急性卒中患者的影像學

06-08

　卒中發生3小時內入院的患者有機會進行靜脈溶栓治療；CT 通常足夠指導常規溶栓治療。超過3 小時入院的患者有機會加入擴大溶栓時間窗試驗或其他試驗性再灌注治療。

　　CT 平掃廣泛應用，可有效鑒別大部分卒中模擬病（貌似中風，stroke mimic），並區分發生 5-7 天內的急性缺血性和出血性卒中。對急性卒中患者，立即進行CT掃描是效價比最高的方法，但CT對陳舊性出血不敏感。總體來說，對早期缺血性改變CT的敏感性不如MRI，但具有相同的特異性。發病數小時內，CT能檢查到中重度卒中患者的2/3有缺血性改變，而輕度卒中患者CT可見的缺血性改變不超過50%.培訓識別缺血性卒中CT早期改變，使用評分系統能夠提高對早期缺血性改變的識別。

　　缺血性卒中的早期CT 改變包括腦組織密度降低，組織腫脹腦脊液空間減小和高度提示腔內血栓形成的動脈高密度征。CT對缺血性腦損傷的早期識別具有高度特異性。發病3小時內CT出現缺血改變早期徵象的患者，並不意味著不能溶栓，但是低密度缺血性損傷範圍超過大腦中動脈供血區1/3的患者，可能很少獲益。有些中心更傾向於使用 MRI 作為急性卒中常規一線檢查。與 CT 相比，DWI 對早期缺血性改變具有更高的敏感性，尤其有助於診斷後循環卒中、腔隙性或小的皮層梗死。T2*MRI能夠發現微小和陳舊性出血。但是，DWI 在確診的卒中患者可能出現陰性結果。

　　通過測量表觀彌散係數（ADC）獲得的 DWI 彌散受限，使其對缺血性損害並非100%特異。DWI 顯示的異常組織經常超過梗死灶，超出梗死灶部分的異常組織是可復的，這提示 DWI 並不只是顯示存在永久性損害的組織。ADC值中度降低的組織可能存在永久性損害；目前還沒有一個可信的 ADC閾值用於區分死亡和存活的組織。其他MRI 序列（T2， FLAIR， T1）在早期缺血性腦損害的識別中，敏感性相對較差。對於出現不尋常表現，卒中多樣以及非常見病因的急性卒中患者，或者疑似卒中模擬病但CT檢查未明確的患者，MRI 尤其重要。如果懷疑動脈夾層，需要行頸部脂肪抑制T1加權序列的MRI 檢查來發現腔內血腫。

　　MRI 並不適用於躁動患者或是那些可能出現嘔吐並誤吸的患者。當患者進行影像學檢查時，必要時應繼續進行急診生命支持。當患者（尤其是嚴重卒中患者）仰卧位進行影像學檢查時，可能出現低氧血症。在不能保護氣道的患者中，誤吸的危險有所增加。儘管沒有明確的證據表明特殊灌注類型的患者溶栓治療可能是更有益的，但灌注CT（CTP），灌注MRI（PWI）以及血管造影可用於篩選缺血性卒中患者（例如時間窗不明，入院時間晚），幫助確定是否能夠進行溶栓治療。儘管證據有限，顱內動脈閉塞的患者可能適宜動脈溶栓。頸內動脈（ICA）和 MCA 均閉塞的患者與單獨 MCA 閉塞的患者相比，靜脈溶栓再通的機會更小。MCA 主幹閉塞的患者中，發生嚴重頸動脈顱外段閉塞的幾率較高。

　　嚴重低灌注腦組織（再灌注後可恢復）和梗死腦組織（及時再灌注後仍不能恢復），容量之間的不匹配可以通過DWI/PWI 檢查獲得，具有中等可信度，但這並不是將溶栓時間窗延長到 9 小時的可信策略。關於如何精確識別不可逆性缺血性腦損傷和定義嚴重腦血流灌注不足，尚未達成一致意見。PWI 定量仍存疑問，在灌注參數和臨床及影像結果之間有很大差別。CTP腦血流量的下降與隨後的組織損傷有關，但是CTP的治療作用還未建立。儘管出現灌注和梗死不匹配的很多患者可能發生梗死擴大，但不存在不匹配的患者中也有 50%可能出現梗死擴大，因此同樣有可能從挽救組織中獲益。「影像/臨床」也存在不匹配，例如DWI 或CT所顯示的範圍與根據。神經功能損傷嚴重程度確定的範圍之間的不匹配，產生複雜的結果。因此，無論CT或MR灌注成像，還是不匹配概念，都不建議作為常規治療的決策方法。

　　出血性卒中患者中有 60%通過 T2*MRI 能觀察到微出血，與高齡、高血壓、糖尿病、腦白質疏鬆、腔隙性梗死、澱粉樣變性等因素相關。治療前T2*MRI上有微出血並不增加缺血性卒中患者溶栓後癥狀性顱內出血的風險。

　　應快速進行血管影像評估，將那些可能從頸動脈內膜剝脫術（CEA）或血管成形術（CAS）中獲益的癥狀性頸動脈狹窄患者識別出來。無創性血管影像技術，如頸動脈超聲和TCD，CTA或增強 MRA（CE-MRA）可廣泛應用。上述方法相對無風險，而數字減影血管造影（DSA）在癥狀性頸動脈病變患者中，1-3%有卒中的風險。當其他方法得不出結論時，需要進行 DSA檢查。

　　頸動脈超聲、MRA和CTA等都可以直觀地看到頸動脈狹窄。系統回顧和個例病人資料的meta分析顯示，無創頸動脈狹窄診斷方法依據可靠性的排列順序是：CE-MRA、頸動脈超聲、CTA和非增強 MRA.

　　有資料表明椎基底動脈系統 TIA 和輕微卒中有較高的卒中再發風險。椎動脈顱外段超聲有助於診斷，但是椎動脈顱內段超聲由於其特異性差可能誤導。增強 MRA 和 CTA 可能是更理想的檢查椎動脈顱內段和基底動脈病變的無創診斷方法。

　　不同於其他影像學檢查，超聲是一種快速、無創並可便攜的方法。因此，可適用於那些不能配合 MRA 或 CTA 檢查的患者。雖然超聲多普勒可床旁重複檢查，但其單項檢查所提供的信息有限，結果還在很大程度上依賴於操作者的技術水平和熟練程度。

　　經顱多普勒超聲（TCD）可以檢查顱底腦動脈異常。但是有7%-20%的急性卒中患者，尤其是老年患者和某些種族的人群（黑人和亞裔），聲窗不良。應用超聲增強劑可以明顯改善這一情況，並用來研究急性期腦灌注，TCD 也可以持續監測腦血流動力學反應。聯合超聲影像和 MRA 技術，可以獲得等同於DSA檢查的理想結果。存在顱外動脈閉塞性疾病（尤其是頸動脈狹窄和閉塞）且側枝代償不好的患者，腦血管反應性和腦動脈自動調節功能受損，將增加卒中再發的風險。TCD 是唯一能夠探查到循環中顱內動脈栓子的檢查，這些栓子在伴有大動脈病變的患者中尤其常見。對於存在癥狀性大動脈狹窄的患者，它是早期再發卒中和 TIA 的獨立預測因子，並且是評價抗血小板藥物的一個標誌。TCD 微栓子的監測可用於識別源於卵圓孔未閉（PFO）所致的右－左分流。

　　TIA、輕微非致殘性卒中和自發緩解卒中患者的影像檢查出現TIA的患者有高度再發卒中的風險（首個48小時內達到10%）。因此需立即進行臨床診斷、治療相關的全身異常情況、控制危險因素和尋找可治的特殊病因，尤其是動脈狹窄和其他栓子源。與在短期內手術治療沒有益處的大卒中患者相比，發生TIA或輕微卒中的患者要優先進行血管影像檢查。即刻預防性治療可以減少卒中、致殘和死亡。簡單的臨床評分系統尤其有助於識別高危患者。輕微非致殘性卒中和迅速自發臨床緩解的患者同樣是卒中再發的高危人群。

　　多種不同腦病理改變都有可能出現與 TIA 難以區分的短暫性神經功能缺失。CT能識別顱內出血、硬膜下出血和腫瘤等病變，但多發性硬化、腦炎和缺氧腦損害等則要藉助 MRI，也有某些情況（如急性代謝性腦病）則 CT 或 MRI 等影像可能不會有特別的發現。顱內出血極少引起TIA.大約20-50%TIA患者的DWI 上有急性缺血性損傷。這些患者早期再發致殘性卒中的風險增加。但是，目前沒有證據證實DWI 比臨床危險度評分能更好地預測卒中。CT上有梗死灶的TIA患者再發致殘性卒中的風險也增加。 DWI 能識別微小缺血灶的優點尤其適用於 TIA 或輕微非致殘性卒中的患者，僅依賴臨床資料診斷往往較困難。急性期過後頭顱CT 不再能看到的腦出血唯有T2*MRI 能診斷。