圖表｜重症肌無力的診斷和治療

醫脈通導讀

重症肌無力的典型臨床表現為波動性疲勞和肌無力，所有年齡均可發病，其診斷需要全面整合臨床病史、體格檢查和實驗室檢查。重症肌無力的治療通常採用雙重途徑。本文就重症肌無力的診斷和治療進行重點介紹。

重症肌無力（myasthenia gravis,MG）是一種由神經-肌肉接頭突觸後膜上乙醯膽鹼受體（AChR）抗體介導的自身免疫病。AChR抗體可降低突觸後肌肉的去極化，從而導致典型的波動性肌無力。眼外肌、延髓肌和四肢近端肌較易受累，所有年齡段均可發病。

MG是一種少見病，患病率大約為20/100000，年發病率為 10/1 000 000-20/1 000 000。50歲以上男性和40歲以下女性的發病率高於同齡異性，而青春期前的發病率在兩性之間相當。

MG的典型臨床表現為波動性和肌無力，可局限於眼外肌，也可累及眼外肌、延髓肌和四肢肌等全身肌肉，前者為眼肌型MG，後者為全身型MG。

診斷

MG的診斷需要全面整合臨床病史、體格檢查和實驗室檢查。作者推薦的診斷流程見圖1，鑒別診斷見框1。

治療

MG的治療通常採用雙重途徑（表1 ）。乙醯膽鹼酯酶抑製劑可減輕疲勞肌無力的癥狀，但不能改變病程。免疫抑製劑和胸腺切除可調節免疫系統並可改變眾多重症患者的病程。

乙醯膽鹼酯酶抑製劑

乙醯膽鹼酯酶抑製劑可增加神經-肌肉接頭ACh的數目並增加MG患者突觸後膜ACh 與有限AChR競爭結合的效率，由此引起患者肌無力短暫的改善。輕症和單純眼肌型患者有時僅需單用膽鹼酯酶抑製劑即可，而中至重症患者則需要免疫抑製劑治療。吡啶斯的明是最常用的膽鹼酯酶抑製劑（見表1），其用藥劑量和用藥頻率以獲得最大療效和最少副作用為原則。

本類藥物的副作用通常較輕，與擬膽鹼活性有關（見表1）。在少數情況下，日劑量超過450mg可引起膽鹼能危險，有時與肌無力危象較難區分。膽鹼能危象常伴發其他膽鹼能副作用，但偶爾也可見單獨發生危象者。

糖皮質激素

潑尼松和潑尼松龍（見表1）是一線免疫抑制治療藥物。患者的肌無力癥狀常於使用激素後2~3周出現改善，一般在治療3個月後方能體現激素的充分療效。嚴重的肌無力患者，尤其是累及延髓肌者，在使用激素治療前常需靜脈丙球或血漿置換治療，這是因為約有15%的患者在使用激素治療後早期會出現明顯的肌無力加重。常用的激素治療策略為應用大劑量激素使患者病情明顯改善，然後緩慢減量至防止癥狀反覆的最小有效劑量，但激素的治療受長期使用產生的副作用限制（見表1）。

硫唑嘌呤

硫唑嘌呤（見表1）在體內轉化為活性產物6-巰基嘌呤，從而可阻斷核苷酸合成並減少T細胞增殖。硫唑嘌呤主要用於糖皮質激素輔助治療，可同時減少激素減量過程中的複發和維持病情穩定所需的激素劑量。有部分臨床醫生使用硫唑嘌呤作為單葯治療，尤其是對激素治療有禁忌者更為適合。限制硫唑嘌呤作為單葯治療的最主要原因在於其起效較慢（大約9個月），而在用藥18個月時仍未能觀察到最大療效。

硫唑嘌呤的潛在副作用需要每月檢查血常規和肝功能予以隨訪。約有15%的患者在服用硫唑嘌呤3周內可出現流感樣癥狀，考慮與個體特異性過敏反應有關，一旦出現這種癥狀需要停用硫唑嘌呤，因為繼續服用會再次引起過敏反應的發生。?

霉酚酸酯

霉酚酸酯（見表1）通過抑制肌苷-5-單磷酸脫氫酶的活性而選擇性阻斷B細胞和T 細胞的嘌呤合成，與硫唑嘌呤類似，霉酚酸酯通常也作為潑尼松的輔助治療藥物，但也有醫生在經過選擇的患者中將其用作單葯治療。

2項隨機對照研究在全身型MG患者中比較了單用潑尼松與聯用潑尼松和霉酚酸酯的療效，在9個月時並未發現聯合霉酚酸酯的療效優於單用潑尼松的療效，而且其也不能明顯減少潑尼松的劑量。隨後，另一項沒有衝突的長期回顧性研究顯示霉酚酸酯作為潑尼松的輔助治療是有效的，而且在治療後2~3年將其作為單葯治療也是有效的。基於上述結果、其他回顧性研究的分析以及臨床經驗，作者仍將霉酚酸酯用於MG的治療。

環孢菌素

環孢菌素（見表1）阻斷白介素-2和抑制CD4T輔助細胞的增殖，其是潑尼松輔助治療的有效藥物，但其應用受其副作用（見表1）以及與其他藥物的相互作用所限制。患者通常在服用6個月時出現臨床獲益，其最大療效常於治療後2~3年顯現。

靜脈注射丙種球蛋白

靜脈丙種球蛋白（見表1）用於治療自身免疫病的機制尚未明了，據推測與減少病理性循環抗體有關。由於價格不菲以及需要靜脈注射，丙種球蛋白僅用於使用免疫抑製劑時肌無力明顯加重者或出現肌無力危象者。其最大療效通常在1～2周時顯現，療效持續時間存在個體差異，但一般至少可持續1個月。常用劑量為1～2 g/kg，分解劑量在2～5天內用完。在開始治療前需要對患者進行副作用（見表1）的宣教，在治療過程中則需嚴密觀察。

血漿置換

血漿置換（見表1）可清除患者含有致病性抗體的血漿並補充新鮮的冰凍血漿或白蛋白。MG患者的肌無力癥狀可在數天內迅速改善，療效持續數周。血漿置換用於肌無力嚴重者和危象者。一項隨機化研究顯示，在肌無力加重的MG患者中，血漿置換和靜脈丙種球蛋白是等效的，至於選擇何種療法取決於副作用和可行性。血漿置換的副作用（見表1）需要嚴密測。

胸腺切除

建議所有伴有胸腺瘤的MG患者行胸腺切除，伴胸腺增生者也可通過胸腺切除獲益，但其療效可能會在數年後才能顯現，而且手術時機一直備受爭議。一般不建議60歲以上者行手術治療。針對具有活動性延髓肌和呼吸肌麻痹的患者，部分臨床醫生在胸腺切除前採用血漿換預處理。

本文內容節選自《簡明神經肌肉疾病學》，由天津科技翻譯出版有限公司出版。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，歡迎閱讀原版書籍。

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