有一種痛經，叫做「子宮內膜異位性痛經」

導讀：治療月經病應當遵循月經周期規律而選方用藥，治療子宮內膜異位性痛經也是如此，一起學習一下裘笑梅先生的臨床經驗吧！

當具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時，稱為子宮內膜異位症。

其中絕大部分病變出現在盆腔內生殖器官和其鄰近器官的腹膜面，常稱為盆腔子宮內膜異位症；此外，子宮內膜也可出現和生長在子宮肌層，稱為子宮腺肌症。

子宮內膜異位症雖是一種良性病變，卻具有遠處轉移和種植的能力，好發於25~45歲的生育年齡婦女。

其典型的臨床癥狀之一為進行性加劇之痛經，且多隨著局部病變加重而逐年加劇。這種由異位子宮內膜所引起的經期腹痛稱為子宮內膜異位性痛經，是婦科臨床的常見病之一。

由於本病所致之經期小腹疼痛具有逐年加劇的特點，其發作時小腹疼痛劇烈，痛引腰骶或可放射至陰道、會陰、肛門、大腿，墜脹拒按，甚則頭昏厥逆。

疼痛多始於月經來潮前1~2日，於月經第1天小腹疼痛最劇烈，可伴有經量增多、色暗夾塊，或經量減少、行而不暢，經期延長、淋漓難凈等癥狀。

婦科檢查多見：子宮增大，質硬，活動欠佳或不活動，宮骶韌帶處增厚或可觸及結節，有觸痛，有些患者可於附件處觸及囊性包塊（卵巢巧克力囊腫），舌質紫暗邊有瘀點，苔薄或黃，脈弦澀。

其臨床特點主要為經期及行經前後下腹脹痛劇烈難忍，痛引腰骶，類似於《證治準繩》所述之血瘕「血瘕之聚……腰痛不可俯仰……小腹里急苦痛，背膂疼，深達腰腹......此病令人無子。」

而且，異位的子宮內膜不容易吸收消散，其所致之痛經常經久難愈，嚴重影響了患者的生活和工作。

病 因

經血泛溢、瘀熱互結

裘老認為內異性痛經之病機實為經血泛溢、瘀熱互結。

其成因多為婦女經行產後風冷所乘、七情所傷，以致氣機失宣，血行不暢，經產余血瘀滯胞脈，逆流脈外；

或由於屢次墮胎小產損傷沖任，胞宮藏泄失職，離經之血不能及時消散，瘀阻於經脈胞絡之中，泛溢於子宮之外，阻滯氣機，使經血運行不暢，不通則痛，從而出現周期性的經期腹痛，疼痛拒按。

瘀血阻絡則新血難安而見月經量多、色暗夾塊、經淋難凈；脈弦澀、舌質紅絳甚則紫暗乃為瘀血內阻之象。

瘀血停留久無出路必化為熱，瘀熱互結，瘀阻更甚，則疾病遷延難愈。其病理實質為瘀血內阻，瘀熱內蘊，凝結胞宮，流注經脈、臟腑，蘊結脈絡肌肉之間，隨月經周期而發作。

正如現代醫學研究證明：異位內膜受卵巢激素的影響而發生周期性的出血，但是血無出路，停留於局部組織中引起炎症反應和周圍組織的纖維化、緊密粘連，以致在病變區形成紫褐色斑點或小泡，甚至發展為大小不等的紫藍色結節或包塊，從而出現一系列臨床癥狀和體征。

治 則

通補並用、標本兼顧

如上所述，依據內異性痛經之致病機理，治療應當從邪實立論，然而臨床上單用一般活血化瘀之藥物，往往療效不佳。

裘老認為陽氣有助於血水之運化，子宮經血又依賴於沖任胞脈的輸注。本病雖為瘀血內阻，瘀熱內蘊，然「久病及腎」，腎陽不足則沖任之脈不暢，經血更易結聚，如此循環往複，病難向愈。

裘老集數十年的臨床經驗，以中醫學辨證論治為基點，按「治病必求其本」的原則，辨證與辨病相結合，提出了治療本病應當扶正與祛邪並舉，採用通補並用、標本兼顧之治療原則，各有側重，方能獲得良好的臨床療效。

法當

動態觀察、周期治療

內異性痛經由於病機複雜、病程長久、遷延難愈，切不可僅僅經期見痛止痛，經後放任自流，而應根據女性月經周而復始的生理特點進行耐心細緻的周期調治，方能藥到病除。

在臨證治療中，裘老根據中醫學和西醫學對月經周期性調節的共同認識，依據月經周而復始的特點，結合現代醫學有關「異位內膜受卵巢激素的影響，發生周期性出血所致痛經」的理論，針對上述內異性痛經之病理特點，提出了本病的中醫藥周期療法：以行經為動態周期，在月經周期的不同階段，分別選用清化逐瘀、溫腎通絡、活血行氣等不同的治法和方葯，綜合施治，適時調整，收效甚著。

具體方法如下：

行經期以活血祛瘀為主，兼用行氣止痛之法，以解除經期腹痛、肛門墜脹等主要癥狀。

藥用：香附、木香、當歸、川芎、赤芍、乳香、澤蘭、蘇木、延胡索、川楝子、續斷、狗脊，隨症加減。

方中延胡索、蘇木、乳香活血行氣，散瘀止痛；澤蘭入血分，活血祛瘀而不傷正；當歸、川芎、赤芍養血活血；續斷具有「補中有行，行中有止，補而不滯，行而不瀉」之特點，合狗脊以溫補肝腎，通利血脈；香附、木香、川棟子疏肝理氣，行滯止痛。

據近年來藥理研究發現：香附所含揮髮油能直接抑制子宮平滑肌的收縮，並提高肌體對疼痛的耐受性，從而達到理氣止痛的目的。

全方妙在通補並用，氣血兩調，補而不滯，行血不傷血，為行滯散瘀止痛之良方，臨床收效甚佳，多能迅速減輕經期疼痛的程度和疼痛持續的時間。

經後期則以清化逐瘀為主，兼用軟堅散結之法。

藥用：半枝蓮、忍冬藤、紅藤、夏枯草、白花蛇舌草、白毛藤、延胡索、紫丹參、威靈仙、大麥芽、炒山楂、香茶菜、山海螺。

方中半枝蓮、白花蛇舌草、夏枯草清熱解毒，消癰止痛；白毛藤、忍冬藤、紅藤增強清化逐瘀之功；延胡索活血通絡，行血中之滯；大麥芽、炒山楂疏肝行氣，散瘀止痛；紫丹參活血祛瘀，調經止痛，古人云「丹參專入血分，其功在於活血行血，內之達勝腑而化瘀滯，故積聚消而癥瘕破」；威靈仙溫通經脈，辛散能走，通達十二經絡，能引領諸葯直達病所；香茶菜、山海螺具有清熱解毒、活血祛瘀、消腫止痛之功。

現代藥理研究認為：清熱解毒藥能消炎止痛，解除盆腔粘連；活血化瘀葯能使血管擴張，改善微循環，抑制異位子宮內膜的增生，並促進其吸收消散，從而達到治病必求其本之目的。

經前期（月經來潮前7天）以養血活血、溫腎通絡為法。

藥用：當歸、川芎、白芍、延胡索、川楝子、杜仲、桑寄生、雞血藤。

方中當歸、白芍、雞血藤養血活血；杜仲、桑寄生溫補腎陽，通利血脈而助經血之運化；川芎活血行瘀；延胡索、川楝子行滯止痛。

據現代藥理研究證實，溫補腎陽葯可激發皮質激素釋放，改善內異症患者的免疫功能，提高療效。

綜上所述，裘老針對內異性痛經之病理特點，結合現代藥理研究，有針對性地遣方組葯，依月經周期進行綜合調治，寒溫並用，通補並舉，動靜相合，標本兼顧，使腎陽得助，瘀血得散，瘀熱得清，氣機得暢，諸症自愈。

驗案舉例

一

馬某，女性，29歲。

1997年4月9日初診：墮胎後夫婦同居不避孕，至今2年余未孕。

經汛尚規，經前胸脅脹痛，經行小腹脹痛，甚則泛惡、畏寒，經色暗紅夾塊，行而不暢，末次月經4月5日，已凈，小腹仍感脹痛。B超提示：右側卵巢巧克力囊腫。

舌質暗紅，苔薄，脈弦澀。

證屬肝鬱氣滯、胞絡不暢，治以疏肝散結、通絡助孕。

藥用：

炒薏米20g，大豆卷20g，白毛藤15g，土茯苓15g，延胡索12g，蒲公英10g，白蒺藜10g，大麥芽10g，炒山楂10g，藿香9g，川朴花9g，橘核3g，橘絡3g。7劑。

1997年4月16日二診：葯後小腹脹痛明顯減輕，月經已凈，唯感腰酸，眠食正常，脈舌如前，治以清化通絡、補腎助孕。

藥用：

炒薏米20g，大豆卷20g，女貞子15g，白毛藤12g，蒲公英12g，忍冬藤12g，淮山藥12g，半枝蓮10g，杜仲10g，續斷10g，狗脊10g，決明子10g，當歸9g，川芎5g

服藥15劑，諸症緩解，經汛未轉，測尿HCG試驗陽性，10天後查B超提示：宮內早孕，胎兒存活。

按語：患者欲孕心切，經前胸脅脹痛、經行小腹脹痛、經色暗紅夾塊、行而不暢、舌質暗紅苔薄、脈弦澀是為肝鬱氣滯，胞脈瘀阻之證。

初診月經方凈，裘老先以驗方蒺麥散加減疏肝理氣散結，加薏米、大豆卷、土茯苓健脾祛濕、助運消積，待氣機暢通、氣血調和之時，續以清化消癥、補腎養血助孕之劑扶正祛邪，通絡助孕，則藥到病除，順利懷孕。

二

蒯某，女性，33歲。

1997年9月10日初診：經行小腹疼痛逐年加劇，尤其在月經第1天，小腹脹痛難忍，牽及腰骶，伴肛門脹墜。B超提示：子宮腺肌症。末次月經8月14日。眠食正常，婚後3年未孕，脈弦澀，舌質紅絳，苔薄。

證屬氣滯血瘀，瘀熱互結，現值經前，治當活血祛瘀，疏理止痛。

藥用：

延胡索12g，香附10g，蘇木10g，澤蘭10g，當歸10g，赤芍10g，大麥芽12g，炒山楂10g，八月札10g，柴胡10g，川芎6g，乳香3g，薄荷3g，5劑。

1997年9月17日二診：月經於9月13日來潮，色量正常，小腹疼痛明顯減輕，現月經將凈，舌紅苔薄，脈弦。治當清化逐瘀，補腎通絡。

藥用：

(1) 忍冬藤12g，紅藤12g，白毛藤12g，土茯苓10g，延胡索10g，大青葉10g，白花蛇舌草10g，制續斷10g，桑寄生10g，狗脊10g，杜仲10g，柴胡9g，薄荷3g

(2) 半枝蓮10g，延胡索10g，忍冬藤15g，大青葉15g，白毛藤15g，炒山楂15g，炙鱉甲15g，威靈仙15g

上兩方各10劑，單雙日交替服用。

1997年10月8日三診：服藥後無小腹疼痛及其他明顯不適，現值經前，苔薄，舌質泛紫，脈弦。治用養血活血、溫腎通絡。

藥用：

忍冬藤15g，杜仲15g，延胡索12g，制香附10g，半枝蓮10g，白花蛇舌草10g，桑寄生10g，當歸9g，川芎9g，赤芍9g，柴胡9g，薄荷5g，7劑。

葯後月經於10月13日按時來潮，經色經量均正常，小腹疼痛緩解，測基礎體溫有雙相。治療有效，遂繼續上述方案治療1月余，月經未轉，自覺味淡納減，偶感噁心，於11月26日來本院測尿妊娠試驗陽性，診為早孕。

三

孫某，女性，39歲。

1998年8月5日初診：經行腹痛2年余，近年來逐月加劇，每於行經時小腹脹痛，痛引腰骶，甚則不能俯仰，雙膝酸軟。

婦科檢查：子宮常大，質偏硬，活動欠佳，後穹隆可觸及黃豆大小結節。B超提示：子宮腺肌症。

末次月經1998年8月3日，小腹疼痛伴肛門墜脹，經行量少色暗，舌質紫暗，苔薄，脈弦澀。證屬瘀血內阻、氣機不暢，治以活血祛瘀、行氣止痛為先。

藥用：

延胡索12g，香附10g，川楝子10g，澤蘭10g，蘇木10g，柴胡10g，續斷10g，狗脊10g，當歸9g，赤芍9g，川芎6g，薄荷5g，乳香3g，7劑。

8月12日二診：自述葯後腹痛減輕，經量轉正常。現月經已凈，納食尚可，大便偏干，夜寐欠安，舌紅，苔薄，脈弦。證屬瘀熱互結，治以清化逐瘀、軟堅散結。

藥用：

紫丹參12g，忍冬藤12g，紅藤12g，蒲公英12g，延胡索12g，山海螺12g，夏枯草10g，半枝蓮10g，白花蛇舌草12g，威靈仙10g，大麥芽10g，炒山楂10g，香茶菜9g，14劑。

8月26日三診：葯後無明顯腹痛，偶感腰酸膝軟，舌質紫暗，苔薄，脈沉澀。現值經前，治當養血活血、溫腎通絡。

藥用：

雞血藤15g，鹿角片12g，延胡索12g，川楝子10g，柴胡10g，當歸9g，白芍9g，杜仲9g，桑寄生9g，川芎6g，薄荷5g，7劑。

葯後經轉9月2日，小腹疼痛明顯減輕，經色、經量正常。治療有效，依上法調治3月而愈。

按語：上二例乃為子宮腺肌症所致之內異性痛經，中醫辨證為痛經之瘀熱互結型。

治當通補並用、標本兼顧，以行周期治療：行經期以活血祛瘀為主，兼用行氣止痛之法；經後期則以清化逐瘀為主，兼用軟堅散結之法；經前期(月經來潮前7天)予養血活血、溫腎通絡之劑。

於月經周期中靈活運用，動態觀察，使瘀熱得清，氣機得暢，胞脈得通，諸症自愈而能攝精成孕。

裘老於方中加入柴胡、薄荷，取其入肝經，疏肝膽之氣滯，解少陽之郁滯，以通調一身之氣機，使氣機調暢，諸藥方能達病所起效。

例三中尚於經前加用鹿角片，乃因鹿角味咸微溫，《本草經疏》雲「鹿角威能入血軟堅，溫能通行散邪」，其既能溫補肝腎、益精養血，又能通行散邪、行血消腫，則瘀血得散，胞絡通暢而諸症自消。

裘老認為此類患者病情複雜，病程較長，治當守法，守中有動，堅持數月必能顯效。