【處方點評】咳嗽處方1則，存在哪些問題？

【轉】一年前本人治療一例咳嗽病人用組方具體是：5%gs250mi+克林1.2+維生素k1針2支+西咪替丁1g+維生素c1g/ivgtt，在輸入該組藥瓶5~10分鐘時患者突感胸悶氣促心跳加快及面紅等反應，本人急忙停止輸液過後10來分鐘病人才平緩過來，至今想起心還有餘悸。以後再也不敢用那麼多的葯組方。

說明：下圖右一為本例處方點評人臨床藥師網超級版主「mycylzd」（福建省寧德人民醫院李枝端藥師），擅長處方點評工作；圖中左一為臨床藥師網「紅葉001」版主（福建莆田市盛興醫院張旭藥師）。

以下為臨床藥師網（www.clinphar.cn）超級版主「mycylzd」對該用藥的點評：

某基層醫生描述了這樣一例診療經過：治療一咳嗽病人，組方：5%葡萄糖注射液250ml+克林黴素注射液1.2g+維生素K1注射液20mg+西咪替丁注射液1g+維生素C注射液1g，靜脈滴注。在輸入該組輸液5~10分鐘時，患者突感胸悶、氣促、心跳加快及面紅等反應，急忙停止輸液，過後10來分鐘病人才平緩過來。該醫生表示，至今想起還心有餘悸，以後再也不敢用那麼多的葯組方。

用藥安全有效是我們共同關注的目標，該處方存在巨大安全隱患。患者年齡未體現，應為成人用藥，就已有信息對主要存在問題分析如下，以期共同促進合理用藥。

1、用藥指征不明。（1）單純咳嗽無需使用抗菌藥物，若存在細菌感染，診斷宜註明。（2）維生素K1注射液說明書明確指出，用於維生素k缺乏引起的出血，如梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉等所致出血，香豆素類、水楊酸鈉等所致的低凝血酶原血症，新生兒出血以及長期應用廣譜抗生素所致的體內維生素k缺乏。對於超適應證用藥如用於呼吸道和消化道疾病，緩解氣管、腸道、膽道平滑肌痙攣，應嚴格掌握使用指征，權衡治療利弊，謹慎用藥。

2、用法用量欠妥。（1）克林黴素注射液成人常用量一日0.6-1.2g，分2-4次應用；嚴重感染時一日1.2-2.4g，分2-4 次靜脈滴注。克林黴素為短半衰期時間依賴性抗菌藥物，抗菌效果主要取決於血葯濃度維持在細菌的最低抑菌濃度以上的時間而不是最高血葯濃度，宜每日多次給葯，使40%-50%以上的給葯間隙時間的血葯濃度能維持在細菌的最低抑菌濃度以上，能取得較好的臨床療效，並減少細菌耐藥性。（2）西咪替丁注射液常用量每次0.2-0.6g，靜脈滴注。（3）維生素K1注射液可能引起嚴重過敏反應，應嚴格按照藥品說明書規定的用法用量給葯，選擇合理的給葯途徑。遇光極易變色，若大容量靜脈滴注未採用避光措施可能產生不安全隱患。衛生部合理用藥專家委員會《中國醫師藥師臨床用藥指南》記載，「對本葯進行稀釋和緩慢靜脈注射也可能引起嚴重不良反應，典型的類似於超敏反應或過敏反應，包括休克、心跳和（或）呼吸停止。有些患者在接受本葯後第一時間就出現反應。因此肌內及靜脈給葯途徑僅在皮下給葯途徑不可行且必須時才可使用。」《馬丁代爾藥物大典》（37版）亦指出，靜脈給予維生素K1能引起嚴重的反應，類似超敏反應和過敏性反應。癥狀包括面色潮紅、出汗、胸部壓縮感和胸痛、呼吸困難、發紺、心血管性虛脫，也有報道可引起死亡。過敏反應通常與輸注速度過快相關，但也被報道出現在溶液被稀釋和輸入緩慢時。皮下給葯被認為相比靜脈途徑，發生過敏反應的風險更低。

3、組方配伍不妥。一般而言靜脈輸液中只能加入一種藥品，溶液必須穩定，無物理和化學的配伍禁忌。如果需要加入兩種藥品，應該先加濃度較高者到輸液中，充分混勻後，檢查有無可見的配伍禁忌，再加入濃度較低的藥品。（1）原衛生部辦公廳《關於加強克林黴素注射劑臨床使用管理的通知》要求，克林黴素不宜加入組成複雜的輸液中，以免發生配伍禁忌。湯光編著《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索手冊》載，鹽酸克林黴素與維生素K1混合後出現理化、葯動學及藥效學等方面的配伍禁忌。唐鏡波編著《新編268種注射液理化與治療學配伍檢索表》載，克林黴素(磷酸鹽)(10% pH值3.5-5.5)與維生素C(0.25g/ml pH值6.0)宜單獨使用。（2）克林黴素具神經肌肉阻滯作用，可增強神經肌肉阻滯劑的作用，兩者應避免合用。西咪替丁有與氨基糖苷類藥物相似的神經肌肉阻斷作用，聯用不當可能導致呼吸抑制或呼吸停止。該處方克林黴素、西咪替丁劑量均大，且同組輸液，血葯濃度同步高峰，更易發生不良反應。（3）維生素K1與維生素C混合易出現混濁，且產生氧化還原反應，使兩者療效減弱或消失。（4）此外，輸液加藥操作過多，還存在微粒與熱原量累加，引入操作污染，增加藥品不良反應發生可能。