[CHC2015]余劍波：急性肺栓塞早期識別和處理——來自急診科的經驗

編者按：

　　急性肺栓塞病情的輕重直接關係到患者的預後和治療策略的選擇，因此，對於此類疾病，早期識別和處理十分重要。在2015中國心臟大會上，北京大學人民醫院急診科余劍波醫生結合其臨床經驗，介紹了相關內容。

急性肺栓塞的概念、栓子類型與流行病學特點

　　肺栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床病理生理綜合征。

　　根據栓子類型，肺栓塞可被分為肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞。其中，臨床上與抗凝相關的討論重點是肺血栓栓塞，肺血栓栓塞和深靜脈血栓形成結合在一起，稱為血栓栓塞症，目前的主要治療方式是抗凝治療和溶栓治療。

　　肺栓塞會導致右室負荷的加重，進而導致室壁擴張，右室氧需增大，可能會引起室壁缺血，此時心電圖可表現為胸前導聯、右心前導聯或V1、V3導聯的T波倒置，因此可能就會誤診為心肌缺血。另外可引起左室充盈降低，導致泵血減少，臨床上患者表現為低血壓、暈厥等癥狀，甚至由於右室壓增加導致房間隔分流。

　　肺栓塞的流行病學特點可概括為「三高一有效」。「三高」分別是高發病率、高死亡率、高誤診率及漏診率；「一有效」是指治療有效。在美國每400~1500例就診患者中就有1例被診斷為肺栓塞，且發病率隨年齡增加，國內外發病高峰均在40~70歲。肺栓塞的30天全因死亡率約8%。誤診率及漏診率可高達70%以上。但治療是有效的，未經治療死亡率約30%，治療後可降至2%~8%。

急性肺栓塞急診識別

　　急性肺栓塞缺乏特異性臨床表現，對其識別主要來自患者主訴。呼吸困難最常見，約佔80%~90%，不足20%的患者可能出現典型的呼吸困難 胸痛 咯血的肺梗死三聯征。即便是出現肺梗死三聯征，呼吸困難、咯血和暈厥在確診和未確診患者中並沒有明顯差別。

　　肺栓塞患者的體征主要包括肺動脈高壓及右心衰竭（頸靜脈充盈或波動、右心抬舉樣搏動、奔馬律、心律失常等）和下肢靜脈血栓形成（腫脹、壓痛、色素沉著、靜脈曲張等）。但在急診嘈雜混亂的環境中對患者的體征進行檢查比較困難，唯一的提示可能是下肢靜脈血栓，急診醫生更多面臨的是呼吸困難的鑒別診斷問題，因此，急診科能早期診斷急性肺栓塞的重要原因是醫生能夠想到這種疾病。所以，病史和醫生的臨床經驗很重要，要及時對患者進行評分。

急性肺栓塞的常用檢查手段及特點

　　肺栓塞的檢查手段包括D-二聚體、血氣分析、心電圖、超聲心動圖、CT肺動脈造影（CTPA）、胸部X線、肺核素通氣/灌注掃描及肺動脈造影。

　　D-二聚體檢測敏感性高，但特異性差。指南及專家共識更強調其排除價值，當＜500 μg/L時可除外急性肺栓塞。需注意的是，年齡>50歲的患者，界值應相應調整為年齡×10 μg/L，年齡調整後的D-二聚體界值在不同年齡範圍均較常規界值特異度顯著增加。D-二聚體除了具有排除價值外，其還有識別價值，有研究表明，D-二聚體含量＞500 μg/L應考慮肺栓塞可能性，這對主動脈夾層患者更有意義。

　　肺栓塞患者的血氣分析提示其出現低氧血症、低碳酸血症及肺泡動脈氧分壓差升高。若高流量吸氧後，氧分壓仍無法達到60 mm Hg的患者，應考慮肺栓塞可能。受血栓大小、梗阻程度及時間、基礎病影響，20%的患者血氣可正常。對於COPD患者，二氧化碳分壓較基礎水平下降5 mm Hg時，即使絕對值高，也要想到肺栓塞可能。診斷中，聯合檢測、綜合考慮，可增加診斷敏感性，不能因單項或聯合檢測指標正常即除外肺栓塞。

　　肺栓塞的典型心電圖為右室負荷過重表現，包括S1Q3T3(僅見於20%的患者），Ⅰ導聯新發S波，胸前導聯V1-4 T波倒置，完全或不完全右束支傳導阻滯。心電圖表現通常與肺栓塞嚴重程度相關。

　　超聲心動圖較便捷，直接徵象可看到血栓，間接徵象是肺動脈壓增高，右室增大，室間隔受擠壓向左側移動等。

　　CTPA診斷敏感性為83%，特異性為96%，是無創檢查的首選，能發現亞段以上肺動脈內栓子。直接徵象可見充盈缺損，間接徵象有楔形密度增高影、肺不張、肺動脈擴張、遠端肺血管分支減少及消失。局限性是不能鑒別充盈物質的性質。由於急診大部分是中高危患者，CTPA在此失去其診斷意義。

　　肺動脈造影診斷敏感性為98%，特異性為95%，但在急診不常用。

治療方法

　　肺栓塞治療包括一般治療、溶栓治療、抗凝治療、介入治療、肺動脈血栓摘除術及下腔靜脈濾網，這裡主要討論溶栓治療。

　　出現休克或低血壓的重症肺栓塞患者，可直接溶栓治療。對於沒有出現休克和低血壓的患者，需進行PESI評分評估。2014年指南對中高危急性肺栓塞溶栓治療的推薦等級為ⅠB。但急性肺栓塞需溶栓患者常同時合併溶栓禁忌證，高危肺栓塞危及生命時，溶栓的絕對禁忌證可變為相對禁忌證。對於高危合併溶栓禁忌證的患者，外科治療可行肺動脈血栓切除術，這種治療方案也適用於經溶栓治療後仍不穩定的高危肺栓塞患者（Ⅰ，C）；介入治療可經導管碎栓、血栓清除及局部溶栓，也適用於經溶栓治療後仍不穩定的高危肺栓塞患者（Ⅱa，C）。高危肺栓塞患者往往病情兇險，血液動力學不穩定，行CTPA檢查風險極高，超聲檢查發現右室負荷增加或直接發現栓子，在缺乏放射影像學直接證據前，可以溶栓治療。

　　中危急性肺栓塞治療方案選擇時需考慮溶栓獲益和出血風險。PEITHO研究發現，溶栓顯著降低全因死亡或血液動力學失代償，但也明顯增加了出血和卒中的風險。一項納入15項臨床試驗2057例患者溶栓聯合抗凝治療和單獨抗凝治療的meta分析表明，溶栓減少急性肺栓塞患者的全因死亡率，降低再發肺栓塞的發生率；溶栓與顱內出血及主要出血事件高度相關；對於中危肺栓塞患者，溶栓治療者有較低的死亡率及更多的主要出血事件。因此，血液動力學穩定的中高危肺栓塞患者可考慮溶栓治療，但應格外慎重。

小結

　　急性肺栓塞臨床表現無特異性，急診科對其早期診斷的關鍵在於有急性肺栓塞的診斷意識；急診急性肺栓塞患者易患因素少、合併內科基礎病多，診治更為艱難。

（來源：《國際循環》編輯部）

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