腎在生殖功能中的重要地位,認為治療無排卵性不孕應著重從腎入手。臨證處方中常以生熟地黃、何首烏、枸杞子、山茱萸、桑椹子、龜板膠以及菟絲子、巴戟天、川續斷、淫羊藿、炒杜仲、覆盆子、紫石英等為主葯。月事依時是生殖功能正常的體現《, 丹溪心法》雲「: 經水不調,不能成胎」,又雲「: 求子之道,莫先調經。」調經種子雖不可離乎腎,也不可忽視肝脾的作用。肝藏血,主疏泄,調氣機,體陰而用陽,且沖脈附於肝,與女子月經密切相關,故葉天士在《臨證指南》中提出「女子以肝為先天」之說。若情志不暢,肝氣鬱結,氣血失調,沖任不能相資而不孕。月經的主要成分是血,脾為氣血生化之源,脾之生化賴腎陽之溫煦,若脾虛血少,或脾虛聚濕成痰,或脾腎陽虛,可致胞宮失於溫養或胞宮、胞脈受阻而不孕,故在治療排卵障礙性不孕時,除重治腎外,尚需調理肝脾。故在臨證中常以香附、柴胡、枳殼、木香、青皮、陳皮、砂仁、焦山楂之屬伍於補腎之劑中,以使肝氣暢達,脾氣健運,而達腎肝脾功能相互協調,共同作用於胞宮,儘快地完善其主月經和孕育之功能。

2 　循經各期,遣方用藥調經種子應以治腎為主,兼顧肝脾,但在具體應用時還要根據月經周期中陰陽消長的規律,掌握月經各期的特點,循經用藥。中醫學對月經周期一般分為:經前期、行經期、經後期,部分文獻將月經周期中間的時期(相當於排卵期) 稱為真機期、氤氳期、的侯,故月經周期有行經期、經後期、真機期、經前期四期之分。西醫將月經周期分為經期、卵泡期、排卵期、黃體期。卵泡期即經後期(月經周期的第5～12 天) ,由於月經的來潮,精血耗傷,血海空虛,當陰血溢瀉之時,陽氣也隨之外泄,此時氣血陰陽俱虛,而以陰血虛為主。腎為精血之源,腎陰為月經來潮的物質基礎,腎中真陰充實,才能促使「真機期」的來臨,使「天癸至」,而「月事以時下」。故此時當以滋腎補腎,佐以益脾疏肝,以利先天精血的轉化及後天水谷的不斷化生,使陰血漸生,促使卵泡發育,雌激素水平升高,子宮內膜漸厚,為排卵奠定物質基礎。真機期相當於排卵期(月經周期第12～16 天) ,此時經前期的陰生陽長,至此時陰長至「重陰階段」,陰長至極,重陰必陽,便開始了月經周期中的第一次轉化,轉化的結果導致排卵。為了適應陰陽消長,由陰轉陽突變的需要,治宜養血活血,理氣溫通,以促進卵子突破、排出。經前期,相當於黃體期,子宮內膜分泌期(月經周期第14～28 天) ,此時陰血由生至化,機體由陰轉陽,陽氣漸長,月經將至,也即黃體形成,孕激素水平漸增,增厚的子宮內膜變為分泌期內膜,為受精卵著床做好準備,故此期為「陽長階段」。治療原則要考慮以溫補腎陽為主的特點,以維持基礎體溫的高相水平。腎為水火之臟,「靜則藏,動則泄」,治療著重於陽,但宜水中補火,陰中求陽,才能使陰陽達到正常水平的平衡,黃體發育良好而功能健全,宜溫腎調肝,以補沖任。如未受孕,則雌孕激素下降,子宮內膜失於激素支持而剝脫,此時月經來潮而為經期(月經周期第1～4天) 。中醫學認為此期氣血陰陽俱虛,故血海由滿而溢,月經來潮,只是陽長至「重陽」而已,陽長至極,重陽必陰,實現了月經周期中陰陽的第二次轉化,為「陰化階段」,治宜活血化瘀、理氣通經、因勢利導,促進月經暢通,舊血得去,新血隨生,而後開始新的周期。由是中西相參,循月經各期的特點,以治腎為主,兼顧肝脾,形成了「補腎(補腎陰為主) —補腎活血—補腎(補腎陽為主) —活血行氣」的周期治療模式。遵循這一公式,平素以當歸、白芍、熟地黃、山茱萸、淫羊藿、香附、砂仁為基本方。經後期選加枸杞子、五味子、制首烏、女貞子、龜板膠、黃精等;真機期於經後期方酌加牡丹皮、丹參、茺蔚子、川牛膝等;經前期以基本方加紫石英、巴戟天、肉蓯蓉、鹿角霜、仙茅、黃芪等。行經期以活血通經湯(當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、澤蘭、丹參、香附、川牛膝) 加減,若偏寒者,加烏葯、小茴香、炮姜、肉桂;偏熱者,熟地黃易生地黃加牡丹皮、大黃、鬱金、川楝子等。基本方中當歸、白芍、熟地黃、山茱萸養血補腎填精;淫羊藿溫補腎陽,正所謂:「善補陽者,必於陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必於陽中求陰,則陰得陽生而源泉不竭。」香附理氣疏肝,使靜中有動,氣行血行;砂仁健脾和胃以防滋補之品傷脾礙胃。經後期選加枸杞子、何首烏、女貞子、旱蓮草等加強滋腎填精之能;經間期以牡丹皮、丹參、茺蔚子、川牛膝等活血化瘀之品以助卵子突破;經前期選用紫石英、肉蓯蓉、鹿角霜等加強溫補腎陽之力。行經期用活血通經湯加減,以活血理氣通經,促使子宮內膜剝脫。實驗研究表明,助陽補腎中藥巴戟天、肉蓯蓉、仙茅、淫羊藿可增強下丘腦—垂體—卵巢軸促黃體的功能,並進一步證明這種作用並不是由於它們直接刺激垂體促黃體激素的分泌,而是提高垂體對LH - RH 的反應性及卵巢對LH的反應性,從而改善下丘腦—垂體—卵巢軸的調節功能。這不僅為本方治療無排卵性不孕提供了科學依據,而且體現了中藥治療該病的關鍵在於改善機體內的調節機制,是通過機體本身陰陽的相對平衡,內在功能恢復而起積極治療作用的,並且中藥治療不會出現副反應,這是目前西醫治療所難以達到的效果。

3 　中西結合,病症相參為指導治療,要對病人進行必要而系統的西醫檢查,如婦科常規檢查(內診) ,基礎體溫(BBT) 測定,B 超動態監測排卵,內分泌功能測定,診斷性刮宮及子宮內膜活檢,子宮輸卵管造影,腹腔鏡,子宮鏡檢查,蝶鞍攝片或CT 檢查等。如子宮發育不良者,可於補腎之劑中重用鹿角膠、紫河車等血肉有情之品。若為多囊卵巢綜合征,常表現為肥胖、多毛、雙側卵巢增大、卵巢包膜增厚而無排卵,LHPFSH 比值大於2. 5 ,多為腎虛氣化失調,津液在下焦凝聚成痰而致,可在補腎的同時酌加化痰之品,如浙貝母、僵蠶、天竺黃、橘紅、白芥子、膽南星之屬;西藥可配服克羅米芬。高泌乳血症,常有閉經、溢乳、乳房脹痛,為肝失疏泄,肝血不能下注胞宮而為經血,反上逆為乳,應肝腎同治,擬補腎疏肝之法,常於補腎葯中加夏枯草、柴胡、枳殼、青皮、麥芽、薄荷等;西藥可酌加服溴隱亭、維生素B6 。若為席漢氏綜合征,常見形體消瘦,面色無華,肌膚不澤,毛髮脫落,畏冷倦怠,生殖器官萎縮,多因產後大出血,血去精虧,沖任失養,以人蔘養榮湯加紫河車、淫羊藿、鹿角膠、阿膠等大補精血;西藥可酌情補充雌孕激素、睾丸素、強的松、甲狀腺素等。若卵巢早衰,除閉經外,尚見烘熱汗出,煩躁失眠,陰道乾澀,生殖器官萎縮等圍絕經期綜合征的表現,中醫治療除補腎調沖之外,應辨證施以滋陰降火、調和營衛、補益心脾、甘潤滋補之法,方用知柏地黃湯、百合地黃湯、桂枝湯、歸脾湯、甘麥大棗湯等;西藥可用超大劑量外源性促性腺激素刺激卵泡發育,然後再用HCG誘發排卵,對免疫性早衰者可加用強的松,此外,仍可用雌孕激素替代治療。無排卵性不孕,病因複雜,中醫藥治療收效緩慢,但無副作用,西藥治療有時雖立竿見影,但有一定副作用,所以應用性激素治療不宜超過3 月,以免出現卵巢功能廢用性退化。辨證論治是中醫學的基本觀點,周期療法也應以辨證論治為原則,故在應用時要病、證、舌脈相參,有該證用該葯,不可膠柱鼓瑟。如兼氣虛者加補氣之品;有熱象者應予清熱之葯。循常達變,方是治病之本。此外,合理適當的膳食,保持心情舒暢,適當的體育鍛煉,擇氤氳期交合對不孕的治療也至關重要。參考文獻:[1 ]顧美嬌. 臨床婦產科學[M] . 北京:人民衛生出版社,2001. 6 ,22.[2 ]樂傑. 婦產科學[M] . 第5 版. 北京:人民衛生出版社,2002. 4 ,66.[3 ]曹澤毅. 中華婦產科學[M] . 北京:人民衛生出版社,1999. 23.[4 ]俞瑾. 實用中西醫結合婦產科學[M] . 北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社,1997. 88.[5 ]褚玉霞. 對閉經的認識和治療[J ] . 河南中醫,2001 ,21(4) :9 - 10.