重症急性胰腺炎的營養支持治療

06-08

來源：醫學界急診與重症頻道

作者：Tony Ge

重症急性胰腺炎（SAP）早期主要表現全身炎症反應（SIRS），20％患者死於這一階段的多系統器官功能衰竭（MODS）;

病程第二階段，40－70％胰腺壞死病人發生感染。感染性壞死的病死率30％以上，感染相關的多器官功能衰竭(MOF)是最主要的危及生命的並發證，病死率20－50％。80％的重症胰腺炎死亡都是由於廣泛感染併發症。重症急性胰腺炎胃腸道功障礙表現為:（1）胃腸動力下降、腹脹、腹腔高壓;（2）屏障功能減低、內毒素增多、細菌易位。近年來認識到急性胰腺炎病人腸道細菌易位到胰腺壞死組織中，是發生感染及其後一系列改變的原因，保證腸黏膜的血供、氧供與腸內營養是預防腸屏障功能損害的主要措施。

SAP病人的代謝特點：高代謝、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血症、低鈣低鎂血症。SAP病人能量消耗的增高突出。在沒有感染SAP通常增高20－30％，伴感染的增高約50％。對臨床治療的提示是早期採取液體復甦、腸內營養、選擇性腸道去污等臨床決策也許是降低致死率和提高生存質量的一個可行辦法。營養支持的目的1、減少胰液分泌，防止胰腺周圍炎症的繼續發展。2、SAP能量消耗增加，補充足夠營養，避免營養物質攝入不足，引起額外的分解。3、SAP異常的營養物代謝，如高血糖、低蛋白血症、低鈣、低鎂等，需要通過恰當的營養支持給予糾正。4、幾乎所有SAP病人都有不同程度的腸麻痹，胃腸功能需要相當長的時間才能逐漸恢復，營養物質必須通過恰當的途徑補充。5、近年來發現SAP病人早期EN有助改善腸黏膜屏障，降低感染等併發症。不同時期營養支持策略

急性反應期：發生在2周左右，常有MODS和血流動力學不穩定，主要矛盾SIRS、 MODS，治療的重點是重症監護下，早期液體復甦，臟器支持，以及ACS等嚴重併發症的處理，同時抑制胰液的分泌。代謝特點：必須清楚認識到此時高代謝、高分解幾乎是不可避的，最突出的矛盾是高血糖、高血脂及迅速出現的低蛋白血症。因代謝激素的混亂及炎症介質的作用，對外源營養物質耐受不良。SAP病人往往原先營養狀態良好，營養物攝入不足的矛盾不突出。營養支持策略：營養支持的目標是糾正代謝的紊亂，儘可能將蛋白質的丟失減少到合理水平，既不因為營養物質攝入不足，引起額外的分解，也不因為不合理的營養支持給呼吸循環及肝臟增加不恰當的負荷。營養途徑以PN為主。熱卡攝入量在1.0－1.1倍REE或20 kcal／kg＊d左右，對無高脂血症的患者可應用脂肪乳，脂肪廓清良好，糖：脂可達5：5，更低氮量0.2 g／kg＊d，補充足夠的維生素及微量元素。一周後胃腸功能逐步恢復，腹脹減輕，逐漸開始EN。營養支持時機：血流動力學及內環境穩定後。SAP早期（2周之內），胃腸功能有恢復，經鼻空腸管行EN支持，可以不增加胰液分泌、降低炎症反應、減少TNA時間、減少胰周組織壞死。全身感染期2周－2個月左右，主要表現為胰周及腹膜後廣泛的細菌、真菌感染，SEPSIS及MODS。治療的重點是抗感染及胰周、腹膜後的引流。代謝特點：依然存在嚴重的代謝混亂，最突出的特點是高代謝、高分解、持續負氮平衡，肌肉脂肪嚴重消耗，低蛋白血症更嚴重、高血糖、高血脂比之前通常要輕。同時有不同程度的臟器功能不全。營養支持策略：總熱量攝入在1。2倍REE，或 25－30 kcal／kg＊d左右，氮量0.2－0.24/kg＊d，若脂肪廓清良好，糖／脂比例可達5：5。經鼻空腸管行EN為主。康復期2－3個月以後，主要臨床表現為後腹膜或腹腔內殘餘膿腔，常引流不暢，竇道經久不愈，但感染控制良好。代謝特點：營養不良，但逐步恢復到氮平衡，機體對外源營養物耐受良好。營養支持策略：患者各器官系統功能的恢復與營養狀況的恢復息息相關。提供的營養物質必須超過機體消耗的營養物質。總熱量攝入在1.2－1.5倍REE，或 30－35 kcal／kg＊d左右，氮量4－0.48g/kg＊d，糖／脂比例可達6：4。以EN（經鼻空腸管）為主，逐步過度經口飲食。SAP營養支持的特殊問題1、高血脂性胰腺炎病人，需特別糾正高脂血症，使甘油三脂（TG）低於5.65 mmol／L措施：停用引起高血脂的藥物、禁用脂肪乳劑、必要時血獎置換或血脂分離、當TG＞4.4 mmol／L，脂肪輸注後6 h還不能廓清，禁止輸入脂肪乳劑。研究證明：十二指腸內注入脂肪有明顯刺激胰液分泌。但靜脈輸注脂肪乳劑並不增加胰液的分泌。脂肪乳劑作為混合能源在SAP中應用，未發現明顯的不良後果，其熱卡密度高，提供必需脂肪酸，且滲透壓低，對於合併ARDS或高血糖SAP病人，可由其提供30－50％的非蛋白熱卡。將脂肪乳劑加入TNA中使用，可避免脂肪乳劑的不良效應。2、SAP病人的胃腸功能損害與腸內營養近年觀察表明：在SAP起病48小時內，在內鏡引導下放置鼻腸管到Treitz韌帶下方，輸注腸內營養，患者也能很好耐受，並未發現有不良的臨床反應。不恰當EN導致病情反覆，主要原因：營養管位於胃內或十二指腸內、胃腸功能未恢復，或伴有腸梗阻、輸注速度過快過多，胃腸不耐受、合併腹內高壓。3、SAP急性期應用EN應遵循的原則(1)、血流動力學和內環境穩定，確保沒有腹內高壓。(2)、胃腸功能已恢復，確保沒有腸梗阻。(3)、確認營養管位於空腸。(4)、輸注速度循序漸進，如果腹痛腹脹加重及時停止。