膝關節運動損傷的診治要點,唯醫,allinmd

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膝關節損傷，根據病因可分為運動損傷和車禍傷；根據解剖，可分為骨性損傷和軟組織損傷，以及混合損傷[1-6]。單純骨性損傷主要包括股骨髁骨折、脛骨平台骨折和髕骨骨折，藉助X線片的幫助，診斷一般不難，治療有AO診治原則，已經比較成熟。更為多見的運動損傷多表現為軟組織損傷、關節軟骨損傷以及骨挫傷，在X線片上一般沒有很明顯的表現，缺乏運動醫學基礎的骨科醫師，對這些損傷漏診、誤診並不少見。根據筆者的診治經驗，重視詢問病史，了解運動損傷過程，分析運動損傷機制，結合細緻的體格檢查，大部分運動損傷可得到相對明確的定性，必要時結合CT、MRI，甚至是KT-2000膝關節測量儀，可以得到更準確的診斷和病情描述。KT-2000膝關節測量儀在標準作用力下通過測量脛骨髁前移、後移可以定量判斷膝部前後向的穩定性，輔助判斷交叉韌帶損傷情況[7]，也可以作為交叉韌帶重建術後關節穩定性的評估。

1 膝關節的生理解剖特點

膝關節本身骨性結構的特點決定其自身穩定性較差，其關節穩定主要依靠軟組織結構加以支持，包括交叉韌帶、側副韌帶、關節囊、半月板等組成的靜力穩定結構和肌肉系統組成的動力穩定結構。在暴力情況下，維持穩定功能的結構，如交叉韌帶、側副韌帶很容易損傷。

膝關節包含脛股關節面、髕股關節面兩個關節接觸面。在行走時，脛股關節的最大軸向作用力為2.3～7.1倍體重，髕股關節的受力在正常步態下為0.2～1.8倍體重[8]，但若是在跑步或跳躍時可增大至約11倍體重[9]。較大的應力負荷，容易產生關節軟骨的急性損傷和慢性勞損、股骨髁和脛骨髁結構的挫傷。

膝關節的主要運動為屈曲和伸直，在屈伸的過程中，合併有一定的內外旋轉、內外翻以及前後側與內外側的位移。同時，股骨髁會伴隨滾動和滑動，股骨的旋轉軸會隨著屈曲角度而改變，但一般認為股骨內外上髁軸線為關節伸屈的旋轉軸[10]。當膝關節屈曲時，脛骨相對於股骨產生部分內旋；相反，當膝關節伸直時，脛骨則相對於股骨產生外旋動作。屈伸過程如果合併過度的扭轉動作，就容易造成膝關節的損傷，包括韌帶、半月板甚至關節軟骨的撕裂。這個可以解釋為何膝關節是人體中最容易受損的關節[11]。膝關節活動時經常受到很大的重量負荷，過度運動容易造成慢性的勞損，特別是關節軟骨的勞損，引起關節退變和疼痛。

2 常見膝關節運動損傷的診治要點

2.1 半月板損傷半月板損傷分為兩類：一類為盤狀半月板畸形導致的損傷，不一定需要有外傷史，但多數有膝關節彈響的表現，以膝關節外側疼痛為主，伴有伸直受限或者屈膝下蹲疼痛的表現，特別是在20歲以下的青少年，絕大多數是盤狀半月板損傷，在X線片上會有外側間隙較大的表現。另一類是普通的半月板損傷，往往有扭傷或者跳傷的病史。半月板損傷的一般表現為內側或者外側關節間隙的疼痛，疼痛在行走多時，或者運動時、運動後加劇，休息後緩解，根據疼痛的不同部位，會有過伸痛或者過屈痛，可以伴有輕微的腫脹、卡壓或者交鎖的表現。體格檢查：①可以按及關節間隙的疼痛，但皮膚本身不疼；②過伸、過屈疼痛，嚴重的屈伸範圍受限；③麥氏征陽性；④關節可以輕微腫脹。X線片對診斷沒有幫助，MRI一般可以清楚地顯示半月板的損傷部位、程度[12]。正常的半月板和交叉韌帶，其氫原子被固定在多肽形成的緻密網架上不能參與MR成像，故其在任何序列上均為低信號。最可靠的確認半月板撕裂的MRI徵象是在半月板的表面可以看見不連續。依靠癥狀和體征基本可以定性，但是對損傷的嚴重程度判斷較難，MRI則可以在形態學上做出較好的描述。由於半月板對膝關節的保護作用，目前半月板損傷的治療觀念，已經由「單純的損傷後切除半月板」轉變為「盡量不切除，能保留盡量保留，能縫合盡量縫合，有條件的甚至可以移植」。

2.2 前交叉韌帶損傷[13] ①一定要有暴力損傷病史，如車禍、摔跤、扭傷，部分患者在扭傷的時候，甚至可以聽見「叭」的韌帶斷裂聲。②傷後一般由於交叉韌帶表面的血管撕裂，會導致關節內出血，在當晚或次日早晨達到腫脹高峰，少見的情況韌帶撕裂，但是滑膜血管沒有撕裂，也可以腫脹不明顯。③傷後的關節腫脹，休息以後，一般在3～4周明顯消腫，可以恢復較好的行走功能。④之後表現為前交叉韌帶損傷的不穩癥狀：患肢運動能力下降，運動中不能急停急轉，不能單腿上籃，踢足球帶球奔跑困難，下樓梯有吃不住勁、打軟的感覺，路上滑或者雪地行走擔心，甚至有反覆扭傷的表現。⑤繼發性的半月板損傷癥狀，如疼痛、交鎖。體格檢查：前抽屜試驗陽性，Lachman征陽性，軸移試驗陽性。X線片在特殊的合併有脛骨平台外緣細小撕脫骨折（即Segond骨折[14]）的情況下，可以間接提示前交叉韌帶損傷，多數沒有陽性表現。前交叉韌帶損傷在MRI上的表現[15]：急性損傷以後的水腫高信號改變，亦可以是上止點的撕裂不連續表現，也可以表現為損傷以後殘端吸收而看不見交叉韌帶信號的表現。質量較高的MRI診斷前交叉韌帶損傷，準確可高達97％[16]。經驗豐富、手感好的專科醫師，憑體格檢查和病史分析，95％病例可以得到正確診斷。而MRI可以作為有益的幫助，但是並不一定需要作為常規檢查。

2.3 後交叉韌帶損傷 ①同樣必須要有外傷史，可以為扭傷，更多的為跪地傷或者交通傷。②傷後伴有關節腫痛，休息後改善。③後交叉韌帶損傷以後具有一定的自愈能力，慢性癥狀根據殘留的後交叉熱帶的功能多少，可以幾乎沒有癥狀，或者疼痛，甚至明顯的不穩表現。體格檢查比較簡單而相對特異：後抽屜試驗陽性，部分患者如果是部分斷裂或者斷裂以後有一定的瘢痕癒合，會產生假陰性。MRI常表現為後交叉韌帶特異性的低信號輪廓的消失或者中斷，少數表現為腫脹[17]。

前後交叉韌帶損傷的兩個特殊類型，即前後交叉韌帶的下止點撕脫骨折[18]，損傷機制和交叉韌帶類似，通過X線片容易診斷，MRI和CT平掃加三維重建可更為明確地進行形態定位，是很有益的補充。

交叉韌帶損傷後關節鏡下的重建手術已經成為常規，重建物的第一選擇仍然是自體組織，包括自體的髕腱中1／3、腘繩肌、跟腱以及股四頭肌腱，其中又以腘繩肌最為常用。在多韌帶損傷病例，同種異體組織、人工肌腱可以作為補充。重建方法已經有單隧道和雙隧道重建的不同，雙隧道重建在理論和生物力學試驗中具有優勢，但是在臨床隨訪中，術後膝關節的穩定性和患者的主觀滿意度並沒有明顯的差別[19]，目前其優勢尚未得到公認。

2.4 內側副韌帶損傷 ①扭傷或者撞傷導致。②內側副韌帶解剖區域疼痛，可以伴有一定的不穩癥狀，有一個特殊的表現，急性期往往翹二郎腿很困難。體格檢查：內側副韌帶解剖區域壓痛明顯，斷裂位置疼痛劇烈，可以伴有局部瘀血表現，外翻時內側副韌帶區域疼痛，相對健側，伴有內側間隙的開口表現，合併有交叉韌帶損傷時，開口感較大甚至可以有半脫位的表現。一般根據癥狀、體征容易診斷。X線片除非合併有上止點撕脫骨折，一般幫助不大。MRI可以清晰地顯示局部的出血水腫和不連續表現[20]，明確撕裂位置對於手術的修補切口有良好的指導意義。

2.5 複發性髕骨脫位 ①次數不定的扭傷史，可以是跑步的時候扭傷，也可以是轉身的時候摔跤。摔跤的時候，第1次扭傷伴有劇痛，部分患者可以明確指出膝蓋骨往外側跑；兩次以上的扭傷，可以腫脹、疼痛不嚴重，部分患者可合併有髕骨軟骨或者股骨外髁骨軟骨骨折，會繼發性地出現關節內骨折表現，包括卡壓的癥狀。②慢性表現患者，可以出現複發性的關節扭傷，以及由於髕骨軟骨損傷引起的下蹲動作疼痛感。體征：髕骨恐懼試驗陽性，多數合併有髕骨擠壓痛，部分患者可以表現為膝關節外側撞擊引起的疼痛，有時候需要和外側半月板損傷鑒別。體征是診斷的最佳依據。X線片：在脫位的時候可以看見，但是就診時多數髕骨已經複位，容易成為漏診的因素；合併有骨軟骨骨折的時候，如果骨折片移動到髁間窩引起伸直不全，有時候需要和前交叉韌帶下止點撕脫骨折（即髁間棘骨折）鑒別，前者的骨折位置相對偏前，而且容易出現骨片翻轉，部分患者可以有髕骨外移的表現。MRI表現：可以看見髕骨內側支持帶的撕裂，髕骨軟骨的骨折、挫裂傷，股骨外髁的骨水腫。診斷複發性髕骨脫位的最可靠依據是體格檢查，即髕骨恐懼試驗陽性，更為可靠地可以屈膝30°時人為造成髕骨脫位，不過損傷較重不建議。MRI可以更為明確地了解髕骨脫位繼發性損傷部分和嚴重程度[21]，但是對定性診斷幫助不大。

2.6 伸膝裝置的損傷伸膝裝置包括股四頭肌、髕骨、髕腱、脛骨結節，對人體的蹬腿和伸膝功能起關鍵作用。髕骨骨折和脛骨結節撕脫骨折，診治相對容易。新鮮的股四頭肌斷裂和髕腱斷裂，需要和單純的軟組織損傷鑒別，損傷後共同的表現是抗阻主動伸膝不能，陳舊性損傷瘢痕癒合後有可能可以勉強直腿抬高。查體：兩者都有髕下空虛感，髕腱斷裂因為按壓不到有張力的髕腱而空虛，而股四頭肌斷裂因為失去肌肉牽拉而使得髕腱沒有張力。但是髕腱斷裂有明顯的超高位髕骨的表現，而股四頭肌斷裂髕骨位置基本正常[22]。MRI對軟組織結構的清晰辨識力，可以非常有效地顯示出斷裂部位，對於診斷有非常好的價值。兩者的修復、可靠的吻合、足夠的腱性結構的接觸和有效的減張保護及術後的康復，是治療成功的關鍵，至於內固定還是外固定的減張[23]，只要牢固均是可以選擇的。

2.7 骨挫傷骨挫傷是指在鈍力或翻轉外力作用下，造成骨髓瀰漫性或局限性充血、水腫、出血，伴或不伴有骨小梁的微骨折，而骨輪廓無改變，骨皮質完整，膝關節最常見。在膝關節韌帶損傷、急性半月板損傷、髕骨脫位等外傷通常會伴隨出現，也可以單獨出現，由於X線片無法看出異常，既往多以軟組織挫傷診斷，但是處理不當往往使得疼痛遷延不愈。MRI可以極好地顯示骨髓的出血與水腫表現，容易幫助確定骨挫傷的部位和範圍，使得骨科醫師和放射科醫師對這個病越來越重視。MRI顯示：骨輪廓正常，骨皮質完整，骨松質內可以顯示不規則斑片狀異常信號[24-25]。關節面周圍嚴重的骨挫傷，往往合併有關節軟骨不同程度的損傷，需要引起臨床醫生的重視。足夠的制動對於骨挫傷的治療非常重要[26]。

總的來講，膝關節運動損傷，一定要重視病史的詢問，了解運動損傷的過程，分析運動損傷的機制，結合細緻的體格檢查，大部分的運動損傷可以得到相對明確的定性，必要時結合CT、MRI，甚至是KT-2000膝關節測量儀，可以得到更為準確的診斷和病情描述，單純依靠X線片的診斷，容易漏診、漏治。