【微課堂】第四期第4小節

【微課堂】第四期

PCNL術後感染性休克的早期發現、監測和處理

主講人：邱劍光教授中山大學附屬第三醫院泌尿外科

整理人：曹林浙江武警醫院

李升 浙江義烏醫院

杜義江武漢科技大學附屬天佑醫院

羅曉輝 寶雞市中心醫院

高琳 山東泰安解放軍第88醫院

編輯：郭濤南華大學附屬南華醫院

曹林 浙江武警醫院

錄音合成：李軍 新鄉醫學院附屬第三醫院

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176、一旦發生了敗血症，我們應該做什麼呢？第一個，我們應該更積極的把病灶去清除。也就是什麼呢？比如說腎積膿，我們需要給它腎造瘺或者給它切掉。這就是需要，通暢引流或者切除患腎。另外一個，我們需要積極的把抗生素升級，這個時候是迅速的，只要有發熱，迅速的升級抗生素。

177、那麼另外，當然就是我們需要去除一些危險因素。還有一點，作為外科醫生，我們需要做的是缺什麼補什麼。

178、以前，我也不知道外科醫生該怎麼做，我不知道怎樣去工作。後來想通了一點，實際上，外科醫生做的是什麼呢？我們在術前術中術後，我們只是說，所做的工作只有把一切維持到正常，把一切指標調整到它的參考值範圍之內。

179、那麼，對一些比如說肌酐這類指標，那麼，我們需要把它儘可能調整到參考值的下限。

180、鉀鈉這一類，我們儘可能把它調整到參考值的上限。

181、那麼，對血色素我們也一樣的處理，凝血功能，我們都是把它這種的往正常值方向調。哪一個方向，上限更傾向於正常往上限調！如果是下限更正常，我們就往下限調。

182、那對於敗血症的病人，他缺了血小板或者缺了凝血物質，那我們需要給他補充的就是凝血物資，比如說，冷沉澱或者新鮮血漿，一部分人是需要輸血小版。

183、如果出血，那我們就需要給他進行輸血。

184、缺水就補水。

185、總之，我們是把病人的各項指標維持在一個生理狀態、允許的參考範圍之內，那麼去幫助各個器官、系統度過這個風險期，最後，它就能夠自然而然地去恢復它的功能，所以，我們醫生的任務，實際上就是把一切工作，去除病灶，然後把各項指標維持在正常或者參考值的範圍之內。

186、那這個時候呢，我們需要立即的強力抗感染，啊，抗生素的療法。我們以前的學校裡面的教育，通常是升級療法，首先是這個葯不行了再升一級不斷再升一級。實際上在我們的這個現在工作當中，我們把它改成了降級療法，只要有任何不太妥，比如說任何可疑的這個敗血症，我們是立即升到最高級的抗生素。病情控制以後再逐漸下降就改成口服藥吃藥，是一個降級療法的過程，而不是一個升級療法的過程。

187、這個觀念要變了，我們要採用降級療法，我們需要儘快足量的使用抗生素，然後需要監測它的療效，及時的降級，因為沒有及時降級呢，這種強有力的抗生素通常可引起二重感染。

188、那麼我們以前用的這個包括舒普深、包括泰能我們注意到，在連用五天之後，可以出現耐，嗯，真菌感染。

189、如果用的時間更長，最後那我們可以出現一些，就是耐，可以要用到萬古黴素之類的藥物，最後才能夠把這個病情處理好。

190、用了這個強力的抗生素呢，我們需要及時的降級，否則它會使病情變化。

191、那麼另外一點呢，我們需要給它引流，阿，拔出些不必要的管道。或者說是更換管道，那管道呢，我們需要去培養，那主要是指這個頸靜脈插管這一類。

192、還有個非常重要的，其實就是剛剛說的缺什麼補什麼，因為一旦出現了敗血症，我們人體裡面，嗯，白細胞早期被消耗，單核細胞被消耗，但是呢這一塊呢，很容易被骨髓所代償，那麼什麼東西帶長的慢呢？就是呃凝血因子，以及這些纖維素，嗯，纖維蛋白原之類的，還有血小板這些代償的比較慢，所以呢，對這類患者呢，我們需要給他，嗯，輸回冷沉澱。包括凝血酶，啊，包括這些白蛋白和新鮮血漿。

193、我們要及時的把這個，呃，濃縮的紅細胞，啊，或者輸回，一部分病人需要用到血小板，啊，需要用到白細胞。

194、我們需要明白一個概念，我們現在這個在學校學習過程當中，我們經常講到成分輸血。

195、那麼早期外科醫生就是我自己，我以前也認為是成分輸血，因為被洗了腦。

196、但是實際上成分輸血，適合於內科醫生，它不適合外科醫生。

197、啊，比如說地貧的患者，他可能只要輸紅細胞就可以了。

198、但是對於外科出血，它出血是全面出血，它不僅僅是紅細胞沒了，它在血當中的這些蛋白、凝血物質，而其他的一些這種免疫成分，其實它也沒有了。

199、如果這個時候我們單純輸紅細胞是不夠的。

200、所以我們儘可能去輸全血。

201、但是呢，現在又沒有全血了呢，我們只好自己配，那我們就把這個血液當中的各種成分，啊，新鮮血漿、蛋白、冷沉澱、凝血酶、紅細胞全部都給它輸回去。

202、也就是幫助患者維持到一個，一個正常的，這種就是維持在，把它各項指標，都維持在它的參考值範圍之內，等待器官功能代償，最後呢，恢復重回健康。

203、那麼這樣做的目的，啊，尤其是我們輸這個，嗯，新鮮血漿、冷沉澱和凝血酶，我們主要的目的是為了避免感染性疾病，變為一個凝血功能障礙。

204、因為血液內部的感染，就造成這種凝血物質的消耗，最後是發展成DIC，所以我們要抑制，呃，病情，從一個感染性的病理性凝血和物資的逐漸消耗，成為一個消耗性的DIC。

205、我們需要積極的去控制感染，同時呢，去減少感染聚發的，這個凝血功能障礙的這個問題。

206、不是缺什麼補什麼，而是積極的補，是要立即的、全面的去補？

207、在很多醫院，在這一塊通常是控制的比較緊的。

208、那在我這裡我們現在是更積極的去處理，雖雖然我們時不時有敗血症患者發生，但是呢到目前為止這幾年我們還是比較平安的。很多病人都能夠比較早地發現，通過積極的抗生素的處理，積極的補充啊血製品。到目前為止，我們沒有碰到極端病例，呃我希望這句話呢，不能因為講了，就因我們最近沒死過人，我們不能希望不要因為我講的這句話呢。接下來就呃，真的有問題，哎真正的嚴重問題擺在我這裡。

209、除了剛剛的內科治療，那我們就需要積極的進行外科治療。外科治療因為這個敗血症。它的病因還是在泌尿系統。所以我們說是它是一個外科性疾病。那麼他需要什麼充分引流，我們需要充分引流集合系統內部，就是腎造瘺管，或者雙J管，管或者是輸尿管導管。

210、第二個呢就是進行腎周的引流，就是集合系統之外的引流，我們可能需要把這個經皮腎鏡的切口切開，在腎周放引流管。

211、一部分病人呢，我們需要積極的把這個腎臟把它切除。

212、只有把這個病灶進行了清除，我們剛剛說的內科治療，比如說抗生素，比如說血製品，他才能夠真正起效。

213、因為腎臟和泌尿系統手術這個位置才是我們的火山口。

214、那我們通常會用點皮質醇激素，是因為呢，以前有病例呢。用過抗生素以後呢，大量的細菌死亡，內毒素大量釋放，反而引起的病情的加重。因此那可以用一些啊這個皮質醇激素的對抗。

215、那麼作為泌尿外科醫生，我們首先要考慮的或者做外科醫生，永恆的目標。我們首先要考慮的還是一個手術的安全。

216、對腎結石的患者，我們首先要求的是保全他的生命。

217、當有機會的情況下，我們儘可能把這個患腎保全。

218、這兩個目的都達到的時候呢，我們盡量去考慮呢，去取凈結石。

219、接下來才考慮呢啊我們用什麼方法。

220、那麼我們需要重新思考我們這個微創的概念，我們現在所做的微創包括這個軟鏡。包括這個所有的各種各樣的這個微創的概念，通常還停留在一個。切口微創這麼一個概念。

221、認為這個小切口小了，切口少了，甚至沒有缺口，就叫微創。

222、我認為這個概念有問題。

223、我們應該追求的是系統的微創。

224、泌尿系統手術，現在的所有的腔鏡手術，他都是高壓手術。

225、我們要不往裡面灌水，要不往裡面灌氣

226、這種壓力的增加那一定會帶來這個感染物質侵入到血裡面。

227、因此呢，傷口是小了，但是對整個人體的健康和危險的，反而是增大了。

228、我們需要追求一個系統的微創，比如我們在做前列腺電切的時候，我們現在會做一個大的造瘺。嗯36F的這個膀胱造瘺，那麼我們是膀胱是低壓，那這樣做的時候呢，我們既達到了微創手術的效果，達到了腔鏡手術的效果，又達到了開放手術的安全性。

229、開放手術才是真正的安全的手術，那麼開放手術是一個低壓手術。

230、因此呢，包括比如說我們在做PCN的時候，我們需要用更大的通道。我們需要用恰當的體位，我們需要減少那灌流的水的壓力，儘可能去達到低壓。

231、我們做輸尿管軟鏡，我們最好也是在這個能夠調控腎盂裡面的壓力，比如說通過了更小的鏡子和更大的鞘。

232、通過負壓。

233、通過臨時的腎造瘺都可以幫助我們減低腎內壓力。

234、控制壓力，我們才能夠達到系統的微創。

235、不是單純的追求小切口。

236、因此從這個意義上說，經皮腎鏡手術，他不是微創手術，他就是腔鏡手術。

237、雖然現在呢啊我們跟患者的交流，我們也不用再提微創兩個字。現在我現在跟病人談話，我不提這叫微創手術，我只提這叫腔鏡手術。

238、微創這是一個概念呢，實際上他是很辯證的，對一部分患者，比如說有膿腎的患者。結石很複雜的患者開刀，可能開放手術，可能對他才是最微創的。

239、這個時候的最微創的方法並不是PCN。

240、我們需要知道微創我們通常說的微創概念，他並不等於低風險。

241、可以是小切口高風險的手術。

242、是我們向需要去考慮我們一個系統微創這麼一個概念，而不是去單純追求一個入路的微創。

243、因為生命才是無價的。

244、我們呢，在作為醫療方那麼只有患者的生命得到了保全，我們的生命才能夠得到保全。

245、因此呢，作為結石科醫生，我們再考慮手術安全的時候，有幾點，我想是我們值得注意的。

246、我們不要去追求一期的手術率。我們可以讓病人做二期或者三期。比如說對一些膿腎至有一年的！

247、那麼造瘺時間越長，它裡面的感染控制就越好。

248、越有利於我們在這個手術當中避免敗血症。

249、所以呢我們沒有必要去追求一期的手術率。

250、第二個現在的手術方法有這麼多，我們可以用不同的技術的組合和不同的手術的分期。來追求更高的結石取凈率。

251、我們不要去追求一次就把結石取乾淨，這並不是最重要的。因為一但如果我們想把結石再一次手術當中取得很乾凈，那最後的結果可能是得不償失。

252、那麼我們面對的是極高的風險。

253、因此呢，我們實際上是可以通過，比如說分期手術來降低創傷和風險。

254、比如說二期手術，我們可以先做造瘺，通過外引流，然後或者說是放雙J管也行。然後我們控制感染。大概一周以後這個腎臟內部的感染達到了比較低的狀態。那如果時間過久，那這個感染因為有造瘺管這些問題呢，它有時會加重。所以呢這類病人呢，我們在一周到兩周左右的病人進行二期手術。

255、這種二期手術可以明顯地減少敗血症的發生。

256、對更複雜的病例，那我們就可以延期手術，比如說我們造瘺管，可以放一個月。更長或者一年。那這種情況下呢，感染可以得到一個比較好的控制。那這個腎臟穿刺的竇道呢，在一年以後呢，它可以完全皮膚化。這是個皮膚狀的竇道，裡面是皮膚已經長進去了，這種造瘺管，很容易換，那麼我們也很容易進行擴張。那麼對這類患者，他手術的敗血症的風險可以很好下降。

257、另外一點，我們不要忘了我們是結石科醫生。我們不是經皮腎鏡醫生，所以呢，我們不要一看到結石，我們只想到經皮腎鏡。只想到軟鏡。

258、我們需要知道我們是會做開放手術的。

259、對一些複雜的病例，比如說，複雜的鑄型結石或者說是合併感染的鑄型結石，或者積膿的鑄型結石，或者結石合併積膿。

260、對這類患者，我們可能用開放手術更加安全，更加高效。

261、不管用什麼方法只要安全地解決了問題，相信就是好方法。

262、我們一定要把我們從PCN這幾個字，拋開，我們需要看到更多的方法。我們平時就要去鑽研開放手術，我們還需要把開放手術做到比現在更好。

263、當我們有了這些概念，有這些知識，有了更廣闊的思路以後。我們就可以把結石做的更好，我們可以把它做得更加安全，也更加有效。然後通過積極的處理和積極的發現，我們也可以更好的去發現，管理，控制，治療，這個結石最重要的一個繼發症，就是敗血症。

264、需要再重複一點，一旦結石合併感染或者感染合併結石或繼髮結石時，這個感染就是一個獨立的疾病。

265、這個時候，我們是一個泌尿系感染醫生，我們需要知道感染，我們需要專門處理。

266、目光要從結石移開。

267、需要把感染控制的好，我們才能夠把結石做好。

268、需要把開放手術做好，我們才能把經皮腎鏡做好。

269、今天就跟大家分享到這裡，謝謝大家。

主持人曹林：

十分感邱教授的精彩授課，讓我們再次用熱烈的掌聲來感謝邱教授的無私奉獻！我們先讓邱教授休息一下，過一會是提問時間！

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