【專題筆談 】糖尿病足潰瘍評估與清創

顏曉東

影響糖尿病足潰瘍癒合的因素複雜，既有糖尿病周圍神經病變和周圍血管病變、感染因素，也有全身營養狀況不良、器官功能損害和合併症、併發症因素，創面局部因素，如組織壞死、炎性滲出、骨髓炎等也影響創面修復過程。因此，對糖尿病足慢性創面的評估和清創成為影響創面癒合的重要步驟，全面科學的評估和合理及時的清創處理的意義不只是促進創面癒合，也是縮短治療周期、減少治療費用、降低截肢率和死亡率的必要條件。近年來，糖尿病足潰瘍治療在一些專科相繼開展，包括內分泌科、骨科、創傷科、血管外科和傷口門診，一些不規範的處理方法不僅使創面癒合時間延長，增加患者治療費用，部分還導致感染擴散，截肢致殘。因此，有必要在糖尿病足病相關指南指導下開展規範化的創面評估與清創。美國糖尿病學會2013年頒布"住院糖尿病足病臨床診治指南" ，提出糖尿病足病的評估和創面處理要由糖尿病足病防治團隊來完成，這個團隊必須具備創面評估和感染、缺血的分期分級能力^[1]。

一、創面評估

1．糖尿病足潰瘍分期：

多年來，Wagner分級^[2]系統被視為黃金標準，但該系統未包括傷口的缺血狀態。因此，在過去20年中已經提出並驗證了一系列新的糖尿病足部傷口分類系統，目前美國最常用的是德克薩斯大學(University of Texas, TEXAS)傷口分類系統^[3]，兩個評估系統都提供了不同程度的潰瘍描述且易於使用，均可為制定治療策略提供指導。一項前瞻性研究發現，TEXAS分類系統在預測結果方面被證明優於Wagner系統^[4]。然而，該研究還表明，傳統的Wagner系統的預測結果是準確的；因此，在足潰瘍評估中選擇Wagner分級系統和TEXAS分類系統都是可行的。研究顯示，截肢率隨潰瘍的深度和分期的嚴重程度而增加，潰瘍深及骨組織，截肢率增高11倍；若感染和缺血並存，截肢率增加近90倍^[5]。

2．下肢血管病變評估：

國際糖尿病足工作組(International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF)"2015糖尿病足周圍血管病變診斷預後和管理指南"推薦糖尿病患者應每年接受外周動脈病變篩查，至少應包括病史詢問和足背動脈觸診^[6]。

下肢血管評價包括病史、體格檢查(下肢動脈觸診：股動脈、腘動脈、脛後動脈、足背動脈，皮溫)，血管多普勒、踝肱指數(ankle brachial index，ABI)、趾端血壓、經皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure，TcPO₂），激光多普勒流速測定法、皮膚灌注壓測定以及CT血管造影（CT angiography，CTA）與磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。

（1）ABI是反映下肢血壓與血管狀態的重要指標，是下肢血管病變的首選無創性檢查，因簡便、敏感性高而被廣泛應用，可用來判斷下肢血壓與血管狀態。（2）TcPO₂可反映足部微循環狀態，也反映周圍動脈的供血狀況。（3）下肢血管超聲多普勒檢查可提供關於血管解剖及血流方面的詳細信息，具有良好的重複性。（4）CTA與MRA：均可無創地顯示下肢全血管網路影像，對於診斷血管直徑>50%的狹窄，與金標準DSA相比，兩者的敏感性與特異性均可達90%以上。（5）DSA：是下肢血管檢查和診斷的金標準，準確地顯示下肢血管閉塞程度、部位，屬有創檢查方法。

上述下肢血管評估方法應根據患者個體情況、醫院檢測條件和技術水平選擇。對大多數患者而言，下肢動脈觸診、ABI和下肢血管多普勒檢查應作為基本評估方法。

3．周圍神經病變評估：

周圍神經病變常用的評估方法包括尼龍單絲測試、神經病變診斷評分、震動閾值測定儀和振動覺檢查或者觸覺檢查^[1]。神經傳導速度檢查被認為是診斷周圍神經病變的金標準，但只在部分條件較好的醫院開展且費用較高。10 g單纖維絲觸覺/痛覺測試法被認為是有較高參考價值且簡單可行的方法^[7]，在大多數專科均可開展。震動閾值測定儀也是一種無創可行的檢測方法，上述兩種方法應作為常規的評估方法，結合患者臨床表現作出診斷。

4．創面感染評估：

2016年IWGDF對糖尿病足創面感染的嚴重程度做了分類^[8]，具體如下。

未感染：不伴有全身或局部感染的癥狀與體征；感染：至少滿足以下兩個條件：（1）局部腫脹或硬結；（2）創面周圍紅斑>0.5 cm；（3）局部疼痛或觸痛；（4）局部皮膚髮熱；（5）膿性分泌物。

輕度感染：感染僅累及皮膚與皮下組織；傷口周圍紅斑面積<2>

中度感染：感染累及深度超過皮膚與皮下組織（如骨、關節、肌腱或肌肉）；或傷口周圍紅斑面積>2 cm；無全身癥狀或感染癥狀。

重度感染：任何伴有系統性炎症反應綜合征的足部感染，至少伴有以下兩個表現：（1）體溫>38 ℃或<36 ℃；（2）心率="">90次/min；（3）呼吸>20次/min或PaCO₂<4.3 kpa(32="" mmhg)；（4）白細胞計數="">12×10⁹/L或<>⁹/L或未成熟白細胞比>10%。

細菌培養的取樣技術包括組織培養或創面基底的刮除術。由於骨組織的感染直接影響感染程度分級、抗感染藥物治療周期、清創範圍或截肢（趾）手術及預後，因此，對於所有足部慢性潰瘍患者特別是潰瘍病程超過2個月的患者需常規拍X線片，包括足部正斜位片/側位片（跟骨）、部分潰瘍切線位片。骨探查觸及骨組織或骨暴露是診斷骨感染的簡單方法。磁共振成像檢查是目前評估足部感染嚴重程度和範圍的最好方法，可發現骨組織及軟組織感染的程度、膿腫深度，對於治療方案的確定、採取的清創方法有重要的指導意義，其缺點是多數基層醫院缺少該項檢查設備，費用較高。

二、清創

1．清創時機：

清創是糖尿病足治療中至關重要的環節，過早、過遲的清創均不利於啟動、維持傷口的正常修復過程。

感染性創面清創：評估一旦明確後，推薦初始銳器清創處理，而對於存在膿腫、氣性壞疽或壞死性筋膜炎的足部感染應緊急予以相應的外科處置^[7]，這是防止感染擴散的重要手段。

糖尿病合併下肢血管病變形成的缺血性潰瘍，銳性清創帶來新的創面，清創過程中因為創傷、出血，進而啟動凝血機制，從而微血管內血栓形成，常進一步加重微循環障礙，引發新的組織壞死，這也是清創術後出現更大範圍組織壞死的根本原因。這種情況下，柔性的清創技術可能是更合適的選擇，或在充分改善下肢血供後，並且缺血組織度過了再灌注損傷期，再予實施手術清創，才可能達到預期的效果^[9]。對於濕性壞疽的清創，伴有膿腫形成的創面可切開引流以達到創面減壓的目的，或對可見的壞死組織進行有限適度地清創，但不宜在未開通下肢血管或血管重建之前做擴大的組織清創或截趾。

2．清創方法：

清創是創面修復的基礎。清創的目的是去除壞死組織、減輕感染、創造有利於創面癒合的環境。對於感染性創面的清創，目前存在爭議的觀點是一次性的外科手術清創還是分次的"蠶食法"清創。

事實上，大多數骨科或創傷科醫生堅持在充分評估後一次性手術清創，這種清創方法可儘快去除壞死組織控制感染以縮短癒合時間，但大多數患者由於清創後的創面較大需皮瓣移植修復，自體皮瓣移植在相當多數的患者不能接受，且外科手術清創也必須由外科醫生完成，因此有一定局限性。

主張對創面分期分批清創即所謂的"蠶食法"清創，具體做法是對已明確壞死的組織，及時清創，對於界限不清、難以確定是否完全壞死的組織暫時保留，觀察數日後再作進一步清創，只要創面引流通暢，可延時清創，避免清理過多，損傷正常組織。對潛行竇道性創面應早期及時切開引流，對於減輕炎性反應、緩解皮膚張力、防止炎性反應向深部組織進一步發展有利^[9]。"蠶食法"清創的優點是最大程度地保留存活組織以縮短癒合時間，大部分患者只需在床旁或足病工作室即可完成，經過專業培訓的內分泌科醫生或足病師、創面治療師可獨立完成，同時也減少治療費用，經過"蠶食法"清創的大部分患者可藉助其他創面修復方法而不需要自體皮瓣移植修復創面。

"蠶食法"清創的要點是如何掌握"度" ，需要分清壞死組織的範圍、深度。清創前對創面的評估尤為重要，缺點是痛覺敏感患者清創過程中不能忍受，清創不徹底可導致感染不能有效控制甚至擴散。

銳器清創：這種清創方法並不只是外科醫生才能實施，經過足病專業培訓的內分泌科醫生或足病師、創面治療師也可獨立完成，適用於感染性創面形成的組織壞死、膿腫形成，壓力性潰瘍（胼胝）清創。由於足部解剖特點，當感染髮生時，病灶易沿著肌筋膜組織間隙擴散；因此，皮下組織壞死範圍常大於皮膚表面，在切開壞死的皮膚後需探查皮下的腔隙和竇道。另外，由於足背肌肉較少，皮膚和肌腱清除後可造成骨組織外露，繼發脫水、壞死，因此，銳器清創應適當保守，將壞死組織去除即可。

銳器清創原則：（1）膿腫選擇平卧位或站立位最低點、張力最高點處切開；（2）儘可能選擇足部縱行切口，切口充分照顧到足背、足底的動脈弓，特別是較深的清創；（3）足底切口除壓力性潰瘍形成的胼胝外一般切口需要避開承重、摩擦部位。

超聲清創：是近年來用於表淺創面清創的一種有效方法，也適用於深部潰瘍經過銳器清創後的輔助清創。由於超聲能量載入於載體（生理鹽水或林格液）所形成的空泡和空泡效應可作用於組織細小的腔隙，因此，超聲清創是對創面基底和壞死組織更為徹底的清創方法。

自溶性清創及酶學清創：利用傷口內自身的溶酶或某些具有蛋白水解作用的外源性酶類，將壞死或失活的組織液化、軟化、去除壞死組織和纖維蛋白原覆蓋物，同時又不損害鄰近正常組織，從而達到清創的目的^[10]。自溶性清創常用敷料為水凝膠、水膠體或藻酸鹽敷料，酶學清創用較多的是枯草菌酶、膠原酶、菠蘿蛋白酶及木瓜蛋白酶。此類方法適用於足潰瘍的Wagner Ⅰ、Ⅱ級創面，不能替代銳器清創，採用此法清創的患者無明顯痛覺，因此適用於足病皮膚仍有感覺的患者，其缺點是清創周期較長、費用較高。

負壓清創：應用創面負壓閉合治療技術在泡沬敷料移除時壞死組織也被清除的原理可達到有效的清創效果，只要具備條件的醫院均可採用中心負壓作為負壓源或用負壓泵作為負壓源開展創面負壓治療，不僅達到清創效果還可充分引流減輕組織水腫。

三、創面處理誤區

清創的目的不僅是為創面修復創造一個有利條件，也是為保存足部的力學功能取得最好效果的手段。由於行足病清創的專科醫生不同，目前存在諸多清創誤區，具體有以下幾個方面的問題：（1）未做充分評估即行清創。特別是未做下肢血管的評估即清創，導致創面繼續缺血壞死擴大。（2）誤解"蠶食法"清創，導致清創不徹底，減壓引流不充分，感染不能得到及時有效控制，對於感染組織和膿腫，切開引流是必須的。不應採取刺破引流，因為這種方法不能提供足夠的引流。（3）對骨髓炎及骨組織破壞評估不到位，多學科協作意識不強，必須清掃的壞死骨組織或截肢（截趾）的未清除，使創面久治不愈。（4）在創面處理過程中，未重視全身的綜合治療配合，包括敏感抗菌素選擇、營養支持治療、併發症及合併症的處理、血管神經營養藥物的聯合使用。（5）對一些難愈性潰瘍未做組織或細胞學檢查，從而漏診一些少見或罕見的皮膚或肌肉組織疾病，包括皮膚結核、膿皮病、皮膚濕疹樣癌、基底細胞癌、鱗癌、惡性黑色素瘤、皮脂腺癌、Kaposi肉瘤等。

對於上述存在的問題，在"住院糖尿病足病臨床診治指南"中提出評估和清創必須由糖尿病足病防治專業團隊來完成，施行人員要求至少是高年資並經過創面處理相關培訓的護師。

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